A hasnyálmirigy szilárd pszeudopapilláris daganata: Egyetlen központ 53 esetének klinikopatológiai jellemzői, a rosszindulatúság kockázati tényezői és a túlélés elemzése

Abstract

Bevezetés. A hasnyálmirigy szolid pseudopapilláris neoplasmája (SPN) ritka, alacsony malignitású daganat. A vizsgálat célja a klinikopatológiai jellemző, a malignitás prediktív tényezői és a túlélés értékelése volt egyetlen központ tapasztalatai alapján. Módszerek. 53 egymást követő beteget tekintettünk át retrospektíven, akiket patológiailag definitív SPN miatt műtöttek. Eredmények. Az összesen 53 eset között 7 férfi és 46 nő volt, a medián életkor 35,4 év (14-67). A hasi fájdalom és a tömeg volt a leggyakoribb klinikai megjelenési forma. A radiológiai megjelenés 18 esetben szolid és cisztás, 25 esetben szolid, 10 esetben pedig cisztás képet mutatott. A daganat uralkodó elhelyezkedése a hasnyálmirigy teste és farka volt. A daganatok átlagos mérete 6,4 cm volt. Agresszív en bloc reszekciót szervmegőrzéssel kombinálva kell indikálni, amikor csak lehetséges. 48 beteg esetében állt rendelkezésre követési információ, a követési idő mediánja 48 hónap volt. Az 5 éves betegségspecifikus túlélés 95,7% volt. A nem teljes kapszula nemcsak a rosszindulatúság előrejelző tényezője volt, hanem a betegségspecifikus túlélés szignifikáns előrejelzője is. Következtetés. A nem teljes kapszula rosszindulatú SPN-re utalhat, és a betegségspecifikus túlélés prognosztikai mutatója lehet. Javasoljuk, hogy a sebészek fontolják meg a radikálisabb reszekciót inkomplett tumorkapszula esetén.

1. Bevezetés

A szolid pszeudopapilláris neoplazma (SPN) egy ritka, elsősorban fiatal nőket érintő, alacsony malignitású hasnyálmirigydaganat, amelyről először Frantz számolt be 1959-ben . Általában kedvező a prognózisa, a betegek valamivel több mint 95%-ánál a műtéti reszekciót követően betegségmentes, a mortalitás pedig kevesebb mint 2% . E tanulmány célja a klinikopatológiai jellemző, a rosszindulatúság prediktív tényezői és a túlélés értékelése volt egyetlen központ 13 éves tapasztalata alapján.

2. Anyagok és módszerek

2004 januárja és 2017 januárja között 53 egymást követő beteget tekintettek át retrospektív módon, akiknél véglegesen diagnosztizálták az SPN-t az Általános Sebészeti Osztályon, a Kínai Orvosi Egyetem Első Kórházában. A betegek demográfiai adatait, klinikai megjelenését, radiológiai adatait, sebészeti adatait, patológiai jellemzőit, hosszú távú túlélését és egyéb releváns adatokat a kórházi nyilvántartásokból nyertük ki és értékeltük. A nyomon követéshez telefonos interjúkkal kombinált járóbeteg-nyilvántartásokat használtak. Az SPN kritériumait rosszindulatúnak definiálták, ha extrapancreás inváziót, távoli áttéteket, hasnyálmirigy parenchymális inváziót, peripancreás zsírszöveti infiltrációt, nyirokcsomó érintettséget, kapszuláris inváziót vagy perineurális vagy vaszkuláris inváziót mutatott . A beteg státusza az utolsó nyomon követés időpontjáig a következőképpen alakult: nincs nyoma a betegségnek, él a betegséggel, meghalt a betegségben, műtéti mortalitás és egyéb okok miatt halt meg. A túlélési időt az első műtét időpontjától a halál vagy az adatgyűjtés befejezése miatti nyomon követés végéig terjedő időtartamként határoztuk meg. A betegségspecifikus túlélés elemzése során csak a “betegségben elhunyt” eseményt tekintették eseménynek. A leíró statisztikákat átlag ± standard eltérés, medián (tartomány) vagy arányszám formájában ábrázolták. A 2 betegcsoport (jóindulatú és rosszindulatú SPN-ek) jellemzőit hasonlították össze. Az egyváltozós elemzést kategorikus változók esetében a teszt, folyamatos változók esetében pedig a Student-teszt segítségével végeztük el. A túlélés becslésére a Kaplan-Meier-módszert használták. A log-rank tesztet használták a betegek túlélése közötti különbségek elemzésére. 0,05-nél kisebb értéket szignifikánsnak tekintettek. Minden statisztikai elemzést a Statistical Package for Social Sciences (SPSS) 16.0 for Windows (Chicago, Illinois) programmal végeztünk.

3. Eredmények

3.1. Eredmények. Általános információk

Az összesen 53 eset között 7 férfi és 46 nő volt, a férfi/nő arány 1 : 6,6 volt. Eközben a legfiatalabb 14 éves, a legidősebb 67 éves, az átlagéletkor pedig év volt. A BMI átlaga (18,6-28,5) volt. Hepatitis B vírussal (HBV) 8 beteg és hepatitis C vírussal (HCV) 2 beteg volt fertőzött.

3.2. Klinikai manifesztációk

A klinikai megjelenés 20 esetben (37,7%) felső hasi fájdalom, 9 esetben (20,0%) haspuffadás, 16 esetben (30,2%) hasi tömeg, 21 esetben (39,6%) véletlen felfedezés, 6 esetben (11,3%) hányinger és hányás, 3 esetben (5,7%) hátfájás, 1 esetben (1,9%) hematuria volt. Obstruktív sárgaság senkinél nem jelentkezett. A tünetek nem voltak specifikusak, és gyakran fordult elő két vagy több tünet együttes előfordulása.

3.3. Műtét előtti vizsgálat

A tumormarkerek, köztük az AFP, a CEA, a CA199, a CA125 és a CA242 szintje 6 betegnél volt enyhén emelkedett, de egyiküknél sem diagnosztizáltak rosszindulatú SPN-et. Emellett kórházi eseteink szerint a legtöbb preoperatív laboratóriumi vizsgálat a normális határértékeken belül volt.

A hasi képalkotás három leggyakoribb formája a CT, az ultrahang és az MRI volt 50 betegnél (94,3%), 48 betegnél (90,6%), illetve 10 betegnél (18,9%). Az SPN radiológiai megjelenését jellemzően jól kapszulázott, heterogén (szilárd és cisztás) tömeg jellemzi, amelynek szilárd komponense az artériás és vénás fázisban felerősödött, de a normál hasnyálmirigyszövetnél alacsonyabb volt. A radiológiai megjelenés 18 esetben szolid és cisztás, 25 esetben szolid, 10 esetben pedig cisztás mintázatú volt. A daganatban meszesedésről és tágult fő hasnyálmirigyjáratról 15 betegnél és 3 betegnél számoltak be. A radiológiai képen 45 esetben teljesen, 8 esetben pedig hiányosan kapszulázott volt a daganat. A nem teljes kapszulázottság 7 esetben volt rosszindulatú. Preoperatív perkután biopsziát és endoszkópos ultrahangos finom tűs aspirációt (EUS-FNA) 2 esetben és 3 esetben végeztek. Ezek közül 3 esetben SPN-t, 1 esetben kétes hasnyálmirigy-tumorszövetet, 1 esetben pedig tévesen hasnyálmirigy-szigetsejtes daganatot diagnosztizáltak.

15 eset (28,3%) a hasnyálmirigy fején oszlott el, 32 esetben (60.4%) a hasnyálmirigy testén és farkán, 5 eset (9,4%) a hasnyálmirigy nyakán, 1 eset (1,8%) pedig az extrapancreaticus területen (a bal vese, a lép és a hasnyálmirigy farka által körülvett területen) helyezkedett el. A daganatok átlagos mérete cm volt (2-14 cm).

3.4. Műtét

Az 52 eset mindegyikében reszekcióra került sor. 6 esetben pancreaticoduodenectomiát végeztek, 3 esetben pylorus-konzerváló pancreaticoduodenectomiát, 3 esetben duodenum-konzerváló pancreasfej-rezekciót, 2 esetben középső pancreatectomiát, 15 esetben distalis pancreatectomiát lépkonzerválással, 13 esetben distalis pancreatectomiát lépeltávolítással, 10 esetben pedig enukleációt végeztek. 1 esetben gyomorérintettség, egy másik esetben veseérintettség, és 2 esetben transzverzális vastagbélérintettség esetén a tumor reszekcióját, valamint szubtotális gastrectomiát, nephrectomiát és colectomiát végeztünk. Egy esetben palliatív műtétet végeztünk (). Radikális reszekcióra nem volt lehetőség, mert a masszív vena mesenterica superior érintettsége miatt a tömegcsökkentés és a graftrekonstrukció nem volt kivitelezhető. A teljes műtéti időtartam órák (1-8,5 óra) volt. Vértranszfúziót 3 beteg kapott 2 egység, 2 egység, illetve 4 egység mennyiségben. Egyetlen betegnél sem alkalmaztak műtét utáni adjuváns terápiát.

Műtéti halálozás nem történt. Postsurgical complications occurred in 14 patients. The most common complication was pancreatic fistula (9 cases), followed by intra-abdominal abscess (4 cases) and gastric fistula (1 case). These complications were all resolved by conservative therapy. Statistics all above was listed in Table 1.

3.5. Pathological and Immunohistochemical Characteristics

The typical gross appearance of SPN is well capsulated and demarcated from the pancreas, with a mixture of solid, cystic component in various proportions.

Microscopically, tumor cells arranged around fibrovascular stalk forming pseudopapillary pattern, focal areas of hemorrhage, and necrosis could usually be found. Immunohistochemical staining showed that alpha 1-antichymotrypsin (AACT), Vinmentin, alpha 1-Antitrypsin (AAT), Neuron-Specific Enolase (NSE), Progesterone Receptor (PR), Synaptophysin, and so forth appear to have positive expression mostly and the positive rates for them were 95.7% (45/47), 88.1% (37/42), 82.5% (33/40), 70% (28/40), 63.9% (23/36), and 55.3% (21/38), respectively, as is shown in Table 2. Immunohistochemical staining of Ki-67 was detected in 8 patients, 5 cases were expressed positive, and 4 cases of the noted 5 patients were confirmed to be malignant; Ki-67 immunoreactivity of 4 malignant cases was less than 1%.

3.6. Characteristics of Malignant SPN

53 cases were pathologically confirmed as SPN, 10 cases (18.9%) were diagnosed as malignant, as follows: vascular infiltration was identified in 1 patient, pancreatic parenchymal invasion concurrent with peripancreatic fat tissue infiltration was in 4 cases, adjacent organ invasion was in 4 cases, and perineural invasion was in 1 case. One case of pancreatic parenchyma invasion suffered from recurrence and underwent a second operation after 8 years of the first resection. None had lymph node metastasis. No tumors presented severe nuclear atypia or a high mitotic rate. Table 3 compared and summarized the characteristics between patients with benign and malignant tumor.

3.7. Predictive Factors of Malignancy

There is no statistical difference in the age, sex, symptom, serum tumor marker, tumor size, tumor location, calcification, and component of tumor. However, we found that incomplete capsule is significantly more in the malignant group (). The typical CT image in our cases series including complete and incomplete capsule was in Figures 1(a) and 1(b).

(a)

(b)

(a)
(b)

Figure 1

(a) The SPN locating at the tail of pancreas with complete capsule was confirmed to be benign. (b) The SPN locating at the tail of pancreas with incomplete capsule was confirmed to be malignant in the infiltrative growth pattern. Splenic vessels were invaded by the tumor. A máj jobb lebenyében lévő tömeg májhemangiómának bizonyult.

3.8. Követési eredmények

A követési adatokat telefonos vagy ambuláns interjú segítségével gyűjtöttük. A követési adatok 48 beteg esetében álltak rendelkezésre, a követési idő mediánja 48 hónap volt (3-123 hónap). Az utolsó követéskor 45 beteg élt, és 43 betegnél nem volt kimutatható a betegség, köztük 3 betegnél a szomszédos szervek reszekciója után. Két beteg élt betegséggel. Egy beteg szenvedett kiújulástól, és ennél a betegnél, akin enukleációt végeztek, 8 év elteltével a tumor kiújult, és második műtétre került sor. A másik, akinél palliatív műtétet hajtottak végre, 65 hónapig jól élt. A betegségmentes túlélés 91,7% volt. Három beteg halt meg: 2 beteg SPN-ben, 1 pedig közlekedési balesetben. Öt beteget nem követtek nyomon. A 3, 5 és 10 éves betegségspecifikus túlélés 100%, 95,7% és 95,7% volt. Az egyváltozós elemzések szerint az inkomplett kapszula () szignifikáns előrejelzője volt a betegségspecifikus túlélésnek (2. ábra), de nem az életkor, a nem, a tünet, a szérum tumormarker, a tumor mérete, a tumor elhelyezkedése, a meszesedés és a tumor komponense.

4. Megbeszélés

Az SPN gyakran fordul elő fiatal nőknél. Law és munkatársai szisztematikus áttekintést végeztek az angol nyelvű irodalomban, amely azt mutatta, hogy az SPN női esetei 87,8%-ot foglaltak el az összesen 2408 betegben; az átlagéletkor év volt. A mi vizsgálatunkban a nők az összesen 53 eset 86,8%-át tették ki; eközben az 53 eset átlagéletkora év volt. Bár az SPN-ben szenvedő női betegek száma meghaladta a férfi betegekét, nem volt nemspecifikus tendencia a nemi hormonreceptor fehérje expressziójában vagy a klinikopatológiai jellemzőkben . Machado és munkatársai 34 esetet, köztük 7 férfi beteget elemeztek retrospektív módon, és megállapították, hogy az agresszívabb viselkedésű férfi betegeknél a női betegekhez képest eltérő mintázatot mutattak a kezdet és az agresszivitás tekintetében. A mi vizsgálatunkban azonban nem volt összefüggés a malignitás és az életkor, a nem vagy a BMI között. Az 53 eset BMI-jének átlaga (18,6-28,5) volt, tehát nem volt összefüggés az elhízás és az SPN között. Hepatitis B vírussal (HBV) fertőzött betegek száma 8, Hepatitis C vírussal (HCV) fertőzött betegek száma 2 volt. Egyes tanulmányok arról számoltak be, hogy az SPN-es betegek 62,5%-a HBV-vel volt fertőzött, ami korrelálhat az SPN patogenezisével, de a mi vizsgálatunk nem tudta kimutatni ezt az összefüggést.

Az SPN megjelenése általában nem specifikus. Néhány tanulmányhoz hasonlóan a mi adataink azt mutatták, hogy a betegek 37,7%-ánál hasi fájdalom, 30,2%-ánál pedig hasi tömeg jelentkezett. Sok betegnek (39,6%) nem voltak tünetei, és a daganatot véletlenül fedezték fel képalkotó vagy orvosi vizsgálat során. A legtöbb betegnél a daganat mérete nagy, átlagos átmérője cm; néhány betegnél a daganatnak a tápcsatornát érintő kompressziós tünetei jelentkeztek, mint például hányinger és hányás. A tünetek és a tumor mérete között azonban nem volt összefüggés (). Meg kell jegyezni, hogy még akkor is, ha a tumor a hasnyálmirigy fején helyezkedett el, egyetlen esetben sem okozott obstruktív sárgaságot a tumor exofitikus növekedési módja miatt, ami összhangban volt néhány vizsgálattal .

A radiológiai képen az SPN jellemzően a szilárdtól a cisztásig terjedő, jól kapszulázott tömeg, szilárd és cisztás komponenssel. Vizsgálatunkban a szilárd komponens tekintetében a sima CT-vizsgálat, az artériás fázis és a vénás fázis Hu-értékének átlaga 37,8 Hu, 58,1 Hu és 63,4 Hu volt. A sima fázis és az artériás fázis/vénás fázis közötti Hu-érték statisztikailag szignifikáns volt (); az artériás fázis és a vénás fázis közötti Hu-érték azonban nem (). Néhány esetben meszesedés is előfordulhat, míg a hasnyálmirigyvezeték tágulása ritka. Az intratumorális vérzést és az SPN kapszuláját megjelenítő MR-képalkotás jobb, mint a CT . Vizsgálatunkban azonban kevés volt az MRI-adat. Nem volt összefüggés a rosszindulatúság és a tumor komponense és a meszesedés között a mi vizsgálatunkban, összhangban ; azonban Hwang et al. úgy vélte, hogy a szilárd komponens aránya a rosszindulatúsághoz társult . A műtét előtti perkután biopszia és az endoszkópos ultrahangos finom tűs aspiráció (EUS-FNA) pontos preoperatív diagnózist állíthat fel. Néhány tanulmány megerősítette, hogy az EUS-FNA megbízható eszköz, amely a citomorfológiai jellemzők jellemzésével jelentősen növeli a diagnosztikai pontosságot. Az eljárás azonban tumorsejtek disszeminációját okozhatja . A mi sorozatunkban szereplő 5 esetben nem fordult elő komplikáció. A rosszindulatúnak diagnosztizált esetek száma 10 volt, és közülük 7 esetben a kapszula nem volt teljes. Az inkomplett kapszula olyan kapszulát definiált, amely a radiológiai morfológiában nem vette körül a tumor teljes perifériáját. A 7 inkomplett kapszulájú tumorban 2 esetben exofitikus, 5 esetben pedig infiltratív növekedési mintázat volt. A legtöbb jóindulatú vagy teljes kapszulával rendelkező eset exofitikus mintázatot mutatott. Az infiltratív növekedési mintázat a kapszula felszakadását okozhatja, és rosszindulatú viselkedésre utalhat. A kapszula morfológiája szignifikáns volt a két csoport között (), összhangban egyes tanulmányokkal . Figyelemre méltó, hogy két SPN-ben elhunyt betegnél a nem teljes kapszula infiltratív növekedési mintázatot mutatott.

A laboratóriumi vizsgálatokban a paraméterek általában a normál tartományon belül voltak, így az útkereső laboratóriumi paraméterek és a tumormarkerek nem jelentenek segítséget.

A mi vizsgálatunkban a daganat domináns lokalizációja a hasnyálmirigy teste és farka, majd a fej és a nyak. Érdemes megemlíteni, hogy egy eset volt az extrapancreás lokalizációban, a bal vese, a lép és a hasnyálmirigy farka által körülvett helyen. Ez a rosszindulatú daganat behatolt a bal vesébe, hátfájást és hematuriát okozott, és végül a daganatot és a vesét is eltávolították. A leggyakoribb extrapancreaticus helyek a mesocolon és a petefészek voltak , néha még a herében is . Óvatos az ektopikus hasnyálmirigy daganat gondos feltárása a téves diagnózis elkerülése érdekében.

A SPN előnyben részesített kezelése a műtét. A műtéti stílus a daganat méretétől, a daganat elhelyezkedésétől és az intraoperatív fagyasztott metszetvizsgálattól függ. A daganat alacsony malignitása miatt szervkímélő műtétet kell végezni, amikor csak lehetséges . A pylorus-konzerváló pancreaticoduodenectomia 3 esetében az intraoperatív fagyasztott metszeti vizsgálat során megállapították, hogy a tumor behatolt a hasnyálmirigy parenchimába vagy a duodenumba, így a pylorus-konzerváló pancreaticoduodenectomia javallt. A duodenumot megőrző hasnyálmirigy fej reszekció 3 esetben a tumor a hasnyálmirigy parenchima fején helyezkedett el, és a fő hasnyálmirigy-járat vagy a superior mesenterialis ér sérülése miatt nem volt kivitelezhető az enukleáció. A hasnyálmirigy nyakán lévő daganat esetében 2 esetben végeztek centrális pancreatectomiát. A hasnyálmirigy testén és farkán lévő daganat esetében 13 esetben disztális hasnyálmirigyreszekciót végeztek lépeltávolítással, 15 esetben pedig a lép megőrzésével. A tumor ektogén növekedési tumor és teljes amicula esetén, távol a hasnyálmirigyvezetéktől és a fontos hasnyálmirigy-erektől, 10 esetben enukleációt végeztek. Egy esetben palliatív műtétre került sor () a vena mesenterica superior masszív érintettsége miatt. A portális véna vagy az arteria mesenterica superior inváziója azonban nem jelenthet ellentmondást a műtétnek ; néhány tanulmányban vénagraftokkal végeztek érrekonstrukciót en bloc reszekció után, és kedvező túlélést tapasztaltak. Azoknál a betegeknél, akiknek a daganatát nem lehetett teljesen eltávolítani, a palliatív műtét szintén jó túlélést biztosított. Ráadásul egy esetben SPN-t találtak a hasnyálmirigyen kívül, ezért a gondos feltárás különösen fontos a műtét során.

A betegek 10-15%-ára becsülik a rezekció utáni kiújulási arányt , míg a mi vizsgálatunkban csak 1 beteg (1,9%) szenvedett tumor kiújulástól. A beteg a második enukleáción 96 hónapos betegségmentes időszak alatt esett át a követés során. Sorozatunkban 1 esetben a gyomor, egy másik esetben a vese és 2 esetben a haránt vastagbél érintettsége szerepelt. Tumorreszekciót végeztünk, valamint szubtotális gastrectomiát, nephrectomiát és colectomiát, ami jó túlélést eredményezett. Mindig meg kell kísérelni az agresszív en bloc reszekciót, beleértve az egyidejű metasztázisok és az infiltratív szerv reszekcióját.

Az SPN ritkán érintett nyirokcsomókat, sorozatunkban egyetlen esetben sem volt nyirokcsomó érintettség, és kiterjedt nyirokdissectio nem szükséges.

Az SPN diagnózisa elsősorban a patológiától és az immunhisztokémiától függ. Emellett vizsgálatunk azt mutatta, hogy a Vinmentin, az AACT, az AAT, az NSE, a Synaptophysin és a PR pozitív expressziós aránya magasabb volt az immunhisztokémia során. A Ki-67 indexet az SPN-ek rosszindulatú potenciáljának és rossz kimenetelének potenciális indikátoraként javasolták, de néhány tanulmány úgy vélte, hogy nem társult a rosszindulatúsághoz. Az alacsony Ki-67 index (≤5%) a daganatok lassú növekedését jelzi. Ki-67 immunreaktivitás proliferációs index kevesebb, mint 1% -a 4 rosszindulatú esetekben a mi vizsgálatunkban jó túlélést mutatott. A Ki-67 alacsony proliferatív indexe előre jelezheti a malignus SPN kedvező kimenetelét. Sajnálatos módon két beteg olyan SPN-ben halt meg, amelyet a Ki-67 nem mutatott ki.

A sebészeknek azt javasoljuk, hogy fontolják meg a radikálisabb reszekciót a tumor inkomplett kapszulázásával. Papavramidis és Papavramidis 467 beteg túlélési adatait összegezte, és arról számolt be, hogy a 2 és 5 éves túlélési arány 97% és 95% volt. Law és munkatársai összefoglalták az 1952 SPN kiújulásával és halálával járó eseteket, és a betegek 4,4%-a szenvedett kiújulást; eközben a betegek 1,5%-a halt meg SPN-ben. Az ő eredményeikhez hasonlóan az 5 éves betegségspecifikus túlélési arány 95,7%, a kiújulási arány pedig 1,9% volt a mi vizsgálatunkban. Martin és munkatársai azt találták, hogy a mikroszkópos pozitív margó, a környező struktúrák inváziója és az > 5 cm-es méret nem volt szignifikáns prediktora a túlélésnek.

Összefoglalva, az SPN ritka hasnyálmirigy-tumor, alacsony malignitású és erős női predilekcióval. A klinikai manifesztációknak nincs specifitása, a képalkotó vizsgálathoz hozzájárul a tumor lokalizációja, a diagnózis a patológiára támaszkodik. A műtét a fő kezelési módszer, a prognózis jó. A nem teljes kapszula rosszindulatú SPN-re utalhat, és prognosztikai mutatója lehet a betegségspecifikus túlélésnek.

Érdekütközések

A szerzők kijelentik, hogy nincsenek érdekellentétek.

A köszönetnyilvánítás

Ezt a munkát a Kínai Nemzeti Tudományos Alapítvány (81672835 sz.) támogatta Ming Dong számára.