Histoire du patient
Le patient est un homme de 29 ans, représentant pharmaceutique et ancien joueur de football américain collégial. Il a présenté une douleur aiguë en coup de poignard dans la partie supérieure de la colonne lombaire depuis 3 ans. Bien qu’il ne se souvienne d’aucune blessure à la colonne vertébrale, il a subi de multiples foulures et contusions lombaires en jouant au football. Sa douleur quotidienne est sévère, constante et augmente avec toute activité, en particulier pendant l’extension et la course. La douleur est soulagée par les médicaments, le changement de position, y compris le fait de se pencher en avant. Il n’a pas de douleur radiante, de paresthésies ou d’autres signaux d’alarme.
Un bilan antérieur comprenait des IRM lombaires et une scintigraphie osseuse avec SPECT. Les deux étaient normaux sauf T11-T12 et T12-L1 où des ganglions de Schmorl et de légères modifications discales ont été notés. Les radiographies des jambes étaient normales.
Examen
Le patient se présentait comme un individu agréable, en bonne santé et sans détresse. Ses examens cardiopulmonaires et neurologiques étaient normaux.
L’examen lombaire comprenait une amplitude de mouvement complète. Cependant, le patient a ressenti une douleur en extension avec une garde en fin d’amplitude et une sensibilité à la palpation au niveau de L2-L3 dans la ligne médiane. L’élévation de la jambe droite était négative.
Ses antécédents médicaux comprennent une ménisectomie arthroscopique du genou à deux reprises sans aucun problème actuel. Les antécédents familiaux comprennent une sœur qui a subi des fractures de stress alors qu’elle était au collège.
Traitement antérieur
Le patient a essayé, sans succès, de multiples traitements de physiothérapie, des exercices conventionnels et la chiropraxie avec une » machine de décompression « . Il prenait de l’oxycodone/APAP (10/325) et de l’ibuprofène 600 mg 2 à 3 fois par jour.
Images
Le scanner non amélioré de la colonne lombaire a montré, une spondylolyse bilatérale L2-L3 sans spondylolisthésis. Il y avait également un petit disque bombé postérieur à L2-L3 avec des disques bombés très minimes observés à des niveaux plus caudaux. (Figures 1A, 1B)
Figure 1A. Image fournie gracieusement par Michael P. Schaefer, MD, et SpineUniverse.com.
Figure 1B. Image reproduite avec l’aimable autorisation de Michael P. Schaefer, MD, et SpineUniverse.com.
Diagnostic
Spondylolyse L2 bilatérale.
Suggérer un traitement
Indiquez comment vous traiteriez ce patient en répondant au bref sondage suivant. Votre réponse sera ajoutée aux résultats de notre enquête ci-dessous.
Traitement choisi
Une injection de pars guidée par CT dans le défaut de pars L2-L3 a été réalisée avec 20 mg de Kenalog, 0,5 mg de bupivacaïne et 0,5 mg de lidocaïne à 1%. (Figure 2) L’injection a apporté un soulagement immédiat et complet de la douleur pendant une période de 2 semaines. Une consultation chirurgicale a été obtenue, mais le patient a refusé une intervention chirurgicale. Un mois plus tard, il a subi une dénervation par radiofréquence des nerfs des branches médianes L2 et L3 à 80 degrés pendant 90 secondes. Lors du suivi à un mois, il a signalé un soulagement de la douleur de 75 % et n’a plus eu besoin d’analgésiques. Le soulagement de la douleur s’est poursuivi pendant 3 mois, après quoi la douleur est progressivement revenue aux niveaux d’avant l’injection.
Figure 2. Injection de la pars L2-L3 guidée par scanner. Image reproduite avec l’aimable autorisation de Michael P. Schaefer, MD, et SpineUniverse.com.
Résultat
Le patient prévoit de répéter l’ablation par radiofréquence et envisage une intervention chirurgicale. La procédure chirurgicale qui lui est proposée est une réparation de la fracture de la pars L2-L3 avec greffe osseuse, crochets laminaires et fusion instrumentée postérieure, suivie dans 6 mois d’un retrait du matériel, si nécessaire.
Discussion du cas
New Jersey Regenerative Institute
Bien que la spondylolyse de la colonne lombaire soit une affection relativement courante dans le grand public et chez les athlètes, elle concerne généralement L4-L5 ou L5-S1. C’est ce qui rend ce cas quelque peu inhabituel et intéressant.
Il y a généralement moins de contraintes biomécaniques sur la pars interarticularis dans les segments lombaires supérieurs. Le traitement de la spondylolyse lombaire dépend souvent de l’âge du patient et de la probabilité d’une guérison osseuse potentielle, bien que les patients s’en sortent aussi très bien sur le plan clinique et fonctionnel qui n’obtiennent pas de guérison osseuse.
Le potentiel de guérison est grand chez l’adolescent et le très jeune athlète qui a une spondylolyse notée uniquement sur l’imagerie de scintigraphie osseuse. Le traitement consiste en la prise d’analgésiques selon les besoins, la modification des activités (par exemple, éviter l’extension et la charge répétitive de la colonne vertébrale), le renforcement du tronc et des fessiers, ainsi que des étirements lombaires et des membres inférieurs pendant une période allant jusqu’à 8-12 semaines. Le retour au sport et aux autres activités est basé sur les symptômes cliniques et les résultats de l’examen physique. Une fois que le patient/athlète n’a plus de douleur dans les activités de la vie quotidienne, une amplitude de mouvement complète et sans douleur, et qu’il a terminé un cours de thérapie physique — alors un retour progressif aux activités sportives est autorisé.
Des attelles rigides ont été recommandées par certains auteurs ; cependant, chez la grande majorité des patients, la littérature ne soutient pas la nécessité de ces attelles. L’utilisation d’injections locales pour le contrôle de la douleur a été décrite, mais n’a pas été entièrement validée.
Nous avons présenté un cas similaire de spondylolyse lombaire supérieure bilatérale chez une jeune gymnaste. Son examen comprenait un bilan métabolique complet à la recherche d’une anomalie endocrinienne et osseuse métabolique sous-jacente. Compte tenu de l’histoire de douleur soudaine ressentie par le patient dans ce cas, je suis tout à fait d’accord pour obtenir une imagerie CT, car nous avons également vu des patients avec ce qui semblait être une spondylolyse qui s’est avéré être une fracture pédiculaire et laminaire.
En général, je suis d’accord avec la gestion du cas présenté. Chez ce patient relativement « âgé », le traitement consiste en un contrôle analgésique de la douleur et éventuellement des injections. Le rôle de la dénervation par radiofréquence (RF) a de nouveau été décrit, mais n’a pas été validé scientifiquement pour les douleurs de la spondylolyse. Par conséquent, son utilisation serait basée sur l’utilisation de la RF pour les douleurs chroniques médiées par les facettes, ce qui nécessite des blocs de dépistage méticuleux avant la procédure. La chirurgie (généralement la fusion) est indiquée dans les cas de douleurs réfractaires sévères et généralement chez les patients présentant un spondylolisthésis supérieur au grade 2 et des résultats neurologiques (par exemple, une radiculopathie). Cette situation est généralement peu fréquente.
Mon dernier commentaire concernerait les « multiples traitements de physiothérapie » mentionnés. Cela doit être exploré beaucoup plus attentivement, car souvent la thérapie fournie ne se résume qu’à des modalités passives de stimulation électrique, d’ultrasons, etc. Cette forme de traitement est peu susceptible d’apporter des bénéfices et ne devrait pas être prescrite. Au contraire, la restauration d’un mouvement segmentaire complet de la colonne vertébrale, d’une flexibilité appropriée des membres inférieurs et d’un renforcement agressif du tronc et des fessiers est plus susceptible de fournir des avantages à court et à long terme, bien que le patient doive être encouragé à être fidèle à un programme d’exercices à domicile.
Author’s Response
I agree entirely with Dr Malanga’s discussion. I also think the case highlights the utility of CT scanning over MRI in the identification of this entity, which was not visible on the patient’s MRI scans, even with retrospective review. If the patient decides not to undergo surgery, I plan to follow him yearly with repeated plain x-ray and MRI imaging to watch for evolving disc degeneration.