A kórházi tartózkodás hossza és kapcsolata az ellátás minőségével | BMJ Quality & Safety

• a kórházi tartózkodás hossza
• az ellátás minősége

A kórházi tartózkodás hossza (LOS) és az ellátás minősége közötti kapcsolat nehéz. Az ápolási időt a makro-, mezo- és mikroszinten működő számos kínálati és keresleti tényező összetett, egymásba fonódó hálózata határozza meg. Ezek a tényezők a szervezeti kultúrától és a kórházi ágyak rendelkezésre állásától kezdve a “step down” vagy köztes ellátási szolgáltatások elérhetőségén át a helyi lakosság szokásaiig és kultúrájáig terjednek.1-3 E számos tényezőn felül általában egy adott állapot esetében az idő múlásával az ápolási idő csökkenő tendenciája is megfigyelhető3.

Az egészségügyi politika szempontjából az LOS továbbra is a “hatékonyság” könnyen mérhető mutatója, és az Egyesült Királyság egészségügyi minisztériumának egyik legfrissebb kiadványában az NHS teljesítménymutatói is így szerepelnek.4 Ebben a kiadványban az LOS százalékos “javulását” vagy százalékos csökkenését az előző évhez képest minden egyes helyi területre vonatkozóan ábrázolják. Az Egyesült Királyság Egészségügyi Minisztériumának egyértelmű üzenete az, hogy az LOS csökkentését évről évre el kell érni, és ez a helyi egészségügyi szolgáltatások “hatékonyságát” jelenti.

A szakirodalom nagy része ezen a területen támogatja, de semmiképpen sem cáfolja az Egyesült Királyság Egészségügyi Minisztériumának ezt a politikai törekvését. Számos elvégzett tanulmány azt mutatja, hogy az ellátás minősége vagy az egészségügyi eredmények nem tűnnek veszélyeztetettnek az ápolási idő csökkentése miatt,5-7 és már régóta vannak olyan vélemények, hogy az ápolási idő önmagában is oka lehet a megnövekedett morbiditásnak, amely például a kórházban szerzett fertőzések vagy a tromboembóliás betegségek megnövekedett kockázatából ered.8,9,9

Ezzel a nézettel ellentétben Kossovsky és munkatársai érdekes megállapításokat tettek az LOS és az ellátás minősége közötti kapcsolatról a pangásos szívelégtelenségben.10 A QSHC e számában megjelent tanulmányukban az LOS és az ellátás minőségének három validált mutatója – egy felvételi pontszám, egy kezelési pontszám és egy elbocsátási pontszám – közötti kapcsolatot vizsgálták. Mindegyik indexen belül számos olyan elem volt, amely nyilvánvalóan közvetlenül kapcsolódott a minőséghez – például a megfelelő anamnézis felvétele a felvételi pontszám egyik eleme volt, a napi testsúlymérés a kezelési pontszámban szerepelt, a klinikai tünetek javulása pedig az elbocsátási pontszámban. Egy intézményben (a sajátjukban) a szerzők statisztikailag szignifikáns összefüggést találtak a hosszabb LOS és a kezelési és elbocsátási pontszámok között, miután korrigálták a releváns zavaró tényezőket, mint például az életkor, a társbetegségek és a súlyosság.

Az összefüggés megállapítása azonban nem mond semmit a talált kapcsolat oksági természetéről. Bradford-Hill eredetileg leírta az oksági összefüggés megállapítása esetén az oksági összefüggés értékelésének alapvető kritériumait.11 Az egyik legfontosabb a kapcsolat erőssége, a konzisztencia pedig a megállapítás megismételhetőségét írja le. A dózis-válasz kapcsolat vagy biológiai gradiens azt jelzi, hogy a függő változó – ebben az esetben a minőség – hogyan változik a független változó – a LOS – függvényében (“hosszabb LOS, több minőség” vagy fordítva, “rövidebb LOS, kevesebb minőség”). A koherencia, a biológiai plauzibilitás és az analógia mind arra vonatkoznak, hogy lehetséges-e egy ok-okozati láncolat plauzibilis mechanizmusa. A kauzalitás elengedhetetlen feltétele azonban az időbeliség. Az oknak meg kell előznie a hatást.12

Hogyan használhatók ezek a kritériumok annak értékelésére, hogy a minőség és az LOS között talált összefüggés kauzális-e? A kapcsolat erőssége egyáltalán nem egyértelmű. Olyan tanulmányok jelentek meg, amelyek a minőség növekedését sugallják mind a rövidebb, mind a hosszabb LOS mellett, és ez a megállapítás nem könnyen felel meg a konzisztencia vagy a biológiai gradiens kritériumainak. Az LOS és az ellátás minősége közötti kapcsolatra hihető okokat lehet felhozni akár a hosszabb, akár a rövidebb LOS mellett – például a hosszabb LOS-t úgy lehet elképzelni, hogy több idő áll rendelkezésre a megfelelő kivizsgálásra és kezelésre, míg a rövidebb LOS összhangban lehet a gyors, rendezett és szisztematikus ellátási folyamattal. A koherencia, a biológiai plauzibilitás és az analógia kritériumai ezért ebben az összefüggésben nem különösebben hasznosak. Az időbeliség kritériuma azonban az egyik legfontosabb az LOS és az ellátás minősége közötti ok-okozati összefüggés vizsgálata szempontjából. A Kossovsky és munkatársai10 által végzett vizsgálatban lehetséges, hogy a hosszabb LOS-sel rendelkező betegek számára több idő állt rendelkezésre. Ez a megnövekedett idő nemcsak a kezelési pontszámban szereplő vizsgálatok, például az echokardiográfia elvégzésére adna időt, hanem azt is lehetővé tenné, hogy a betegek egészségi állapota idővel javulni kezdjen, így javítva az elbocsátási pontszámot is. Ebben az esetben a hatások (a minőségi mutatók javulása) nem feltétlenül előzik meg az okot (LOS). Lehetséges, hogy a minőségi mutatók nem függetlenek a LOS-tól.”

“El kell ismerni a LOS és a minőség közötti kapcsolat problematikus jellegét.”

Hová vezet ez? Úgy tűnik, hogy a hosszabb LOS önmagában nem “okozza” (és nem is okozhatja) a minőség növekedését. Ugyanazon állapot esetén azonos LOS mellett nagyon jó és nagyon rossz minőségű ellátást is lehet nyújtani. Az LOS és a minőség közötti kapcsolat e problematikus jellegét el kell ismerni. A legvalószínűbb, hogy az LOS és az ellátás minősége között fordított “U” alakú kapcsolat áll fenn. Egy bizonyos optimális LOS felett és alatt a minőség romolhat. Az optimális LOS egy adott állapot esetében olyan tartományban mozog, amely a helyi kínálati és keresleti tényezőktől függ, mint például az egyes betegek szükségletei vagy a megfelelő közösségi szolgáltatások elérhetősége.

A jelenlegi egészségügyi ellátási minták – beleértve a köztes, elsődleges és közösségi ellátás növekvő szerepét számos iparosodott országban – a kórházak szerepének csökkenésére utalnak. El kell távolodnunk az LOS megszállottságától. A “megfelelő” ellátást a “megfelelő” helyen kell nyújtani.13 A Kossovsky és munkatársai által készített tanulmány hasznos kiegészítője az LOS-ról és a minőségről szóló szakirodalomnak10 . Egyetértek a szerzők következtetéseivel, miszerint az LOS-t nem szabad csökkenteni az ellátási utak és a megfelelő kezelési módok figyelembevétele nélkül, de továbbmennék: a megfelelő ellátási utak és kezelési módok biztosítása döntő fontosságú az ellátás minősége szempontjából; az LOS önmagában irreleváns lehet e folyamat szempontjából.