Tromboendartériectomie pulmonaire

Je souffre de TEP (hypertension pulmonaire thromboembolique chronique) et on m’a dit que je pourrais bénéficier d’une thromboendartériectomie pulmonaire. Qu’est-ce que c’est ?

Une thromboendartériectomie pulmonaire (TEP)* est une intervention chirurgicale qui permet de retirer les caillots sanguins chroniques des artères du poumon. Il s’agit d’une chirurgie hautement spécialisée qui a été mise au point à l’Université de Californie, à San Diego, et qui est maintenant pratiquée dans certains hôpitaux des États-Unis et d’autres parties du monde.

Les caillots sanguins chroniques peuvent provoquer un blocage partiel ou complet des artères, ce qui entraîne une pression artérielle élevée dans les poumons, connue sous le nom d’hypertension pulmonaire thromboembolique chronique (HTTC). Les patients peuvent développer une HTAPC même sans antécédents de caillots sanguins ou d’embolie pulmonaire. Ces caillots sanguins chroniques forment des cicatrices qui adhèrent aux parois des artères. Ils ne peuvent pas être dissous avec des « briseurs de caillots » ou aspirés ; ils ne peuvent être retirés que par voie chirurgicale. Pour jusqu’à 2/3 des patients, l’élimination des caillots sanguins par la chirurgie de l’ETP peut potentiellement guérir ce type d’hypertension pulmonaire.

Comment puis-je savoir si je suis candidat à la chirurgie de l’ETP ?

Si vous souffrez d’hypertension pulmonaire (pression sanguine élevée dans les artères pulmonaires) due à des caillots sanguins anciens et chroniques dans les poumons, vous êtes un candidat potentiel à la chirurgie de l’ETP. Vos médecins peuvent effectuer des tests pour déterminer si vous pouvez bénéficier d’une opération de TEP (consultez la section À propos de la TEPH pour en savoir plus). Si vous êtes candidat à une TEP, votre équipe d’experts en CTEPH peut décider d’insérer un filtre de la veine cave inférieure (IVC) avant l’intervention chirurgicale.

Le filtre IVC est un morceau de treillis métallique qui est placé par un cathéter à travers une veine du cou ou de l’aine dans la veine cave inférieure, un grand vaisseau sanguin dans l’abdomen qui transporte le sang de la moitié inférieure du corps jusqu’au cœur et aux poumons. Les filtres de la VCI sont généralement utilisés pour empêcher les nouveaux caillots sanguins d’atteindre les poumons.

Veuillez noter : la chirurgie de la TEP est une procédure techniquement difficile. Les candidats ne doivent être orientés que vers des centres où les TEP sont pratiquées par des chirurgiens ayant une grande expérience de cette technique chirurgicale.

Que se passe-t-il pendant une chirurgie TEP ?

Les patients sont généralement emmenés au bloc opératoire tôt le matin. L’équipe d’anesthésie endort le patient, puis insère un tube endotrachéal dans les poumons. Ce tube reliera le patient au ventilateur, la machine qui soutiendra la respiration du patient pendant et après l’opération. D’autres lignes seront placées dans le cou, le poignet et l’aine du patient pour la surveillance et l’administration de liquides et de médicaments. Cela se fait également pendant que le patient est sous anesthésie générale.

Les chirurgiens font ensuite une incision au centre de la poitrine du patient et l’os de la poitrine, le sternum, est divisé pour que les chirurgiens puissent accéder au cœur et aux poumons. Le patient est placé sur une machine cœur-poumon (CEC), une machine qui fonctionnera comme le cœur et les poumons du patient pendant l’opération.

Pendant un certain temps pendant l’opération, la machine de CEC doit être éteinte afin que les chirurgiens aient une vue optimale pour retirer les caillots sanguins. Pour éviter d’endommager les organes du patient lorsque la machine cœur-poumon est mise en pause et qu’aucun sang ne circule dans le corps du patient, les patients sont refroidis à 65 degrés Fahrenheit pour cette chirurgie. Pour ce faire, le sang est refroidi lorsqu’il passe dans la machine de dérivation. Une fois que le patient a été refroidi de manière appropriée, les chirurgiens dissèquent soigneusement les caillots des artères pulmonaires.

Une fois les caillots retirés, le patient est réchauffé à la température normale du corps, puis retiré de la machine de pontage cardio-pulmonaire. Plusieurs drains seront placés dans la poitrine pour permettre le drainage du liquide supplémentaire pendant plusieurs jours après l’opération. Le thorax est ensuite fermé et le patient est transporté à l’unité de soins intensifs (USI). Cette procédure dure généralement toute la journée, les patients étant amenés à l’USI en milieu ou en fin d’après-midi.

Que se passe-t-il après la chirurgie ?

À leur arrivée à l’USI, les patients sont encore profondément endormis du fait de leur anesthésie et resteront endormis cette nuit-là. Les patients seront évalués par leurs médecins chaque matin pour voir s’ils sont médicalement prêts à quitter le ventilateur (machine à respirer). Une fois que les patients sont prêts à quitter le ventilateur, l’administration de sédatifs est réduite et il leur est demandé de respirer par eux-mêmes pendant une courte période tout en recevant de l’oxygène par leur tube respiratoire. S’ils démontrent qu’ils peuvent le faire avec succès, le tube respiratoire est retiré et le patient est placé sous oxygène par masque ou canule nasale.

Les patients auront des drains dans la poitrine pendant plusieurs jours après la chirurgie. Une fois que la quantité de drainage diminue, ces drains seront retirés. Les patients sortent généralement du lit le lendemain de leur sortie du respirateur et commencent à marcher avec une assistance le jour suivant. Les patients ressentent une douleur variable à la suite de cette intervention, mais ils reçoivent des analgésiques si nécessaire. Les anticoagulants sont repris dès que le risque de saignement semble minime.

Une fois que tous les tubes sont retirés, que le patient marche dans les couloirs de manière satisfaisante et que ses besoins en oxygène sont dans une fourchette acceptable, plusieurs études postopératoires sont généralement obtenues. Il s’agit notamment d’un scanner V/Q, d’un échocardiogramme et d’une étude de prescription d’oxygène pour déterminer les besoins en oxygène supplémentaire. La scintigraphie V/Q montrera les changements subis par les artères après l’opération et peut être utilisée comme nouvelle base de référence du patient pour la comparaison avec les tests de suivi. L’échocardiogramme évaluera la fonction cardiaque après la chirurgie et vérifiera qu’il n’y a pas de collections significatives de liquide avant que les patients ne rentrent chez eux.

Que dois-je attendre après ma sortie de l’hôpital ?

La plupart des patients vont suffisamment bien pour rentrer chez eux au moment de leur sortie de l’hôpital, bien qu’il soit parfois demandé de rester brièvement dans la région proche de l’hôpital pour le suivi. La plupart des personnes auront besoin d’oxygène pendant plusieurs mois après l’opération, même si elles n’en avaient pas besoin avant l’opération, pendant que le poumon se rétablit. Votre médecin local peut suivre les niveaux d’oxygène et sevrer l’oxygène au fur et à mesure que les poumons s’améliorent.

Il faut plusieurs mois pour se sentir à nouveau bien – c’est, après tout, une opération majeure !

Les patients devraient marcher, mais ils ne devraient pas soulever quelque chose de plus lourd que 5 à 10 livres pendant les huit semaines suivant l’opération. Ceci afin de laisser le temps au sternum (sternum) de guérir.

Les patients ont besoin d’une anticoagulation (anticoagulants) à vie après la chirurgie pour empêcher les caillots sanguins de revenir. La posologie de l’anticoagulation est revue avec les patients avant leur sortie. La plupart des patients sont traités par warfarine et devront faire surveiller leur INR (rapport international normalisé, ou la vitesse à laquelle votre sang coagule) à leur retour à la maison.

Un résumé de sortie décrivant l’ensemble de l’évaluation et de la chirurgie du patient est généralement envoyé au médecin référent du patient et au patient. Une copie de la scintigraphie V/Q postopératoire sera également envoyée par courrier au médecin référent. En général, les patients doivent repasser des échocardiogrammes et des scintigraphies V/Q six et douze mois après l’intervention. Ceux-ci peuvent être effectués à l’hôpital local du patient.

Quels sont les résultats à court et à long terme de l’ETP ?

Les résultats après l’ETP sont plutôt favorables, et continuent de s’améliorer. La mortalité hospitalière pour les centres expérimentés ne devrait pas dépasser 5-10%. La plupart des patients se sentent mieux, ont une meilleure capacité d’exercice et une amélioration significative de leurs pressions artérielles pulmonaires.

Malgré la chirurgie, environ 10 à 15 % des patients peuvent présenter une hypertension pulmonaire persistante et nécessiter un traitement spécifique à l’HTP. Malgré cela, beaucoup de ces patients présentent également une amélioration des symptômes et des pressions artérielles pulmonaires. Une orientation opportune vers un centre expérimenté, avant le développement d’une insuffisance organique et d’une perte de poids, est essentielle pour garantir les meilleurs résultats possibles.

Où puis-je trouver du soutien ?

L’une de nos mentors par courriel sur l’HTP, Amanda, est disponible pour parler de ses expériences en tant que patiente souffrant d’HTPC et avec la chirurgie de l’HTP.

Cet article a été initialement écrit par Kim M. Kerr, MD, professeur de médecine clinique à la division de médecine pulmonaire & des soins intensifs à l’école de médecine de l’Université de Californie, San Diego.

*Parfois appelée endartériectomie pulmonaire (PEA)

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