Salzmann Nodular Degeneration

Salzmann’s nodular degeneration SND is a slowly progressive condition in which gray-white to bluish nodules measuring 1-3 mm are seen anterior to Bowman’s layer of the cornea, usually bilaterally,,. These elevated nodules can be located near the limbus or in the mid-peripheral cornea.

Etiologie

Aucune étiologie causale spécifique n’a été décrite à ce jour. Des données anecdotiques suggèrent que cette maladie peut survenir à la suite de troubles cornéens chroniques ; cependant, de nombreux cas semblent être idiopathiques, survenant chez des patients sans antécédents de kératite. Des causes génétiques ont également été décrites.

Facteurs de risque

Le dysfonctionnement des glandes meibomiennes est la condition coexistante la plus fréquente. Il a été démontré que le SND coexiste chez les patients ayant des antécédents de maladies de la surface oculaire, notamment la phlycténulose, la kératoconjonctivite vernale, la kératite interstitielle, le trachome, la scarlatine, la rougeole et d’autres maladies virales. La DNS peut également survenir chez des patients souffrant de sécheresse oculaire chronique, de blépharite chronique, de trichiasis, d’un traumatisme oculaire antérieur, et après une opération (y compris après l’ablation de la cataracte). La SND a également été décrite en association avec la maladie de Crohn. Des associations supplémentaires qui ont été postulées comprennent l’utilisation de lentilles de contact et la vascularisation périphérique de la cornée.

Epidémiologie

72%-88% des cas se produisent chez les femmes. Le SND est plus fréquent chez les femmes caucasiennes dans la 6e décennie de vie, mais il peut être observé chez les hommes et les femmes de tous âges à partir de l’adolescence. La maladie est observée de façon bilatérale dans 58% à 67% des cas.

Pathologie générale

Les signes typiques sur la coloration H&E comprennent une couche de Bowman absente ou brisée et un épithélium aminci recouvrant les nodules, en plus de fibrilles de collagène sous-épithéliales désorganisées (figure 1),.

Figure 1. On peut voir un nodule de matériel hyalinisé provoquant une élévation de l’épithélium cornéen atténué qui le recouvre. Un défaut de la couche de Bowman peut également être vu vers la périphérie du nodule (côté droit).

La microscopie confocale in vivo révèle un épithélium normal dans la cornée centrale avec de rares fibres nerveuses sous-basales qui présentent une épaisseur accrue et manquent de ramification. Des éléments cellulaires réfléchissants sont parfois observés autour de ces fibres. Les fibres nerveuses dans le stroma cornéen sont également anormales en ce sens que leurs branches sont très épaisses et tortueuses avec des segments hautement réfléchissants et contiennent des « tracts à aspect granuleux ». Ces nerfs stromaux anormaux ressemblent aux nerfs régénérants que l’on peut observer après une kératoplastie pénétrante. Le stroma profond et les composants endothéliaux ne semblent pas être altérés. La zone périphérique des nodules de Salzmann présente des cellules épithéliales basales qui semblent anormalement allongées. Des structures très réfléchissantes (représentant des kératocytes activés) sont présentes à la fois dans la zone périphérique et dans le stroma sous-épithélial de la partie centrale des nodules.

La microscopie optique (figure 1) révèle des dépôts denses de fibres de collagène hyalinisées, disposées de façon irrégulière, en avant d’une couche de Bowman fragmentée et parfois absente,. Le tissu recouvrant les nodules de Salzmann présente un épithélium atténué contenant seulement 1 ou 2 couches de cellules basales discontinues et allongées, ainsi que 2 ou 3 couches hyperchromatiques au-dessus. Le stroma cornéen contient des kératocytes répartis de manière inégale et des faisceaux de collagène désorganisés. Il n’a pas été démontré que les kératocytes observés dans le stroma nodulaire étaient mitotiquement actifs ; ils ressemblent plutôt aux fibroblastes ou aux myofibroblastes activés du stroma antérieur pendant la réparation de la cornée.

L’analyse morphométrique donne un épithélium cornéen aminci (2-4 plis) recouvrant les nodules de Salzmann.

L’Atlas des pathologies de l’Académie américaine d’ophtalmologie contient une image de microscopie virtuelle de la dégénérescence nodulaire de Salzmann.

Pathophysiologie

Une hypothèse suggère que la destruction enzymatique de la couche de Bowman entraîne une migration et une prolifération des kératocytes à partir du stroma postérieur, ce qui entraîne un dépôt secondaire de composants de la matrice extracellulaire dans les zones nodulaires.

Les nodules de Salzmann consistent en une zone hypercellulaire de matrice extracellulaire observée entre un épithélium cornéen sus-jacent aminci et une couche de Bowman fragmentée ou absente. Les éléments cellulaires de ces nodules sont marqués par la vimentine (semblable aux fibroblastes). Les cellules épithéliales basales qui recouvrent les nodules présentent une coloration négative pour la métalloprotéinase-9 de la matrice mais positive pour la métalloprotéinase-2 de la matrice (MMP-2). La MMP-2 n’est pas normalement exprimée dans l’épithélium terminalement différencié de la cornée centrale. Cette protéine a la capacité de dissoudre le collagène de type IV, qui est le principal composant de la membrane basale de l’épithélium cornéen. L’expression de la MMP-2 par les cellules épithéliales basales recouvrant les nodules de Salzmann suggère que ces cellules pourraient contribuer à la destruction de la couche de Bowman, entraînant ensuite la migration et la prolifération des kératocytes et le dépôt de la matrice extracellulaire dans les zones nodulaires. On a émis l’hypothèse que la surexpression de MMP-2 dans les cellules épithéliales basales recouvrant les nodules de Salzmann se produit par induction en raison de l’élévation du nodule ; cependant, on ne sait pas exactement ce qui a ensuite pu provoquer l’apparition du nodule en premier lieu.

L’analyse immunohistochimique de l’expression des protéines dans les cellules épithéliales basales suggère que ces cellules ont une activité métabolique élevée – une caractéristique également observée dans les cellules épithéliales amplificatrices transitoires du limbe. Cette découverte implique l’implication des cellules épithéliales dans la formation des éléments collagènes sous-épithéliaux observés dans les nodules de Salzmann. Ceci est à son tour en corrélation avec l’association clinique qui a été décrite, reliant une maladie chronique de la surface oculaire (affectant l’épithélium cornéen) au développement de la SND.

En outre, une étiologie auto-immune a également été suggérée en termes de pathogénie de la SND.

Quoi qu’il en soit des mécanismes biochimiques responsables de la pathogenèse de cette maladie, le SND peut entraîner un astigmatisme cliniquement apparent en raison de la nature de son motif nodulaire caractéristique.

Diagnostic

Le diagnostic du SND est généralement posé cliniquement. L’examen à la lampe à fente peut montrer des nodules gris-blancs à bleuâtres postérieurs à l’épithélium cornéen. Ces nodules peuvent occasionnellement être colorés par la fluorescéine (figure 2). La topographie cornéenne peut révéler un astigmatisme irrégulier important survenant à la suite de nodules de Salzmann (figure 3).

Figure 2. La coloration à la fluorescéine met en évidence des nodules discrets au sein de la cornée.

Figure 3. La représentation topographique de la cornée révèle un astigmatisme irrégulier important chez un patient atteint de SND.

L’histopathologie réalisée sur une pièce chirurgicale peut révéler des cicatrices stromales, un épithélium cornéen sus-jacent mince et une couche de Bowman fragmentée ou absente (voir figure 1).

Histoire et examen physique

Ces patients présentent généralement une perte progressive et indolore de la vision – tant de près que de loin. Ils peuvent avoir ou non des antécédents de maladie chronique de la surface oculaire telle que celle décrite ci-dessus. Les patients peuvent également se plaindre d’une « sensation de corps étranger » à la surface de l’œil. L’examen à la lampe à fente peut révéler des nodules blancs à gris bleuté au sein de la cornée (figure 4).

Figure 4. Des lésions gris bleuté surélevées sont visibles au sein de la cornée médio-périphérique.

Symptômes

Diminution de l’acuité visuelle, épiphora, photophobie et sensation de corps étranger chronique sont les symptômes les plus fréquemment observés. Le SND peut également être asymptomatique dans environ 15% des cas.

Diagnostic différentiel

La cicatrisation et l’astigmatisme cornéens, la dégénérescence sphéroïdale ou l’abrasion cornéenne peuvent se présenter avec une détérioration similaire de l’acuité visuelle.

Gestion

Une résolution spontanée n’a pas été rapportée à ce jour – le traitement implique soit une gestion médicale, soit une ablation chirurgicale des lésions nodulaires, en fonction du tableau clinique du patient. Le traitement chirurgical (lorsqu’il est indiqué) entraîne généralement une amélioration rapide de l’acuité visuelle.

Le traitement conservateur peut impliquer la prise en charge de l’étiologie potentiellement sous-jacente (si elle est connue).

La prise en charge médicale, qui traite avec succès la plupart des patients, peut inclure une lubrification oculaire, des gouttes ophtalmiques stéroïdiennes, des compresses chaudes et une bonne hygiène des paupières.

Les indications chirurgicales comprennent une gêne oculaire (c’est-à-dire généralement une  » sensation de corps étranger « ) ou une baisse de l’acuité visuelle due à un astigmatisme irrégulier.

La kératectomie superficielle permet d’améliorer avec succès l’acuité visuelle dans 90 % des cas. Les récidives sont très fréquentes (environ 22 % après une durée moyenne de suivi de 61 mois) ; cependant, les récidives suffisamment importantes pour avoir un impact sur la vision ne peuvent survenir que dans 5 à 20 % des cas. Si un voile stromal antérieur visuellement significatif persiste après une kératectomie superficielle, une kératectomie photothérapeutique peut être utilisée comme traitement d’appoint.

Dans certains cas, la kératectomie superficielle peut facilement séparer le tissu nodulaire élevé de la surface cornéenne, laissant la couche de Bowman (lorsqu’elle est présente) intacte. Ces opérations sont suivies d’une kératectomie photothérapeutique ultérieure afin de créer une cornée homogène. La récidive est rare dans de tels cas. La kératectomie photothérapeutique peut être réalisée avec ou sans mitomycine-C topique ; cependant, cette procédure peut induire un décalage myopique.

D’autres cas, qui sont souvent compliqués avec une vascularisation périphérique majeure, impliquent des nodules difficiles à enlever et se retrouvent avec des défauts plus profonds dans la couche de Bowman et le stroma superficiel après une kératectomie superficielle. Ces cas peuvent nécessiter plusieurs procédures de masquage/ablation au laser en postopératoire afin de créer une surface lisse. L’ablation au laser effectuée correctement dans ces cas évite généralement la nécessité d’une kératoplastie lamellaire ou pénétrante. Les récidives sont plus fréquentes dans ces cas.

La kératoplastie lamellaire antérieure est rarement nécessaire. En général, elle n’est pratiquée que lorsqu’on observe des nodules de Salzmann s’étendant jusqu’au stroma moyen ou au-delà. Cependant, la kératoplastie ne constitue pas nécessairement un remède parfait pour cette maladie. Une étude réalisée en 1990 par Severin et Kirchoff a démontré que non seulement une réponse immunitaire épithéliale tardive peut être observée dans les 18 mois suivant la kératoplastie, mais que la procédure peut également être suivie par des preuves de réépithélisation incomplète et le développement d’opacités nuageuses superficielles dans les 2.5-9 ans.

Complications

Les nodules sous-épithéliaux qui caractérisent cette maladie peuvent irriter la surface oculaire entraînant des érosions cornéennes récurrentes secondaires, une photophobie, un blépharospasme et un larmoiement. Les nodules eux-mêmes peuvent également créer une cornée médio-périphérique relativement raide et une cornée centrale plus plate, entraînant des changements visuels hypermétriques. Il a été démontré que le SND provoque un astigmatisme plus important chez les patients dont la maladie affecte plusieurs quadrants cornéens ; par conséquent, ces patients sont plus susceptibles de nécessiter un traitement chirurgical. Une vascularisation cornéenne périphérique peut également se produire chez 7 à 31 % des patients ; toutefois, cette complication pourrait en fait être le résultat de la pathologie initiale à l’origine de la SND plutôt que d’être due à la SND elle-même. Il s’agit d’une complication potentiellement importante car elle est plus souvent associée à des nodules plus difficiles à enlever.

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