Comment validons-nous le consentement du patient ?
Si vous exercez depuis un certain temps, il vous arrivera de vous rendre compte que le patient a peut-être mal compris le risque encouru concernant un traitement proposé ou l’absence de traitement. Les deux parties peuvent avoir donné leur accord mais ne pas avoir compris pleinement ce qu’elles ont accepté. Cela va à l’encontre des principes de base du consentement valide. NHS Choices (1) définit le consentement valide comme suit :
« Pour que le consentement soit valide, il doit être volontaire et éclairé, et la personne qui consent doit avoir la capacité de prendre la décision. »
En supposant que nos patients ont la capacité de donner leur consentement et qu’ils n’ont pas été poussés à faire un choix, comment s’assurer qu’ils sont correctement informés : à savoir . la personne doit recevoir toutes les informations en termes de ce que le traitement implique, y compris les avantages et les risques, s’il existe des traitements alternatifs raisonnables et ce qui se passera si le traitement n’a pas lieu.
Je pense que la partie la plus importante d’être correctement informé avant de donner son consentement est de comprendre les risques potentiels futurs de l’acceptation ou du rejet d’un traitement. Pour répondre à cela, une question ciblée a été développée en utilisant une approche PICO.
« Quelles méthodes de communication des risques sont utilisées dans le processus de décision partagée pour obtenir un consentement valide en dentisterie ? »
Trois recherches ont été entreprises en utilisant PubMed, Cochrane Library et Tripdatabase. Les mots MeSH et le texte libre ont été utilisés : « dentisterie », « dentaire » ou « santé bucco-dentaire », « communication des risques », « prise de décision partagée » et « consentement valide ». PubMed et la bibliothèque Cochrane ont produit zéro correspondance et Tripdatabase a trouvé 27 revues systématiques mais aucune d’entre elles ne correspondait à la question.
Comment sommes-nous alors performants ?
En l’absence d’une base de preuves substantielle, une petite expérience a été mise en place pour voir ce que six dentistes restaurateurs de grade consultant faisaient lorsqu’ils rédigeaient des plans de traitement restaurateur pour transmettre l’idée de risque/bénéfice clinique.
Onze cas cliniques complexes anonymisés ont été présentés comprenant une brève histoire dentaire, la présentation de la plainte, des images cliniques, des radiographies et des moulages d’étude. Les cliniciens disposaient de dix minutes par cas pour évaluer la santé dentaire actuelle du patient et son traitement futur puis remplir une lettre proforma exprimant leurs opinions pronostiques comme ils le feraient avec un vrai patient. Les cliniciens n’étaient pas autorisés à se concerter pendant l’expérience. Les résultats ont été collectés et présentés sous forme de tableau ci-dessous
Résultats
| Mots de probabilité estimative | % d’occurrence. in the text |
| Good | 22 |
| Poor | 21 |
| Guarded | 18 |
| Fair | 10 |
| Moderate | 7 |
| Unpredictable | 4 |
| Miscellaneous words used once or twice only | 18 |
The analysis produced a lot of descriptive terms relating to prognosis/risk and outcome which come under the title of ‘words of estimative probability’ (WEPS). Only once (1/140) was there a time frame/numerical probability given. This use of WEPS only is however not an unusual occurrence, in fact as the results both from the literature review and small experiment show it’s the accepted practice.
If we really want to give our patients information that is clear and useful we need to look outside of the medical and dental guidelines and the Global Intelligence Community has been wrestling with this for a long time(2–4). Ce problème lié à l’utilisation de mots uniquement descriptifs a été documenté pour la première fois par Sherman Kent en 1964 pour la CIA dans le but d’améliorer les briefings de renseignement après le désastre de la Baie des Cochons en 1961. Il a proposé que des cotes numériques soient ajoutées aux mots descriptifs afin d’améliorer la clarté entre les analystes et les décideurs. Bien que la logique de son argument ait été acceptée, il n’a jamais été adopté jusqu’à très récemment, après le 11 septembre et la crise du Moyen-Orient. La crainte était que la probabilité numérique soit considérée comme un fait plutôt que comme une probabilité et que le prévisionniste soit accusé de s’être trompé si l’événement ne se produisait pas. C’est ce que Philip Tetlock, dans son livre « Superforecasting »(5), appelle le sophisme du « mauvais côté de la possibilité ». Ainsi, si la prévision météorologique indique qu’il y a 60 % de chances de pluie et qu’il ne pleut pas, le prévisionniste est considéré comme ayant tort. D’où la préférence pour l’utilisation de mots qui peuvent être interprétés de manière élastique. In practice 90% success relates to the success rate of the clinician, for 1-in-10 of the patients the treatment has 100% failed
Building better consent.
The question then is, can using numeric probabilities help in communicating risk to our patients? Similar to Sherman Kent I divided the commonly used WEPS and ascribed rough probabilities of success to these.
| Words of Estimative Probability | % occurrence |
| Excellent | 93% +/- 6% |
| Good | 75% +/- 12% |
| Fair | 50% +/- 10% |
| Guarded | 30% +/- 10% |
| Poor | 7% +/- 7% |
The first test was to see how patients interpreted the words without any numbers or probabilities to anchor off. Nous avons demandé à soixante patients consécutifs de médecine générale, sans demander deux fois au même patient, ce que signifiait la probabilité de réussite (excellente, bonne, moyenne, prudente ou faible). Nous avons reproduit en partie la méthode utilisée par de Bruin (6) pour répondre à la question « Qu’est-ce que 50/50 ? Un exemple du proforma remis au patient est indiqué ci-dessous
« Merci de nous aider dans ce projet de recherche sur le consentement du patient
Si un professionnel de la santé disait que le succès de votre opération était ‘insérer WEP’, pourriez-vous indiquer sur l’échelle ci-dessous où vous pensez que le résultat serait.
L’échelle est comprise entre ‘0’ (aucune chance) et ‘100’ (absolument certain). »
On a demandé aux patients de ne pas trop réfléchir à la question mais de suivre leur premier instinct et aucune orientation supplémentaire n’a été donnée. Les résultats ont été représentés ci-dessous à l’aide d’un diagramme en boîte.
Fig.1 Perception du risque par le patient avec des mots uniquement.
L’exercice a ensuite été répété en ajoutant une référence numérique donc excellent (9/10), bon (8/10), passable (5/10), réservé (3/10) et médiocre (1/10)
Fig.2 Perception du risque par le patient avec des mots et une probabilité numérique ajoutés
D’après les résultats sur les diagrammes en boîte, nous pouvons voir sur les deux graphiques une tendance vers le bas d’excellent à mauvais Sans les chiffres, il y a un plus grand optimisme et un chevauchement dans l’interprétation et » réservé » est surestimé d’environ 30 % avec des valeurs aberrantes de 30 % à 90 %. Une fois les chiffres inclus, on obtient une bien meilleure résolution, les chiffres médians étant plus proches des valeurs attendues. Il faut cependant noter qu’il y avait encore d’énormes valeurs aberrantes dans l’interprétation, comme indiqué par l’astérisque rouge sur le deuxième graphique.
Conclusion.
Pour obtenir un consentement valide, les cliniciens doivent comprendre que ce qu’ils disent ne s’aligne pas nécessairement clairement sur ce que le patient comprend et qu’il existe une tendance générale à l’excès d’optimisme. Cela peut conduire à un sentiment exagéré de déception en cas d’échec du traitement et à un sentiment de frustration de la part du clinicien qui estime avoir expliqué les risques avant le traitement. Pour réduire cet écart, il est clair que l’ajout d’un délai et d’une chance de succès est utile, par exemple « le succès à 10 ans est bon (7/10) ». La probabilité peut aller de 1 à 10, de 1 à 5 ou être assortie d’étoiles, comme on le voit plus souvent sur les sites d’évaluation, mais c’est rapide et cela permet de rapprocher le patient de l’interprétation des mots utilisés par le clinicien. Il convient toutefois d’être prudent, car même en incluant la description, le temps et la probabilité, il y avait encore de grandes valeurs aberrantes dans la façon dont les patients interprétaient l’information. Dans un article sur la divulgation du pronostic dans le traitement du cancer(7), les patients souhaitaient un pronostic détaillé et franc, mais ils voulaient aussi de bonnes nouvelles et que le clinicien soit optimiste. Bien que cette tâche soit peut-être impossible, j’espère qu’avec quelques ajouts simples, nous pourrons ajouter un peu plus de clarté à la tâche du consentement.
Bibliographie.