par John Leifer 9/2018 mis à jour par le Dr C.H. Weaver 9/2019
Il y a peu de choses plus abrutissantes que la physique nucléaire. Heureusement, il n’est pas nécessaire d’être physicien pour comprendre la protonthérapie. Votre objectif, après tout, n’est pas de comprendre les particules subatomiques, mais de couper à travers le battage médiatique entourant la protonthérapie afin que vous puissiez prendre une décision éclairée concernant un traitement potentiel.
Les scientifiques savent depuis des décennies que les radiations peuvent contrôler et guérir, ainsi que créer des cancers. L’objectif des radio-oncologues a été de concentrer le rayonnement aussi précisément que possible sur la cible visée – en épargnant les tissus non affectés ou sains chaque fois que possible. En raison des limites de la technologie, il y a toujours un certain degré de dommages collatéraux – ce qui entraîne ce que l’on appelle des « toxicités » ou des effets secondaires du traitement dans le langage courant.
La technologie dominante a été un accélérateur linéaire qui produit des photons ou des rayons X, qui sont ensuite dirigés vers la zone ciblée par un faisceau externe (l’IMRT, ou radiothérapie à modulation d’intensité, est l’un des types de rayonnement les plus fréquemment utilisés). Mais tout comme le faisceau d’une lampe de poche s’élargit avec la distance, il en va de même pour les rayons X – ce qui fait que certaines parties du corps reçoivent des doses de rayonnement non souhaitées. Pour ajouter l’insulte à l’injure, les rayons X ne s’arrêtent pas lorsqu’ils atteignent la cible prévue, mais continuent à travers le corps à une dose diminuée.
Les effets secondaires qui en résultent peuvent être à court ou à long terme, mineurs ou vraiment débilitants. Ainsi, la promesse d’une technologie émergente permettant de délivrer une énergie précisément concentrée sur une tumeur présente un attrait évident, en particulier lorsque les zones traitées sont adjacentes à des structures très sensibles aux rayonnements.
La protonthérapie semble tenir cette promesse en impactant une zone beaucoup plus étroite autour de la cible. Les particules s’arrêtent et déposent leur énergie à l’endroit prévu – en particulier lorsque la cible est relativement proche de la surface du corps, comme l’œil, la colonne vertébrale ou la base du crâne.
Un dosage aussi précis devrait se traduire par une toxicité moindre chez les patients traités par protons… une théorie confirmée par les recherches menées auprès de patients pédiatriques : « De nouvelles données sur les résultats des patients apparaissent, montrant… une plus faible incidence de perte de vision ou d’audition et une amélioration de la fonction neurocognitive dans les cancers pédiatriques… » Mais qu’en est-il des adultes souffrant de tumeurs plus profondes, comme le cancer de la prostate ? C’est là que le tableau commence à se brouiller. (1)
Alors que les tumeurs pédiatriques sont rares, les cancers de la prostate sont fréquents. Pour un centre de protons qui a englouti 150 à 200 millions de dollars dans des installations et des équipements, le volume de patients est son nerf de la guerre. Et, comme » entre 3 et 5 patients atteints de la prostate peuvent être traités dans le temps qu’il faut pour traiter un seul cas pédiatrique complexe » (2), il est facile de comprendre pourquoi les centres de protons voudraient recruter des patients atteints du cancer de la prostate. Mais le rendement financier n’est pas une indication médicale pour l’utilisation d’un traitement, et les recherches justifiant cette utilisation ont fait cruellement défaut : « Bien que les radio-oncologues aient été impatients d’adopter le faisceau de protons pour le cancer de la prostate, ils ont été lents à réaliser des études cliniques. »(3)
Les recherches menées à ce jour suggèrent que « malgré les avantages physiques théoriques de la protonthérapie, les études n’ont pas encore montré d’avantage clinique clair au faisceau de protons par rapport à l’IMRT en termes de morbidité dans le traitement du cancer de la prostate. » Une chose qui est sans équivoque, cependant, est la « toxicité » financière du traitement par protons. (3)
La protonthérapie est coûteuse. Medicare doit souvent payer cinquante pour cent de plus aux fournisseurs de ce traitement que pour le traitement IMRT. On espère que les coûts de traitement baisseront à mesure que des centres de traitement plus petits et plus abordables seront construits. Il faudra encore attendre plusieurs années pour cela.
Les consommateurs comme les médecins sont souvent captivés par les dernières technologies. Il n’y a pas de meilleur exemple que le robot chirurgical : Peu de preuves suggèrent un avantage clinique significatif pour le patient, et pourtant la demande est énorme malgré son prix élevé.
Et bien que la protonthérapie existe depuis de nombreuses années, elle n’a que récemment fait l’objet d’un battage médiatique à un niveau stratosphérique, suggérant qu’il s’agit de l’étalon-or des soins. Sur la base du seul prix, elle pourrait être la norme platine – mais jusqu’à ce qu’il y ait plus de preuves de ses avantages lorsqu’elle est utilisée dans le traitement de cancers courants, comme le cancer de la prostate, il faut faire preuve de prudence avant d’embrasser cette modalité de soins.
Que montrent les études ?
Pas de différence de toxicité entre la protonthérapie et l’IMRT pour le cancer de la prostate
La protonthérapie ne réduit pas la toxicité par rapport à la radiothérapie à modulation d’intensité (IMRT) chez les hommes atteints de cancer de la prostate, selon les résultats d’une étude publiée dans le Journal de l’Institut national du cancer.
Pour comparer l’IMRT et la PRT, les chercheurs ont réalisé une étude rétrospective de tous les bénéficiaires de Medicare âgés de 66 ans ou plus qui ont reçu une PRT ou une IMRT pour un cancer de la prostate en 2008 et/ou 2009. L’analyse a porté sur 27 647 hommes – 53 (2 %) ont reçu une PRT et 27 094 (98 %) ont reçu une IMRT. Afin d’évaluer la toxicité, chaque patient PRT a été apparié avec deux patients IMRT présentant des caractéristiques cliniques et sociodémographiques similaires.
Les résultats ont indiqué que la PRT était associée à une réduction statistiquement significative de la toxicité génito-urinaire à 6 mois par rapport à l’IMRT (5,9 % contre 9,5 %) ; cependant, il n’y avait pas de différence à 12 mois (18,8 % contre 17,5 %). En termes de taux cumulatifs de toutes les toxicités, il n’y avait pas de différence significative entre les deux méthodes à 6 ou 12 mois. (4)
Les chercheurs ont conclu que la PRT est sensiblement plus coûteuse que l’IMRT et ne produit pas de différence de toxicité 12 mois après le traitement.
- J. A. Efstathiou, P. J. Gray, et A. L. Zietman, « Proton Beam Therapy and Localised Prostate Cancer : Current Status and Controversies « , British Journal of Cancer 108 (2013) : 1225, doi : 10.1038/bjc2013.100.
- Zietman, Anthony. » Le faisceau de protons et le cancer de la prostate : An Evolving Debate « , Rapports d’oncologie pratique et de radiothérapie 18 (2013) : 338.
- J. A. Efstathiou, P. J. Gray et A. L. Zietman, » Proton Beam Therapy « , p. 1227.
- Yu JB, Soulos PR, Herrin J, et al. Proton versus radiothérapie à modulation d’intensité pour le cancer de la prostate : Patterns of care and early toxicity. Journal of the National Cancer Institute. Published early online December 14, 2012. doi: 10.1093/jnci/djs463
Also available by John Leifer:
After You Hear It’s Cancer: A Guide to Navigating the Difficult Journey Ahead now available in the Cancer Care Store.