Sucre et maladies cardiovasculaires

Le but de ce rapport est d’examiner les effets du sucre alimentaire sur la santé, en mettant l’accent sur les maladies cardiovasculaires (MCV) et leurs facteurs de risque. Bien qu’il n’y ait pas d’essais alimentaires liant la consommation de sucre et les MCV, il existe plusieurs raisons pour lesquelles la consommation de sucre devrait être limitée.

Définitions

Il existe de nombreux termes, parfois confus, utilisés dans la littérature. Les glucides simples (sucre) désignent les mono- et disaccharides ; les glucides complexes désignent les polysaccharides tels que l’amidon. Les disaccharides courants sont le saccharose (glucose+fructose), que l’on trouve dans la canne à sucre, la betterave sucrière, le miel et le sirop de maïs ; le lactose (glucose+galactose), que l’on trouve dans les produits laitiers ; et le maltose (glucose+glucose), provenant du malt. Le monosaccharide naturel le plus courant est le fructose (présent dans les fruits et les légumes). Le terme dextrose est utilisé pour désigner le glucose. Le sucre intrinsèque ou naturel désigne le sucre qui fait partie intégrante des fruits, des légumes et des produits laitiers entiers ; le sucre extrinsèque ou ajouté désigne le saccharose ou d’autres sucres raffinés présents dans les boissons gazeuses et incorporés dans les aliments, les boissons aux fruits et d’autres boissons.

Consommation de sucre aux États-Unis

Le sucre ajouté n’était pas une composante importante de l’alimentation humaine jusqu’à l’avènement des méthodes modernes de transformation des aliments. Depuis lors, la consommation de sucre n’a cessé d’augmenter. L’utilisation moyenne de sucre par habitant aux États-Unis, sur la base des données sur la disparition des aliments, était de 55 kg (120 lb) par an en 1970, et elle a atteint 68 kg (150 lb) par an en 1995 (près de 0,5 lb par jour).1 L’apport en sucre (glucides simples) représente en moyenne 25 % de l’apport énergétique total. Les données de l’enquête permanente de 1989 à 1991 sur la consommation alimentaire des individus indiquent que les boissons gazeuses et les sucres ajoutés à table (par exemple, le sucre/syrups et les confitures) sont 2 des 4 principales sources de glucides pour les adultes américains.2

Sucre et maladie coronarienne

Yudkin et ses collègues dans les années 19603 et 19704 ont constaté qu’une consommation plus élevée de sucre était associée à une augmentation des MCV dans les comparaisons à l’intérieur d’un pays et entre pays. Quelques études récentes ont examiné le lien entre la consommation de sucre et les maladies coronariennes (MC). L’étude Iowa Women’s Health Study5 n’a montré aucune relation entre la consommation de sucreries ou de desserts et le risque de cardiopathie ischémique chez 34 492 femmes suivies pendant 9 ans. Toutefois, certaines sources importantes de sucre, comme les boissons gazeuses, n’ont pas été prises en compte. L’étude Scottish Heart Health Study6 portant sur 10 359 hommes et femmes a montré que ni les sucres extrinsèques ni les sucres intrinsèques n’étaient des corrélats indépendants significatifs de la prévalence des maladies cardiaques après ajustement pour d’autres facteurs de risque majeurs, mais les données n’ont pas été ajustées pour d’autres variables alimentaires. Un rapport récent de la Nurses’ Health Study a montré que les femmes qui consommaient des régimes à charge glycémique élevée* (augmentation des excursions de la glycémie associée à la consommation de sucreries ou d’amidons et de sucreries hautement transformés) présentaient un risque accru de coronaropathie, celles du quintile le plus élevé présentant un > risque multiplié par 2 pendant 10 ans de suivi.7 Les glucides simples seuls étaient également prédictifs mais n’atteignaient pas la signification statistique. Cette analyse contrôlait l’apport énergétique total et les autres principaux facteurs de risque alimentaires et non alimentaires.

Sucre alimentaire et lipoprotéines plasmatiques

Un certain nombre d’études établissent un lien entre le sucre alimentaire et des modifications défavorables des lipoprotéines. Plusieurs études ont montré une association inverse entre le saccharose alimentaire et le cholestérol à lipoprotéines de haute densité (HDL).8,9 Les données de l’étude Coronary Artery Risk Development In young Adults (CARDIA) montrent une association inverse cohérente entre l’augmentation de la consommation de saccharose alimentaire et les concentrations de cholestérol HDL, dans les analyses transversales et longitudinales chez les Noirs et les Blancs, chez les hommes et les femmes, et après ajustement pour d’autres covariables10.

Un régime riche en saccharose (c’est-à-dire >20 % de l’énergie) est associé à une élévation des concentrations de triglycérides plasmatiques.11,12 Cette augmentation est due à la fois à une sécrétion hépatique accrue et à une clairance altérée des lipoprotéines de très basse densité. La réponse des triglycérides au sucre alimentaire peut toutefois varier en fonction de la quantité de sucre et de la présence d’autres nutriments.12

Sucre alimentaire, résistance à l’insuline et diabète

Peu d’études épidémiologiques ont examiné directement la relation entre la consommation de sucre et l’incidence du diabète. En général, les données prospectives ne montrent aucune association, et en fait, plusieurs études diététiques montrent une association inverse entre l’apport total en glucides et l’incidence du diabète13.-D’autre part, deux études de cohorte prospectives récentes ont rapporté des données de consommation de fréquence alimentaire qui ont montré qu’un historique de consommation d’aliments à charge glycémique élevée prédit le développement du diabète de type 2 chez les femmes17 et les hommes.18

Aucune étude épidémiologique n’a examiné les effets du sucre alimentaire sur la résistance à l’insuline. Plusieurs études cliniques ont montré que la modification de la proportion de glucides dans l’alimentation pendant une période allant jusqu’à 4 mois chez l’homme n’influence pas la résistance à l’insuline,19 mais les effets de la variation de la teneur en sucre en soi n’ont pas été examinés.

Il est largement admis que les personnes atteintes de diabète doivent éviter le sucre pour maintenir le contrôle glycémique. Cependant, il existe un débat considérable sur la question de savoir si les régimes riches en sucre ont des effets négatifs sur le contrôle de la glycémie chez les personnes diabétiques. Un certain nombre d’études ayant évalué les effets de repas uniques contenant 12 à 25 % de calories sous forme de saccharose n’ont trouvé aucun effet négatif du saccharose sur la glycémie moyenne.20,21 Certaines études à long terme, d’une durée de plusieurs mois, ont montré qu’un apport de 38 % des calories sous forme de saccharose n’avait aucun effet sur le contrôle glycémique moyen.22-24 Les personnes diabétiques peuvent toutefois connaître des fluctuations de leur glycémie avec une alimentation habituelle riche en sucreries concentrées, notamment si elles commettent des erreurs quant à la quantité de glucides qu’elles consomment.

Diète et produits finaux de glycation avancée

Les produits finaux de glycation avancée (AGE) se forment lorsque le sucre est lié de manière non enzymatique aux protéines, induisant une réticulation des protéines glyquées. Les AGE se forment à température ambiante, mais la chaleur accélère leur formation ; par conséquent, tous les aliments cuits contiennent des AGE (anciennement appelés pigments de brunissement de Maillard). Les AGE alimentaires réagissent avec les protéines tissulaires pour former des substances qui réduisent l’élasticité des tissus et entravent la fonction cellulaire. Les AGE ont été identifiés comme un mécanisme pathogène dans la néphropathie diabétique25 et les complications vasculaires.26 Environ 10 % des AGE ingérés entrent dans la circulation, mais seulement un tiers est excrété dans les 3 jours suivant l’ingestion.25 Le diabète est associé à une déficience de l’excrétion des AGE. Dans une étude, la clairance urinaire des AGE dérivés de l’alimentation était de 5 % chez les personnes diabétiques, contre 30 % dans le groupe témoin.27 Il convient donc d’être prudent quant aux effets potentiels d’une consommation élevée de sucre sur la formation d’AGE et le risque accru de néphropathie.27 Des recherches supplémentaires sont nécessaires pour déterminer si la limitation de l’apport en sucre dans les aliments contenant des protéines et des graisses réduit les niveaux d’AGE circulants et le risque de néphropathie.

Sucre alimentaire et surpoids/obésité

Parce que l’obésité est apparue comme un problème de santé majeur aux États-Unis28 et comme une cause certaine de morbidité et de mortalité cardiovasculaires,29 il est important de considérer l’impact potentiel du sucre alimentaire sur la prise de poids. Dans les études sur le métabolisme humain, le remplacement des graisses ou des protéines par du saccharose ou d’autres glucides alimentaires dans les régimes isocaloriques n’a aucun effet sur le poids ou sur les changements dans la dépense énergétique.30 Certaines études montrent que l’indice de masse corporelle est inversement corrélé à la consommation de sucre31 ; cependant, cette observation est confuse car les graisses alimentaires sont corrélées à l’obésité,32 et les régimes riches en graisses sont plus pauvres en glucides totaux et simples. Les régimes pauvres en sucre ont été associés à une perte de poids dans certaines études diététiques ad lib33, peut-être en raison d’une consommation calorique totale plus faible. Une autre relation entre le sucre et l’obésité provient d’études sur les préférences alimentaires, qui rapportent que les aliments riches en sucre sont des choix courants des personnes obèses.34 Pour perdre du poids, les personnes obèses doivent limiter l’apport calorique ; ainsi, limiter la consommation d’aliments riches en sucre (dont la plupart ont une densité énergétique élevée) peut être une stratégie de réduction du poids.

Le sucre et d’autres problèmes de santé

Un certain nombre d’études ont établi un lien entre la consommation de sucre et l’hypertension chez les animaux.35 Chez l’homme, un rapport indique qu’une consommation élevée de sucre alimentaire augmente le risque de coronaropathie chez les personnes diabétiques qui utilisent des diurétiques.36

La consommation de sucre peut augmenter les réserves de carburant glucidique et la performance physique.30 Cependant, cette amélioration ne se produit qu’à des intensités d’exercice et des niveaux d’activité physique associés à une performance d’endurance d’une durée d’au moins 30 minutes. Le glucose sanguin et le glycogène hépatique et musculaire constituent les principaux carburants de la contraction musculaire. Lorsque ces substances atteignent des quantités critiques, la fatigue peut se manifester et la consommation de sucre peut rapidement ramener la glycémie à la normale. Pour la plupart des activités d’intensité faible à modérée, comme la marche ou les travaux ménagers, la consommation de sucre n’influence pas les performances.

Un autre grand domaine d’intérêt a été la relation entre le sucre alimentaire et le comportement et la fonction cognitive. La croyance en une relation entre le sucre et l’hyperactivité reposait sur deux hypothèses. La première était une possible réponse allergique ; la seconde était que les enfants hyperactifs pouvaient connaître une hypoglycémie réactive fonctionnelle. Aucune de ces hypothèses n’a été prouvée, et une méta-analyse de 16 essais randomisés chez des enfants hyperactifs a montré que la diminution de la teneur en sucre du régime alimentaire n’entraînait aucune amélioration du degré d’hyperactivité.37

En revanche, le sucre est un facteur de risque bien établi de carie dentaire38.-40 Cette observation est basée sur des études de cohorte à court terme et des comparaisons des taux de caries dentaires entre des pays présentant de grandes variations dans la consommation de sucre,38 bien qu’il y ait un manque de résultats de recherche concernant la consommation de sucre et les maladies parodontales.41

Régimes alimentaires riches en sucre et adéquation nutritionnelle

Les régimes alimentaires riches en sucre peuvent nuire à l’adéquation nutritionnelle. Les aliments riches en sucre extrinsèque comprennent les boissons gazeuses, les bonbons, les pâtisseries et les céréales à forte teneur en sucre (tableau 1). Les aliments manufacturés sans graisse sont souvent très caloriques car ils contiennent de grandes quantités de sucre. Les recommandations diététiques de l’American Heart Association mettent l’accent sur la consommation de fruits, de légumes, de céréales et de glucides complexes afin que les besoins nutritionnels en vitamines et en minéraux puissent être satisfaits par des aliments complets plutôt que par des aliments supplémentés en vitamines. Les aliments à forte teneur en sucre remplacent les aliments complets (par exemple, les boissons gazeuses remplacent la consommation de lait et de jus chez les enfants) et contribuent aux carences nutritionnelles, en ajoutant des calories vides dont peu d’Américains ont besoin42 (tableau 2). Certaines études ayant évalué l’adéquation nutritionnelle des régimes alimentaires riches en sucres ne montrent pas nécessairement de différences dans l’apport en vitamines et minéraux1 en raison de la supplémentation de ces aliments en vitamines et minéraux au lieu de l’apport privilégié de ces éléments par l’alimentation. Chez les enfants de l’étude Bogalusa Heart Study43, une diminution linéaire de l’apport de nombreux nutriments essentiels était associée à une augmentation de l’apport total en sucre.

The Role of Dietary Fructose, Sorbitol, and Mannitol

Sugars such as fructose (monosaccharide), sorbitol, and mannitol (sugar alcohols) are used to replace sucrose in food products and may lower the postprandial rise in glucose. Dans les années 1970, le sirop à haute teneur en fructose fabriqué à partir d’amidon a commencé à être utilisé pour remplacer le saccharose dans les boissons et les produits de boulangerie.44 Le sorbitol et le mannitol sont utilisés dans une variété de produits alimentaires  » sans sucre  » car ils contiennent moins de calories par gramme que le saccharose ou le fructose ; dans le foie, ils sont facilement convertis en fructose.45 Le fructose contourne l’étape de régulation de la phosphofructokinase de la glycolyse, au cours de laquelle le glucose peut être converti en glycogène plutôt que d’entrer dans la voie glycolytique. En conséquence, le fructose augmente la production hépatique de pyruvate et d’acide lactique, active la pyruvate déshydrogénase et modifie l’équilibre entre l’oxydation et l’estérification des acides gras, ce qui peut augmenter la synthèse des lipoprotéines de très basse densité. Dans les études d’alimentation, le fructose a eu des effets contradictoires sur les niveaux de triglycérides plasmatiques, qui peuvent être liés à des facteurs tels que la quantité de fructose consommée, l’équilibre énergétique et les niveaux de triglycérides, d’insuline et de glucose de base.46 L’augmentation postprandiale des niveaux de triglycérides après la consommation de graisses peut être augmentée par l’ajout de fructose à un repas test.47 Cependant, une étude menée chez des personnes atteintes de diabète de type 2 a montré l’absence de variation significative des réponses glycémiques, lipidiques et insuliniques à trois périodes d’alimentation isocalorique de 28 jours lorsque 20 % des calories étaient constituées de fructose, de saccharose ou d’amidon.48 Pour la plupart des personnes, la consommation de fructose, qu’il soit libre ou sous forme de saccharose, n’a pas d’effets bénéfiques ou néfastes.

Résumé et conclusion

Comme pour la plupart des autres constituants alimentaires, on ne dispose pas de données d’essais à long terme reliant la consommation de sucre au développement d’événements cardiovasculaires. Les études de cohorte longitudinales reliant la consommation de sucre aux MCV sont équivoques en raison des nombreux facteurs de confusion potentiels qui ne peuvent être contrôlés de manière adéquate dans les analyses. Les études à court terme montrent des effets négatifs constants de la consommation de sucre sur les taux de HDL et de triglycérides, ce qui pourrait accélérer l’athérosclérose. Une consommation élevée de sucre peut aggraver le contrôle du diabète, et l’association du sucre avec des protéines et des graisses favorise la formation d’AGE alimentaires, ce qui peut être particulièrement néfaste pour les personnes diabétiques. Bien que l’augmentation de la quantité de sucre dans un régime isocalorique n’entraîne pas directement de modifications de la dépense énergétique ou de la prise de poids dans les études d’alimentation contrôlée, les aliments à forte teneur en sucre, qui sont sucrés et denses en calories, peuvent augmenter la consommation de calories et entraîner une prise de poids. En outre, le remplacement d’aliments entiers par des aliments à haute teneur en sucre compromet l’obtention d’un apport alimentaire adéquat en vitamines et minéraux provenant de sources alimentaires entières.

En l’absence de preuves définitives, les recommandations doivent reposer sur le jugement professionnel. Aucune donnée ne suggère que la consommation de sucre en soi est avantageuse, et certaines données suggèrent qu’elle pourrait être préjudiciable. Les études ci-dessus, prises dans leur ensemble, indiquent qu’une consommation élevée de sucre devrait être évitée. Le sucre n’a aucune valeur nutritionnelle autre que celle de fournir des calories. Pour améliorer la densité nutritionnelle globale du régime alimentaire et aider à réduire l’apport de calories excessives, les individus doivent s’assurer que les aliments riches en sucre ajouté ne remplacent pas les aliments contenant des nutriments essentiels ou n’augmentent pas l’apport calorique.

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