Ez a cikk az NPR Shots blogjával közösen jelent meg.
A vényköteles gyógyszereket tartalmazó doboz olyan sokáig volt egy kiskereskedelmi gyógyszertár hátsó szekrényében felejtve, hogy a tabletták egy része már az 1969-es holdraszállás előtt lejárt. A legtöbbnek már 30-40 éve lejárt a szavatossági ideje – valószínűleg mérgezőek, valószínűleg értéktelenek.
De Lee Cantrell számára, aki segít a kaliforniai méregtelenítő rendszer működtetésében, a rejtekhely lehetőséget adott arra, hogy megválaszolja a gyógyszerek tényleges szavatossági idejével kapcsolatos örökérvényű kérdést:
Cantrell felhívta Roy Geronát, a San Franciscó-i Kaliforniai Egyetem kutatóját, aki vegyi anyagok elemzésére specializálódott. Gerona a Fülöp-szigeteken nőtt fel, és látott már embereket betegségből felépülni úgy, hogy lejárt szavatosságú gyógyszereket szedtek, amelyeknek nem voltak látható káros hatásai.
“Ez nagyon király volt” – mondja Gerona. “Kinek adatik meg, hogy több mint 30 éve tárolt gyógyszereket elemezzen?”
A gyógyszerek kora bizarr lehetett, de a kérdés, amelyre a kutatók választ akartak adni, nem volt az. A gyógyszertárak országszerte – a nagyobb egészségügyi központokban és a környékbeli bevásárlóközpontokban – rutinszerűen dobnak ki tonnaszámra ritka és potenciálisan értékes vényköteles gyógyszereket, amikor elérik a lejárati idejüket.
Gerona és Cantrell gyógyszerész és toxikológus tudták, hogy a “lejárati idő” kifejezés téves elnevezés. A gyógyszerek címkéjén szereplő dátumok egyszerűen azt a pontot jelentik, ameddig az Élelmiszer- és Gyógyszerügyi Hivatal és a gyógyszergyártók garantálják a gyógyszerek hatékonyságát, általában két vagy három évig. De a dátumok nem feltétlenül jelentik azt, hogy a gyógyszerek “lejáratuk” után azonnal hatástalanok – csak azt, hogy a gyógyszergyártókat nem ösztönzik arra, hogy megvizsgálják, hogy még használhatóak-e.
AProPublica azt kutatta, miért az amerikai egészségügyi rendszer a legdrágább a világon. Az egyik válasz, nagyjából, a pazarlás – egy része olyan gyakorlatokban rejlik, amelyeket az egészségügyi intézmény és mi többiek is természetesnek veszünk. Dokumentáltuk, hogy a kórházak gyakran hogyan dobnak ki drága új készleteket, hogy az idősotthonok hogyan dobnak ki értékes gyógyszereket a betegek elhalálozása vagy elköltözése után, és hogy a gyógyszergyártók hogyan állítanak össze olcsó gyógyszerekből drága kombinációkat. Szakértők becslése szerint ez a pazarlás évente mintegy 765 milliárd dollárt emészt fel, ami az ország összes egészségügyi kiadásának egynegyedét teszi ki.
Mi van, ha a rendszer olyan gyógyszereket semmisít meg, amelyek technikailag már “lejártak”, de még biztonságosan használhatók?
Laborjában Gerona évtizedes gyógyszerekkel végzett vizsgálatokat, köztük olyan, mára már megszűnt márkákkal, mint az Obocell (egykor az orvosoknak egy “Mr. Obocell” nevű, köpcös figurával reklámozott) és a Bamadex fogyókúrás tabletták. Az üvegek összesen 14 különböző vegyületet tartalmaztak, köztük antihisztaminokat, fájdalomcsillapítókat és stimulánsokat. Minden vizsgált gyógyszer az eredeti, lezárt csomagolásban volt.
A megállapítások mindkét kutatót meglepték: A 14 vegyületből egy tucat még mindig ugyanolyan hatásos volt, mint gyártásukkor, némelyik a címkén feltüntetett koncentráció majdnem 100 százalékában.
“Lám, lám”, mondja Cantrell, “a hatóanyagok átkozottul stabilak.”
Cantrell és Gerona tudták, hogy eredményeiknek nagy jelentőségük van. Az egészségügy talán egyetlen területe sem váltott ki annyi indulatot az elmúlt években, mint a vényköteles gyógyszerek. A hírmédia tele van olyan történetekkel, amelyek a gyógyszerek elérhetetlenné váló árairól vagy a létfontosságú gyógyszerek hiányáról szólnak, néha azért, mert előállításuk már nem kifizetődő.
Az ilyen gyógyszereket lejáratuk után kétszeresen is nehéz kidobni. A Boston melletti Newton-Wellesley Kórház egyik gyógyszerésze szerint a 240 ágyas intézmény képes néhány lejárt szavatosságú gyógyszert jóváírás ellenében visszaváltani, de tavaly mintegy 200 000 dollár értékben kellett megsemmisíteniük. A Mayo Clinic Proceedings című folyóiratban megjelent kommentár a közeli Tufts Medical Center hasonló veszteségeit idézte. Ha ezt az ország kórházaiban is lejátsszák, a számla jelentős: évente mintegy 800 millió dollár. És ebben még nincsenek benne azok a költségek, amelyek a tartós ápolási gyógyszertárakban, a kiskereskedelmi gyógyszertárakban és a fogyasztói gyógyszeres szekrényekben lévő lejárt gyógyszerek miatt keletkeztek.
Amikor Cantrell és Gerona 2012-ben az Archives of Internal Medicine című folyóiratban közzétették eredményeiket, néhány olvasó azzal vádolta őket, hogy felelőtlenek voltak, és azt tanácsolták a betegeknek, hogy a lejárt gyógyszereket nyugodtan bevehetik. Cantrell szerint nem javasolták a lejárt gyógyszerek használatát, csak a dátumok önkényes meghatározásának felülvizsgálatát.
“A vényköteles gyógyszerek datálási folyamatának finomítása milliárdokat takaríthat meg” – mondja.
A rövid ideig tartó figyelemfelkeltés után azonban a tanulmányukra adott reakció elhalványult. Ez egy még nagyobb kérdést vet fel:
Kiderült, hogy az FDA, a dátumokat meghatározó ügynökség már régóta tudja, hogy egyes gyógyszerek szavatossági ideje meghosszabbítható, néha évekkel.
Valójában a szövetségi kormány egy vagyont takarított meg ezzel.
A szövetségi kormány évtizedek óta hatalmas készleteket halmoz fel gyógyszerekből, ellenszerekből és vakcinákból országszerte biztonságos helyeken. A gyógyszerek több tízmilliárd dollárt érnek, és egy nagyszabású vészhelyzet esetén az első védelmi vonalat jelentenék.
Ezek a készletek fenntartása költséges. A gyógyszereket biztonságban, megfelelő páratartalomban és hőmérsékleten kell tartani, hogy ne bomoljanak le. Szerencsére az országnak ritkán volt szüksége arra, hogy a gyógyszerek nagy részét megcsapolja, de ez azt jelenti, hogy gyakran elérik a lejárati idejüket. Bár a kormány előírja a gyógyszertáraknak, hogy dobják ki a lejárt szavatosságú gyógyszereket, ő maga nem mindig tartja be ezeket az utasításokat. Ehelyett több mint 30 éve kivon néhány gyógyszert, és megvizsgálja azok minőségét.
Az elképzelés, hogy a gyógyszerek meghatározott időpontban lejárnak, legalább fél évszázadra nyúlik vissza, amikor az FDA elkezdte előírni a gyártók számára, hogy ezt az információt tüntessék fel a címkén. A határidők lehetővé teszik az ügynökség számára, hogy biztosítsa a gyógyszerek biztonságos és hatékony működését a betegek számára. Egy új gyógyszer eltarthatósági idejének meghatározásához a gyártója erős hőhatással és nedvességgel áztatja, hogy lássa, hogyan bomlik a gyógyszer a stressz hatására. Azt is ellenőrzi, hogy idővel hogyan bomlik le. A gyógyszergyártó ezután javaslatot tesz a lejárati időre az FDA-nak, amely megvizsgálja az adatokat, hogy azok alátámasztják-e a dátumot, és jóváhagyja azt. A gyógyszerek összetételének különbözősége ellenére a legtöbb gyógyszer két-három év után “lejár”.
Amint egy gyógyszer forgalomba kerül, a gyártók teszteket végeznek, hogy megbizonyosodjanak arról, hogy a gyógyszer a megjelölt lejárati dátumig továbbra is hatásos marad. Mivel ezen túl nem kötelesek ellenőrizni, a legtöbbjük nem is teszi, főként azért, mert a szabályozás miatt a gyártók számára költséges és időigényes a lejárati idő meghosszabbítása – mondja Yan Wu, analitikai vegyész, aki tagja az Amerikai Gyógyszerész Tudósok Szövetségének egy olyan fókuszcsoportjának, amely a gyógyszerek hosszú távú stabilitását vizsgálja. Szerinte a legtöbb vállalat inkább új gyógyszereket ad el és további termékeket fejleszt.
A gyógyszerészek és kutatók szerint a gyógyszergyártók számára nem jelent gazdasági “nyereséget” a további vizsgálatok elvégzése. Több forgalmat könyvelhetnek el, amikor a kórházak, a kiskereskedelmi gyógyszertárak és a fogyasztók “lejárt” gyógyszerként dobják ki a gyógyszereket, annak ellenére, hogy megőrizték biztonságosságukat és hatékonyságukat.
A gyógyszeripar képviselői szerint a betegbiztonság a legfontosabb prioritás számukra. Olivia Shopshear, a gyógyszeripari kereskedelmi csoport, a Pharmaceutical Research and Manufacturers of America (PhRMA) tudományos és szabályozási érdekképviseleti igazgatója szerint a lejárati dátumokat “azon időszak alapján választják ki, amikor egy adott tétel megőrzi azonosságát, hatékonyságát és tisztaságát, ami a beteg biztonságát jelenti.”
Az orvosi szakemberek körében nyílt titok, hogy sok gyógyszer jóval azután is megőrzi a betegségek leküzdésére való képességét, hogy a címkén már nem szerepel. Egy gyógyszerész azt mondja, hogy néha hazaviszi a gyógyszertárából a lejárt szavatosságú, vény nélkül kapható gyógyszereket, hogy ő és a családja még használhassa őket.
A gyógyszerek raktározásával foglalkozó szövetségi ügynökségek – köztük a hadsereg, a Betegségellenőrzési és -megelőzési Központok és a Veteránügyi Minisztérium – már régóta felismerték a lejárati idő felülvizsgálatával elérhető megtakarításokat.
1986-ban a légierő a pótlási költségek megtakarításának reményében megkérdezte az FDA-t, hogy bizonyos gyógyszerek lejárati idejét meg lehetne-e hosszabbítani. Válaszul az FDA és a Védelmi Minisztérium létrehozta a szavatossági idő meghosszabbítási programot.
A készletekből minden évben kiválasztják a gyógyszereket értékük és várható lejáratuk alapján, és tételesen elemzik, hogy megállapítsák, biztonságosan meg lehet-e hosszabbítani a lejárati idejüket. A program több évtizede megállapítja, hogy sok gyógyszer tényleges eltarthatósági ideje jóval túlmutat az eredeti lejárati időn.
A program által vizsgált 122 gyógyszerről készült 2006-os tanulmány kimutatta, hogy a lejárt szavatosságú gyógyszerek kétharmada minden egyes tétel vizsgálatakor stabil volt. A Journal of Pharmaceutical Sciences című folyóiratban közzétett kutatás szerint mindegyiknek átlagosan több mint négy évvel meghosszabbították a szavatossági idejét.
A tanulmány szerint néhány olyan gyógyszer, amely nem tartotta meg a hatékonyságát, közéjük tartozik a gyakori asztma inhaláló albuterol, a helyi kiütés elleni spray, a difenhidramin, valamint egy lidokainból és adrenalinból készült helyi érzéstelenítő. De sem Cantrell, sem Dr. Cathleen Clancy, a George Washington Egyetem Orvosi Központjához tartozó nonprofit szervezet, a National Capital Poison Center társult orvosigazgatója nem hallott arról, hogy bárki is károsodott volna bármelyik lejárt szavatosságú gyógyszer miatt. Cantrell szerint az orvosi szakirodalomban nem jegyeztek fel ilyen károsodást.
Marc Young gyógyszerész, aki 2006 és 2009 között segített a hosszabbítási program működtetésében, azt mondja, hogy a program “nevetséges” megtérülést hozott. Szerinte a szövetségi kormány minden évben 600-800 millió dollárt takarított meg, mert nem kellett kicserélnie a lejárt gyógyszereket.
A védelmi minisztérium egyik tisztviselője, amely mintegy 13,6 milliárd dollár értékű gyógyszert tart készleten, azt mondja, hogy 2016-ban a hosszabbítási program működtetése 3,1 millió dollárba került, de a minisztériumnak 2,1 milliárd dollárnyi lejárt gyógyszer kicserélésétől kímélte meg. A befektetés megtérülésének nagyságrendjét hétköznapi fogalmakkal kifejezve:
“Fogalmunk sem volt arról, hogy egyes termékek ilyen átkozottul stabilak lesznek – ilyen robusztusan stabilak a szavatossági időn túl” – mondja Ajaz Hussain, az egyik tudós, aki korábban segített felügyelni a hosszabbítási programot.
Hussain most a Nemzeti Gyógyszertechnológiai és Oktatási Intézet elnöke, egy 17 egyetemet tömörítő szervezeté, amely a gyógyszerfejlesztés költségeinek csökkentésén dolgozik. Szerinte a gyógyszerek magas ára és a gyógyszerhiány miatt ideje felülvizsgálni a gyógyszerek lejárati idejét a kereskedelmi piacon.
“Kár lenne kidobni a jó gyógyszereket” – mondja Hussain.
Egyes egészségügyi szolgáltatók már szorgalmazták a gyógyszerek lejárati idejének megváltoztatását – sikertelenül. Az Amerikai Orvosi Szövetség 2000-ben, a jelenlegi vényköteles gyógyszerkrízist előrevetítve, állásfoglalást fogadott el, amelyben cselekvést sürgetett. A szervezet azt írta, hogy sok gyógyszer szavatossági ideje “jelentősen hosszabb”, mint a lejárati idő, ami “szükségtelen pazarláshoz, magasabb gyógyszerköltségekhez és valószínűleg egyes betegek számára a szükséges gyógyszerekhez való hozzáférés csökkenéséhez vezet.”
A szövetségi kormány meghosszabbítási programjára hivatkozva az AMA leveleket küldött az FDA-nak, az U.Senki sem emlékszik a részletekre – csak arra, hogy az erőfeszítések kudarcba fulladtak.
“Semmi sem történt, de megpróbáltuk” – mondja Roy Altman reumatológus, ma 80 éves, aki segített megírni az AMA jelentését. “Örülök, hogy a téma újra napirendre került. Szerintem jelentős a pazarlás.”
A Boston melletti Newton-Wellesley kórházban David Berkowitz gyógyszerész arra vágyik, hogy valami megváltozzon.
Egy közelmúltbeli hétköznapon Berkowitz a kórház gyógyszertárának hátsó folyosóján a gyógyszerekkel teli tárolók és dobozok között válogatott, és a lejárati dátumokat nézegette. A gyógyszertár igazgatóhelyetteseként gondosan irányítja, hogy az intézmény hogyan rendeli és adja ki a gyógyszereket a betegeknek. A gyógyszertár vezetése olyan, mintha egy étteremben dolgozna, mert minden romlandó, mondja, “de ingyen étel nélkül.”
A szövetségi és állami törvények tiltják, hogy a gyógyszerészek lejárt gyógyszereket adjanak ki, és a Joint Commission, amely több ezer egészségügyi szervezetet akkreditál, megköveteli, hogy a létesítmények eltávolítsák a lejárt gyógyszereket a készleteikből. Így a Newton-Wellesleyben a lejárt szavatosságú gyógyszereket a gyógyszertár hátsó részében lévő polcokra tolják, és egy táblával jelzik: “Nem kiadni”. A kupacok hetekig nőnek, mígnem egy harmadik fél által megbízott cég elszállítja és megsemmisítteti őket. Aztán a tárolók újra megtelnek.
“Megkérdőjelezem a legtöbb gyógyszer szavatossági idejét” – mondja Berkowitz.
A műanyag dobozok egyike tele van EpiPensekkel – olyan eszközökkel, amelyek automatikusan adrenalint fecskendeznek be a súlyos allergiás reakciók kezelésére. Ezek darabja majdnem 300 dollárba kerül. Ezek olyan vészhelyzeti készletekből származnak, amelyeket ritkán használnak, ami azt jelenti, hogy gyakran lejárnak. Berkowitz megszámolja őket, és csattogva dobja mindegyiket egy külön konténerbe: “… ez 45, 46, 47 …”. Ötvennél fejezi be. Ez csaknem 15 000 dollárt jelent csak az EpiPenek elpazarlásában.
Májusban Cantrell és Gerona közzétett egy tanulmányt, amelyben 40 olyan EpiPent és EpiPen Jrs-t, egy kisebb változatot vizsgáltak, amelyeknek egy és 50 hónap között járt le a szavatossága. Az eszközöket a fogyasztók adományozták, ami azt jelentette, hogy olyan körülmények között tárolhatták őket, amelyek miatt tönkrementek, például egy autó kesztyűtartójában vagy egy párás fürdőszobában. Az EpiPenek folyékony gyógyszert is tartalmaznak, amely általában kevésbé stabil, mint a szilárd gyógyszerek.
A vizsgálat kimutatta, hogy a 40 lejárt szavatosságú készülékből 24 tartalmazta a megadott epinefrinmennyiség legalább 90 százalékát, ami elegendő ahhoz, hogy ugyanolyan hatásosnak lehessen tekinteni, mint amikor készültek. Mindegyik a címkén feltüntetett gyógyszerkoncentráció legalább 80 százalékát tartalmazta. A tanulság? Még a nem ideális körülmények között tárolt EpiPenek is tovább tarthatnak, mint ahogy a címkén szerepel, és ha nincs más lehetőség, egy lejárt EpiPen is jobb lehet, mint a semmi, mondja Cantrell.
A Newton-Wellesleyben Berkowitz táblázatot vezet minden lejárt gyógyszerről, amelyet kidob. A gyógyszertár visszaküldi, amit tud, de ez közel sem pótolja azt, amit a kórház fizetett.
Aztán ott van még az a gyötrelem, hogy ki kell dobni azokat a gyógyszereket, amelyekből hiány van. Berkowitz felvesz egy doboz nátrium-bikarbonátot, amely létfontosságú a szívműtétekhez és bizonyos túladagolások kezeléséhez. Azért adagolják, mert nagyon kevés van belőle. Felemel egy lila doboz atropint, amely a betegeknek lökést ad, ha alacsony a szívverésük. Ebből is kevés van. A szövetségi kormány raktárkészletében mindkét gyógyszer lejárati idejét meghosszabbították, de Berkowitznak és más kórházi gyógyszerészeknek ki kell dobniuk őket.
A 2006-os FDA-tanulmány a hosszabbítási programról azt is megállapította, hogy a mannitol, egy vízhajtó tételek lejárati idejét átlagosan öt évvel tolta ki. Berkowitznak ki kell dobnia az övét. Lejárt naloxon? A gyógyszer vészhelyzetben visszafordítja a kábítószer-túladagolást, és jelenleg széles körben használják az opioid-járványban. Az FDA meghosszabbította a felhalmozott gyógyszerek szavatossági idejét, de Berkowitznak ki kell dobnia.
Ritkán előfordul, hogy egy gyógyszergyártó cég hiány miatt meghosszabbítja saját termékeinek lejárati idejét. Ez történt júniusban, amikor az FDA közzétette a Pfizer által az injekciós atropin, dextróz, adrenalin és nátrium-bikarbonát tételeinek meghosszabbított lejárati idejét. Az ügynökség közleménye tartalmazta a meghosszabbított tételek tételszámát, és hat hónaptól egy évig meghosszabbította a lejárati időt.
David Berkowitz, a Newton-Wellesley Kórház gyógyszertárának igazgatóhelyettese elmondta, hogy megkérdőjelezi számos gyógyszer lejárati idejének érvényességét. (Erik Jacobs a ProPublica számára)
A hír hatására Berkowitz rohant a lejárt szavatosságú gyógyszereihez, hogy megnézze, nem lehet-e valamelyiket visszatenni a készleteibe. Csapata négy doboz fecskendőt mentett meg a megsemmisüléstől, köztük 75 atropint, 15 dextrózt, 164 adrenalint és 22 nátrium-bikarbonátot. Az összérték: 7500 dollár. A szemétdombra került “lejárt” gyógyszerek egy szempillantás alatt visszakerültek a gyógyszertári készletbe.”
Berkowitz azt mondja, nagyra értékeli a Pfizer intézkedését, de úgy érzi, szabványosnak kellene lennie annak, hogy a még hatásos gyógyszereket ne dobják ki.”
“A kérdés az: az FDA-nak több stabilitási vizsgálatot kellene-e végeznie?”. mondja Berkowitz. “Ki tudnának találni egy biztonságos és szisztematikus módszert arra, hogy csökkentsék a kórházakban elpazarolt gyógyszerek mennyiségét?”
Az FDA kiterjesztési programján dolgozó négy tudós a ProPublicának elmondta, hogy valami ilyesmi működhetne a kórházi gyógyszertárakban tárolt gyógyszerek esetében, ahol a körülményeket gondosan ellenőrzik.
Greg Burel, a CDC raktárkészletének igazgatója azt mondja, aggódik amiatt, hogy ha a gyógyszergyártókat arra kényszerítenék, hogy meghosszabbítsák a szavatossági idejüket, az visszafelé sülhetne el, ami bizonyos gyógyszerek gyártását veszteségessé tenné, és ezáltal csökkentené a hozzáférést vagy növelné az árakat.
A Mayo Clinic Proceedings 2015-ös kommentárja, amely a “Extending Shelf Life Just Makes Sense” címet viseli, azt is javasolta, hogy a gyógyszergyártóknak előzetes lejárati időt kellene meghatározniuk, majd azt a hosszú távú tesztelés után frissíteni. Egy független szervezet is végezhetne az FDA hosszabbítási programjához hasonló vizsgálatokat, vagy a hosszabbítási program adatait lehetne alkalmazni a megfelelően tárolt gyógyszerekre.”
AProPublica megkérdezte az FDA-t, hogy kiterjeszthetné-e a hosszabbítási programot vagy valami hasonlót a kórházi gyógyszertárakra, ahol a gyógyszereket a nemzeti készlethez hasonló stabil körülmények között tárolják.
“Az ügynökségnek nincs álláspontja az Ön által javasolt koncepcióval kapcsolatban” – írta vissza egy tisztviselő e-mailben.”
Bármilyen megoldás is legyen, a gyógyszeripart ösztönözni kell a változáshoz, mondja Hussain, az FDA volt tudósa. “Az FDA-nak kell átvennie a vezetést ahhoz, hogy megoldás szülessen” – mondja. “Olyan termékeket dobunk ki, amelyek biztosan stabilak, és tennünk kell valamit ez ellen.”