Technique de la vulvectomie radicale
Le but de la vulvectomie radicale est d’enlever la lésion primaire jusqu’à la profondeur de l’aponévrose périnéale avec une marge circonférentielle de 2 cm. Les ganglions inguinofémoraux ipsilatéraux ou bilatéraux sont prélevés en fonction de la taille et de la latéralité de la lésion, comme discuté précédemment. La technique à une seule incision est décrite dans la figure 8.12 et peut être modifiée pour incorporer une ou deux aines. Aujourd’hui, la plupart limitent l’incision cutanée à la région inguinale, préservant ainsi le pont cutané entre les incisions inguinale et vulvaire (technique à trois incisions, Fig. 8.13). Tous les tissus sont retirés des faisceaux de ganglions lymphatiques inguinaux. Une incision de 8 cm est pratiquée parallèlement au ligament inguinal, deux brins de doigt (4 cm) sous le ligament inguinal et deux brins de doigt (4 cm) latéralement au tubercule pubien (figure 8.14). L’incision est poursuivie jusqu’au fascia de Camper et, à ce stade, des lambeaux de peau sont disséqués de façon franche et nette en haut et en bas, ce qui permet d’accéder au coussinet graisseux contenant les ganglions superficiels. Les SLN sont situés dans la couche de tissu adipeux située sous le fascia de Camper, en partie antérieure à la plaque criblée et faisant saillie sous le fascia lata (Fig. 8.15). La dissection doit être effectuée en amont du ligament inguinal et en aval jusqu’à un point situé à environ 2 cm de l’ouverture du canal de Hunter. La dissection doit être menée latéralement jusqu’au muscle sartorius et médialement jusqu’au fascia du muscle adductor longus (Fig. 8.16). La dissection franche facilite l’identification de l’aponévrose cribriforme, qui est plus facilement identifiable juste en dessous du ligament inguinal ou dans la zone de l’ouverture saphène. Le fascia cribriforma s’unit au fascia lata et est donc contigu au fascia de la surface des muscles adductor longus et sartorius, ce qui peut faciliter son identification. La partie du fascia qui recouvre le triangle fémoral est perforée par la veine saphène, par les ganglions lymphatiques de l’ensemble vertical et par de nombreux vaisseaux sanguins et lymphatiques, d’où le nom de fascia cribriforme. Si la dissection est réalisée correctement, l’adventice des vaisseaux fémoraux ne doit pas être clairement visible, sauf à travers les ouvertures des vaisseaux mentionnées précédemment.
Bell a montré qu’une dissection inguinale complète pouvait être réalisée en laissant le fascia intact. Lui et ses co-investigateurs ont récupéré une moyenne de 10 ganglions par aine sans enlever le fascia cribriforme. Borgno et ses collègues ont démontré que les ganglions inguinaux ou fémoraux profonds sont exposés dans la fossa ovalis et d’autres ouvertures du fascia cribriforma, ce qui permet d’accéder à tous les ganglions inguinaux avec cette technique. Il en résulte qu’une dissection qui utilise les limites du triangle fémoral et qui est effectuée jusqu’au niveau du fascia cribriform avec une traction optimale sur le faisceau de graisse lymphovasculaire de la région inguinale produira un spécimen qui contient tous les ganglions inguinaux et fémoraux.
Une analyse en coupe congelée peut être obtenue si le plan initial est de réaliser un LND ipsilatéral et que des ganglions suspects sont rencontrés pendant la dissection. Si la maladie métastatique est confirmée, une TNL controlatérale est effectuée. Des drains à aspiration fermée sont ensuite placés dans la dissection de l’aine, et l’incision cutanée est fermée au moyen d’une suture absorbable retardée. Le LND est généralement effectué en premier, et l’attention est ensuite portée sur la vulvectomie.
Une vulvectomie radicale complète est réalisée en définissant la marge de dissection. Le mons est incisé antérieurement, s’étendant médialement au pli génitocrural et postérieurement à mi-chemin entre l’anus et la fourchette postérieure. Un espace exsangue peut être disséqué entre la graisse vulvaire et le tissu sous-cutané de la cuisse à l’aide d’une dissection au doigt (voir figures 8.12, C et D). Le tissu est transpercé et ligaturé avec un fil résorbable retardé de 0 ou 2-0 au niveau du fascia de la cuisse (voir figure 8.12, E). La dissection postérieure est réalisée de façon nette (voir Fig. 8.12, F). Une attention particulière est portée à l’emplacement de l’anus et du rectum. Il est parfois utile que l’opérateur place un doigt à double gant dans le rectum pour s’assurer de son emplacement et éviter tout dommage pendant cette partie de la procédure. Le clitoris est ensuite isolé, et son ligament suspenseur est clampé, divisé et suturé au niveau de son attache inférieure à l’os pubien. Il est souvent utile à ce stade d’essayer d’isoler le muscle ischiocavernosus et de diviser cette structure aussi latéralement que possible (voir Fig. 8.12, G). L’artère et la veine pudendales sont ligaturées bilatéralement. À ce stade de l’intervention, seul le vagin reste attaché à la vulve (voir Fig. 8.12, H). La décision concernant la quantité de vagin à enlever doit être prise en fonction de la localisation et de la taille du cancer et en fonction de la connaissance du drainage lymphatique de la vulve. Tous les efforts doivent être faits pour éviter la résection de l’urètre, sauf s’il est proche du cancer. Si elle est indiquée, le 1 à 2 cm distal de cet organe peut être enlevé sans endommager le sphincter fonctionnel. Le défaut périnéal est fermé principalement avec des sutures à matelas de fil résorbable retardé 0 ou 2-0. La tension sur cette fermeture peut être évitée, si nécessaire, par une mobilisation brusque et émoussée du canon vaginal ou du tissu sous-cutané de la cuisse. L’étendue la plus antérieure de la dissection peut être autorisée à granuler secondairement pour les grands défauts si la fermeture entraîne une tension importante. Cela permet d’éviter la distorsion de l’urètre et l’altération du flux urinaire. Si le défaut est trop grand pour une fermeture primaire, l’intraposition d’une greffe de peau d’épaisseur divisée ou de lambeaux rhomboïdes ou rotatifs peut être utilisée.
De multiples études ont démontré que la vulvectomie radicale classique peut être modifiée en toute sécurité en fonction de la latéralité et de l’étendue de la lésion sans compromettre les résultats si une marge circonférentielle de 1 à 2 cm est maintenue. En présence d’une lésion unilatérale, une excision locale radicale ou une vulvectomie radicale modifiée peut être réalisée. Si l’examen clinique préchirurgical révèle une tumeur située à moins de 1,0 cm des structures qui ne seront pas retirées chirurgicalement, le risque d’une marge chirurgicale inadéquate est élevé et il faut envisager une radiothérapie préopératoire ou une chimiothérapie et une radiothérapie concomitantes.