Variation des facteurs de risque des petits infarctus sous-corticaux récents en fonction de la taille, de la forme et de la localisation de l’infarctus

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Méthodes

Recrutement des patients

Nous avons examiné les données de 3 études prospectives existantes sur les AVC et identifié tous les patients présentant un infarctus lacunaire symptomatique confirmé par résonance magnétique DWI, qui avaient à la fois un ECG et une échographie Doppler carotidienne. Nous avons inclus dans notre analyse 2 études observationnelles prospectives d’un service régional d’AVC à Edimbourg (1 publiée,12 1 dont le recrutement est maintenant terminé) et des patients consécutifs avec un AVC lacunaire admis à l’unité d’AVC de l’hôpital universitaire Careggi, Florence. Toutes les études ont été approuvées par le comité d’éthique de la recherche compétent. Les patients ont été recrutés à Édimbourg de 2005 à 2007 et de 2010 à 2012 et à Florence de 2007 à 2011.

Évaluation du patient

Tous les patients ont été évalués à la présentation avec une évaluation clinique complète structurée par un spécialiste de l’AVC et par IRM à 1,5 T, y compris des images DWI, pondérées en T1, pondérées en T2, à récupération d’inversion atténuée par le fluide et pondérées en T2*. L’évaluation clinique comprenait le score de l’échelle de l’accident vasculaire cérébral du National Institutes of Health ; si les symptômes s’amélioraient au moment de la présentation, nous avons estimé le pire score de l’échelle de l’accident vasculaire cérébral du National Institutes of Health à partir de l’historique. Nous avons enregistré les antécédents médicaux, notamment les conditions suivantes : hypertension (un diagnostic antérieur d’hypertension ou une pression artérielle ≥140/90 mm Hg) ; diabète sucré ; hypercholestérolémie (un diagnostic antérieur ou un taux de cholestérol total à jeun >5 mmol/L) ; et tabagisme (actuel ou au cours des 12 derniers mois). Tous les patients ont subi un ECG à 12 dérivations et une échographie Doppler carotidienne réalisés en aveugle du sous-type d’AVC et de l’imagerie cérébrale. En outre, nous avons effectué une échocardiographie chez les patients les plus jeunes et chez les patients présentant toute anomalie cardiaque suspectée, y compris un foramen ovale persistant, en plus de l’enregistrement par bande ECG de 24 heures en cas de suspicion d’arythmie. Nous avons défini une sténose carotidienne ≥50% comme cliniquement significative en utilisant les critères du North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial.13 Nous avons défini un infarctus lacunaire sur DWI sur la base d’un signal hyperintense focal dans la substance grise ou blanche profonde des hémisphères cérébraux ou du tronc cérébral, ne s’étendant pas au cortex cérébral et ne >20 mm de diamètre axial maximal. Nous reconnaissons que le seuil de 20 mm est arbitraire, mais il s’agit d’une définition largement utilisée et nous avons considéré que les infarctus dont le diamètre axial maximal >20 mm étaient susceptibles d’être des infarctus striatocapsulaires (attribuables à une occlusion embolique transitoire de l’artère cérébrale moyenne ou à une occlusion persistante de l’artère cérébrale moyenne avec de bonnes artères collatérales périphériques, comme décrit par Donnan et al14). Sur les 518 patients recrutés dans les 2 études à Édimbourg, 154 présentaient une lésion lacunaire à l’IRM, mais les autres avaient un infarctus cortical (205), aucun infarctus à l’imagerie (n=142), ou avaient été recrutés dans une phase pilote précoce et ne disposaient pas de détails complets sur les facteurs de risque (n=17). Sur les 879 patients consécutifs souffrant d’un AVC ischémique aigu admis dans l’unité d’AVC de Florence, 79 présentaient un syndrome d’AVC lacunaire ; parmi eux, 41 présentaient une lésion à l’IRM-DWI. Il n’y avait pas de différence statistiquement significative dans les données démographiques ou les facteurs de risque entre les patients atteints d’AVC lacunaire inclus et non inclus. Tous les patients ont donné leur consentement éclairé par écrit, et les études ont été approuvées par le comité d’éthique de la recherche local.

Analyse des images

Un neurologue formé (A.D.B.) a évalué tous les scans en aveugle des détails des patients ; les classifications ont été vérifiées avec un neuroradiologue (J.M.W.). Nous avons classé les infarctus selon leur taille, leur forme et leur emplacement. Nous avons mesuré le diamètre axial de l’infarctus, puis classé les infarctus de 15 à 20 mm de diamètre axial comme grands et ceux de 0 à 14 mm comme petits. Nous avons classé la forme de l’infarctus comme étant tubulaire (grand axe au moins deux fois plus grand que le petit axe) ou ovale. Nous avons classé la localisation de l’infarctus comme suit : ganglions de la base (si plus de la moitié de l’infarctus se trouvait dans le noyau lentiforme, le thalamus ou la capsule interne), centrum semiovale (infarctus n’impliquant pas la substance grise profonde ou la capsule interne) ou autre (tronc cérébral). Des exemples sont donnés dans la figure 1.

Analyse statistique

Nous avons effectué l’analyse statistique en utilisant le logiciel statistique R. Nous avons effectué une analyse univariée en utilisant le test exact de Fisher pour les variables dichotomiques et le test de Mann-Whitney pour les variables continues et non paramétriques (âge, score de l’échelle des accidents vasculaires cérébraux du National Institutes of Health et taille des lésions). Nous avons d’abord évalué les variables individuellement, puis nous avons évalué deux variables combinées : l’athérosclérose extracrânienne, une ou plusieurs sténoses carotidiennes, une maladie vasculaire périphérique et une cardiopathie ischémique, et toute source embolique potentielle, c’est-à-dire une fibrillation auriculaire ou une sténose carotidienne ipsilatérale, ou les deux. Nous avons utilisé la régression logistique binaire pour l’analyse multivariable en utilisant des paramètres présélectionnés et ceux qui étaient significatifs lors de l’analyse univariée. Nous avons ensuite analysé la relation entre la taille, la forme et la localisation de l’infarctus. Pour examiner visuellement si la taille des lésions était normalement distribuée, nous avons tracé un diagramme de densité de Kernel. Nous avons examiné la distribution de la taille des lésions en fonction de l’emplacement et de la forme des lésions, de la présence d’une source embolique potentielle et de la présence d’une maladie athéromateuse des grandes artères.

Résultats

Caractéristiques des patients

Nous avons identifié 195 patients appropriés (tableau 2). L’infarctus avait <15 mm de diamètre axial chez 145 des 195 patients (74%) et 15 à 20 mm chez 50 patients (26%) ; il était tubulaire chez 48 des 195 (25%) et ovale chez 147 des 195 (75%) ; il était situé dans les ganglions de la base chez 97 des 195 (50%), dans le centrum semiovale chez 74 des 195 (38%) et dans d’autres localisations chez 24 des 195 (12%). En outre, 70 % (137/195) des patients étaient des hommes, avec un âge médian de 68 ans (intervalle interquartile, 59-75). La plupart des patients (73 %) étaient hypertendus, 38 % présentaient une hypercholestérolémie et 45 % étaient fumeurs.

Analyse univariée de la taille, de la forme, de la localisation, des facteurs de risque et des caractéristiques cliniques

En analyse univariée (tableau 2), il n’y avait pas d’association entre la taille de l’infarctus, ou sa forme, et les profils des facteurs de risque. Les accidents vasculaires cérébraux lacunaires situés dans les ganglions de la base ont provoqué des accidents vasculaires cérébraux plus graves que ceux situés dans le centrum semiovale : le score initial médian de l’échelle des accidents vasculaires cérébraux des National Institutes of Health était de 3 dans les ganglions de la base et de 2 dans le centrum semiovale (P=0,04). L’association entre la localisation des ganglions de la base et la présence d’une source embolique pertinente (11 % contre 4 %) n’a pas atteint la signification statistique (P=0,099). Il n’y avait pas d’autres différences selon la localisation de l’infarctus. Nous avons examiné la localisation des lésions dans les ganglions de la base et avons constaté que 6 des 41 (14%) infarctus thalamiques avaient une source embolique, contre 5/56 (9%) lésions ailleurs dans les ganglions de la base (capsule interne et lentille médiale ; P=0,0519). Inversement, 6 des 11 infarctus des ganglions de la base ayant une source embolique se trouvaient dans le thalamus latéral.

Il n’y avait pas de différence significative dans la taille médiane de la lésion dans les ganglions de la base, le centrum semiovale ou les localisations de la circulation postérieure (toutes 10 mm, P=0,767 ; figure 2A). Les lésions tubulaires étaient plus grandes (médiane, 17,5 mm) que les lésions ovales (médiane, 10 mm ; P<0,001 ; figure 2B).

Il n’y avait pas de relation statistiquement significative entre la forme et la localisation de l’infarctus : 23 des 97 (24%) infarctus des ganglions de la base étaient tubulaires contre 16 des 74 (22%) infarctus du centrum semiovale. Par conséquent, il y avait un sous-ensemble d’infarctus tubulaires plus grands, mais ils ne se produisaient pas systématiquement dans une partie particulière du cerveau.

Pour explorer davantage la topographie des lésions, nous avons tracé la distribution de la taille des lésions (mm) pour les lésions de forme tubulaire et ovale (figure 2). Bien que les lésions ovales aient été normalement distribuées, les lésions tubulaires étaient distribuées de manière non normale (figure 2B), ce qui implique que celles-ci peuvent être la queue d’un groupe plus important de lésions normalement distribuées. Il n’y avait aucune différence dans les distributions de la taille des lésions avec et sans source embolique ou dans les mêmes avec ou sans maladie des gros vaisseaux extracrâniens (figure 3).

Analyse multivariable de la taille, de la forme, de la localisation, des facteurs de risque et des caractéristiques cliniques

L’analyse multivariable a démontré que les patients présentant un infarctus du centrum semiovale étaient moins susceptibles de présenter une source embolique potentielle (fibrillation auriculaire ou sténose carotidienne ipsilatérale) que ceux présentant un infarctus des ganglions de la base (odds ratio, 0.16 ; intervalle de confiance à 95 %, 0,03-0,83 ; tableau 3). However, patients with an embolic source or extracranial large vessel disease were not more likely to have a larger lesion than those without embolic sources or extracranial large artery disease (Table 3) in this series.

Discussion

Our study showed little association between clinical risk factors and the size, shape, or location of a lacunar stroke except for an association between basal ganglia infarcts and a potential relevant embolic source, for example, ipsilateral carotid stenosis or atrial fibrillation. Cependant, la plupart des patients n’avaient pas de source carotidienne ou cardioembolique potentielle, détectée par l’échographie carotidienne ou l’ECG dans tous les cas, ou par l’échocardiographie (réalisée lorsque cela était indiqué), que la lésion se trouve dans les ganglions de la base (89 %) ou dans le centrum semiovale (96 %). Il n’y avait pas non plus de différence significative dans la taille globale des infarctus entre le centrum semiovale et les ganglions de la base.

Six autres études (tableau 1) ont examiné les associations entre les facteurs de risque et la taille, la forme ou la localisation des infarctus lacunaires, mais la présente étude est la seule à examiner la relation avec et entre les 3 facteurs, en plus d’inclure les patients ayant un infarctus lacunaire récent dans tous les territoires artériolaires perforants. La présente étude est également près de deux fois plus importante que les études précédentes, à l’exception d’une seule9, mais cette dernière a comparé les facteurs de risque chez les patients présentant des infarctus des ganglions de la base et des pontes uniquement, et non chez ceux présentant des infarctus du centrum semiovale, et n’a pas comparé la taille ou la forme de l’infarctus. Certaines études n’ont examiné que le centrum semiovale et ont inclus la zone limite profonde et les infarctus lacunaires s’ils se trouvaient dans la substance blanche.8 D’autres ont constaté que les patients présentant un petit infarctus du centrum semiovale étaient plus susceptibles d’avoir une source embolique que les patients présentant une lésion similaire dans les ganglions de la base,11 bien qu’ils aient inclus la sténose intracrânienne, qui est rare dans notre population,15 et aient exclu le thalamus et tous les autres territoires alimentés par les artères cérébrales basilaires et postérieures. Une étude pathologique menée à Édimbourg16 a trouvé une source embolique potentielle chez 10 des 12 sujets présentant des infarctus lacunaires du centre semi-vasculaire à l’autopsie, qui ont présenté diverses affections et en sont morts. Cependant, seulement la moitié d’entre eux avaient des antécédents d’accident vasculaire cérébral symptomatique, dont la relation avec l’infarctus observé à l’autopsie est incertaine, à un moment donné avant le décès. Nous n’avons trouvé aucune association entre la taille des infarctus et les facteurs de risque, bien que Ohara et al9 aient trouvé une association entre les infarctus plus grands et les femmes et entre la sténose intracrânienne et le complexe thrombine/antithrombine. Ashdaghi et al (publié dans un résumé)17 ont examiné la forme des lésions lacunaires chez 2 264 patients présentant des lésions prouvées par DWI ; ils ont classé les lésions comme étant de type plaque, bâton, ovale ou multiple.18 Ils ont constaté que le diabète sucré était plus fréquent chez les patients présentant des lésions ovales ; cependant, l’étude des autres facteurs de risque est limitée car les patients étaient exclus s’ils avaient une source potentielle d’embolie. Notre constatation que la forme n’était pas liée à différents facteurs de risque était similaire aux résultats de Ryu et al,3 qui ont décrit des infarctus en forme de perles conglomérées mais n’ont pas trouvé que ceux-ci avaient des facteurs de risque différents par rapport aux infarctus ovales.

Les points forts de notre étude comprennent un grand groupe de patients victimes d’un AVC recrutés prospectivement et sous-typés à l’aide de méthodes sans facteur de risque, évitant ainsi le biais d’attente ou la confusion du processus. L’utilisation de l’IRM DWI aiguë a permis un diagnostic précis de l’infarctus lacunaire et une évaluation des caractéristiques de l’infarctus. Les facteurs de risque ont été évalués de manière standardisée et en aveugle par rapport à toutes les données cliniques, réduisant ainsi le risque de confusion lié à la croyance du clinicien évaluateur sur la pathogénie de l’AVC. L’inclusion de patients hospitalisés et ambulatoires a permis d’éviter tout biais en faveur d’un AVC plus grave, car de nombreux patients atteints d’AVC lacunaire ne sont que légèrement affectés et peuvent ne pas être admis à l’hôpital.

Le seuil de 20 mm peut avoir compliqué les résultats et avoir été influencé par le moment de l’imagerie, car les lésions récentes sont plus grandes que celles à un stade ultérieur. Les études précédentes ont utilisé l’imagerie à un stade plus tardif après l’AVC. Les études futures devraient prendre en compte la forme de toutes les lésions sous-corticales, quelle que soit leur taille, car cela pourrait aider à déterminer le seuil des infarctus lacunaires par rapport aux infarctus striatocapsulaires à l’avenir. Une faiblesse majeure est que nous n’avons pas été en mesure d’examiner la sténose des artères intracrâniennes ou l’athérome de l’arc aortique chez les patients, ni de rechercher des sources cardioemboliques par échocardiographie ou ECG de 24 heures chez tous les patients, bien que ces examens aient été effectués chaque fois que cela était indiqué. Cependant, dans le contexte de la sténose intracrânienne, nous avons effectué une imagerie artérielle intracrânienne chez les 120 patients d’une étude précédente (la moitié d’entre eux ayant subi un petit infarctus sous-cortical récent) dans une population similaire à Édimbourg et nous n’avons trouvé aucune sténose intracrânienne, bien qu’il y ait eu des sténoses de la carotide cervicale (que nous aurions détectées avec une échographie carotidienne) ; un grand nombre de ces 120 patients se recoupent avec la population actuelle.15 En ce qui concerne l’athérome de la crosse aortique, les normes de diagnostic de l’athérome cliniquement pertinent ne sont pas encore établies et il serait difficile d’examiner tous les patients par échocardiographie transoesophagienne ou angiographie par résonance magnétique de la crosse aortique. Nous n’avons pas recueilli de données sur la vitesse d’apparition de l’infarctus, qu’il soit soudain ou progressif, bien que des études antérieures aient signalé une association entre les infarctus des ganglions de la base et les symptômes progressifs. Nous avions moins d’infarctus des ganglions de la base, plus grands et tubulaires, ce qui a limité les associations pouvant être testées dans une analyse multivariable sans sur-ajustement. Nous avons mesuré le diamètre maximal sur l’imagerie DWI aiguë, ce qui peut surestimer la taille réelle de l’infarctus en raison d’effets d’efflorescence ; cependant, cela aura probablement affecté tous les infarctus de la même manière et n’aura donc pas interféré avec l’analyse de la taille et des autres variables. Nous avons mesuré le diamètre maximal dans le plan axial ; cela peut avoir sous-estimé les dimensions maximales de certains infarctus tubulaires des ganglions de la base. Les études futures devraient décrire les dimensions longitudinales et axiales maximales des lésions et évaluer la rapidité du changement des dimensions visibles des infarctus sur différentes séquences au fil du temps.

Nous n’avons trouvé aucune preuve de différences dans les facteurs de risque selon la localisation, la taille ou la forme de l’infarctus lacunaire, à l’exception de l’association entre le fait d’avoir une source embolique potentielle et les infarctus des ganglions de la base. La faible proportion absolue de patients ayant une source carotidienne pertinente ou une source cardioembolique connue (11 %) doit être comparée à la proportion beaucoup plus élevée de patients ayant un AVC non lacunaire qui présentent une sténose carotidienne ipsilatérale (22 %) ou controlatérale (8 %) ou des sources cardioemboliques (26 %) détectées par les mêmes moyens6. La distribution de taille des lésions tubulaires démontrée dans la figure 2 soulève la possibilité que ces lésions classées comme petites sous-corticales soient en fait la queue inférieure d’une distribution d’infarctus profonds plus grands, par exemple, striatocapsulaires14, et devrait inciter à mesurer davantage les lésions dans d’autres ensembles de données et à réexaminer les limites de taille actuelles et les associations de facteurs de risque.

Ce travail fournit des preuves supplémentaires que la plupart des infarctus lacunaires sont attribuables à une pathologie artériolaire intrinsèque, quelle que soit leur morphologie, et devrait être testé dans d’autres populations en utilisant un sous-typage clinique sans facteur de risque et une DWI pour être certain du sous-type d’AVC et de la localisation sur l’imagerie. Les recherches futures devraient se concentrer sur la définition de la pathogenèse de l’AVC ischémique lacunaire, en évitant le sous-typage basé sur les facteurs de risque et en développant des traitements.

Remerciements

Nous remercions K. Shuler pour son aide précieuse dans la gestion des données des patients recrutés à Édimbourg.

Notes de bas de page

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