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Comme nous l’avons déjà évoqué, l’insuffisance cardiaque congestive (ICC) n’est pas une maladie mais plutôt une cascade d’événements et d’efforts compensatoires mal conçus réalisés par l’organisme, et tous les thérapeutes doivent comprendre cette cascade afin de concevoir des exercices de manière sûre et efficace pour le patient souffrant d’insuffisance cardiaque (IC).

Le rôle de la thérapie et des soins infirmiers dans la gestion de l’ICC évolue rapidement. Souvent, le patient qui franchit la porte de la clinique n’est pas à la recherche d’une thérapie pour la prise en charge de l’insuffisance cardiaque ; au contraire, l’insuffisance cardiaque n’est qu’un des éléments d’une série toujours croissante d’affections  » à avoir aussi  » ou de comorbidités. Elle fait partie du package.

Les recommandations en matière d’exercice physique pour le patient souffrant d’ICC ont évolué au-delà de toute reconnaissance au cours des 30 dernières années. En 2010, puis en 2014 et 2016, la Cochrane Collaboration, poids lourd du secteur, a pesé sur la question (Taylor et al. 2014). Dans son document intitulé Exercise Based Rehabilitation for Heart Failure, l’équipe Cochrane a ajouté des munitions à l’argument selon lequel l’exercice était à la fois sûr, et réduisait les réadmissions à l’hôpital.

De plus, l’ensemble croissant de preuves a démontré que la sécurité de la prescription d’exercices n’est pas limitée aux patients présentant un seul type d’insuffisance cardiaque. Des études récentes ont démontré que – si l’exercice cardiaque est correctement administré et supervisé – un énorme spectre de patients souffrant d’HF peut y participer en toute sécurité, y compris les patients souffrant de dysfonctionnement systolique et diastolique, de fibrillation auriculaire, de stimulateurs cardiaques, de dispositifs de cardioversion implantables et après une transplantation cardiaque.

Ne perdez pas de vue que les patients instables ou décompensés ne doivent pas participer à l’exercice tant qu’ils ne sont pas stables ; en fait, certains programmes ne permettront pas aux patients de faire de l’exercice tant qu’ils n’auront pas été stables pendant 3 mois ou plus.

Quel que soit le diagnostic officiel, aucun patient souffrant d’HF n’est considéré comme approprié pour l’entraînement à l’exercice tant qu’il n’a pas été évalué et que son état physique actuel, son régime médical et sa tolérance à l’exercice n’ont pas été vérifiés.

Typiquement, les patients doivent subir une évaluation physique avec une attention particulière portée aux signes ou symptômes liés à l’insuffisance cardiaque, tels que la présence de nouveaux bruits cardiaques, de crépitements pulmonaires, d’une prise de poids ou d’un œdème.

Le programme peut même suivre l’évolution du peptide naturel du cerveau (BNP), de la fonction rénale et des médicaments. En outre, avant que le premier exercice ne soit prescrit ou effectué, les patients doivent voir un kinésithérapeute pour une évaluation de la fonction physique et de l’endurance.

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L’insuffisance cardiaque chronique et les drapeaux rouges de l’exercice

Les patients atteints d’ICC se classent moins bien que les patients atteints d’autres formes de maladies cardiaques en matière de morbidité et de mortalité globales. Il n’est donc pas étrange que les directives d’exercice placent l’insuffisance cardiaque chronique au niveau de risque le plus élevé. Cependant, des revues systématiques récentes ont montré que le taux global d’événements indésirables est assez faible.

Il devient donc important que les professionnels de santé soient capables de différencier les signes et symptômes qui nécessitent une prise en charge d’urgence, des signes et symptômes courants liés à l’effort.

Les signes et symptômes les plus courants qui apparaissent lors des séances d’exercice sont l’hypotension (généralement après l’exercice), les arythmies (auriculaires et ventriculaires) et une aggravation générale des symptômes de l’ICC (dyspnée, gonflement, etc.). De nombreux patients atteints d’ICC présentent déjà des niveaux de symptômes vacillants d’un jour à l’autre ; lorsque c’est le cas, il est plus difficile de déterminer si un déclin de l’état est dû au programme d’exercice ou à la maladie elle-même.

Cela dit, il existe de multiples signaux d’alarme qui ne doivent jamais être ignorés et qui indiquent le début d’un stade instable de l’insuffisance cardiaque (voir liste ci-dessous). L’apparition soudaine d’un essoufflement non lié à l’exercice (ou de même un changement de l’état de la dyspnée au repos) est certainement un appel à l’attention médicale.

Les patients qui crachent des expectorations roses/profondes ou qui ressentent des douleurs thoraciques, des vertiges ou toute indication d’une faible perfusion (comme un changement de couleur de la peau ou une baisse du niveau de conscience) doivent cesser tout exercice et demander une prise en charge en urgence. Les personnes qui présentent une détérioration spectaculaire de la circulation et de l’oxygénation – comme le montre une saturation artérielle en oxygène <90% ou une pression artérielle systolique <80-90mmHg – sont probablement dans un état instable, surtout si elles sont couplées à des symptômes subjectifs.

Les symptômes instables peuvent inclure :

• Dyspnée : au repos/orthopnée (changement par rapport à la ligne de base), apparition soudaine d’un essoufflement (SOB), aggravation du SOB, dyspnée à l’effort, halètement
• Saturation artérielle en oxygène (SaO2) inférieure à 90%
• Extraction de crachats roses/froides
• Détourdissements ou syncope
• Douleurs thoraciques
• Tension artérielle systolique (TA) inférieure à 80 à 90mmHg et symptomatique
• Manifestations d’hypoperfusion (cyanose, diminution du niveau de conscience, etc.)

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Classification des patients atteints d’insuffisance cardiaque chronique pour l’exercice

Les patients atteints d’insuffisance cardiaque sont différents de presque tous les autres patients qui participent à un programme d’exercice. Ils nécessitent une évaluation approfondie par un professionnel qui comprend leur trouble spécifique et peut stratifier correctement leur risque de préjudice. En d’autres termes, il devient important de classer les patients en groupe de ceux qui peuvent faire de l’exercice et ceux pour lesquels l’exercice serait contre-indiqué.

Pourquoi le patient souffrant d’insuffisance cardiaque présente-t-il un risque particulier ? Pensez à tous les facteurs imbriqués qui modifient les réponses du patient souffrant d’insuffisance cardiaque à l’exercice.

Premièrement, son corps réagit différemment à l’effort ; il ne connaît pas les réponses physiologiques et compensatoires normales que l’on observe généralement pendant une séance d’exercice.

Deuxièmement, ils prennent très probablement plusieurs médicaments, notamment des bêtabloquants, des inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (IEC) et des diurétiques, qui modifient considérablement la façon dont leur cœur répond aux stimuli de l’exercice.

Troisièmement, ils peuvent être sous l’influence d’un stimulateur cardiaque, d’un défibrillateur implantable ou d’un autre dispositif, ce qui modifie leur capacité à répondre à l’exercice.

Quatrièmement, l’HF n’est probablement pas le seul jeu en ville. Les patients qui ont développé une insuffisance cardiaque ont généralement des antécédents d’hypertension, de maladie coronarienne et/ou de diabète. Chacune de ces comorbidités apporte ses propres besoins particuliers à la table d’exercice.

Et enfin, lorsqu’on travaille avec le patient atteint d’ICC, le résultat final d’un mauvais choix est assez sacrément catastrophique. De nombreux patients souffrant d’insuffisance cardiaque sont exposés à un risque d’arythmie soudaine, de mort cardiaque subite et d’infarctus du myocarde au repos. Ces risques augmentent tous (théoriquement) pendant l’exercice, bien que des recherches récentes montrent peu de preuves d’une augmentation des incidences médicales majeures.

Donc, quel type d’exercice le patient souffrant d’ICC doit-il pratiquer ? Il existe toujours un étalon-or : l’entraînement d’endurance d’intensité modérée. Ce type d’entraînement continue d’exceller dans l’amélioration du pronostic des patients cardiaques, y compris une réduction de la mortalité et un taux réduit de réhospitalisation. Récemment, les cliniciens ont placé leurs espoirs dans un essai qui semblait montrer que l’entraînement par intervalles à haute intensité éclipserait l’entraînement en régime permanent. Toutefois, cet espoir semble avoir été anéanti par l’étude SMARTEX qui a montré que ces résultats ne pouvaient être reproduits. L’entraînement en résistance ne devrait jamais être un  » objectif singulier  » pour le patient souffrant d’insuffisance cardiaque ; il est inefficace pour améliorer la capacité d’exercice ; cependant, s’il est associé à un régime d’endurance, il peut produire des résultats à la fois sur la fonction vasculaire et la capacité d’exercice.

Conclusion

Historiquement, on conseillait aux patients souffrant d’ICC de réduire leur activité ou tout simplement de se  » reposer  » lorsque leurs symptômes s’aggravaient, mais ces recommandations ont été rejetées et remplacées par des protocoles d’exercice pour la plupart des patients. Des recherches récentes continuent de soutenir la position pro-exercice. Les cliniciens d’aujourd’hui ne devraient que rarement, voire jamais, conseiller aux patients souffrant d’ICC stable de se reposer. Une fois de plus, l’exercice règne en maître !

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