Abstract Számos hozzáférési és hüvelyválasztási lehetőség áll az intervenciós kardiológus rendelkezésére a perkután transzkatéteres eljárások végrehajtása során. Az eljárástól függően a koszorúér-angiográfiához a radiális, a brachiális vagy a femorális hozzáférési útvonalat lehet használni. A hozzáférés elérése után a hüvelyek biztonságos módszert kínálnak az orvosoknak több katéter és vezeték cseréjére. A radiális artériás hozzáférést egyre gyakrabban alkalmazzák az Egyesült Államokban, ahogy a pozitív vizsgálati eredmények bemutatásra kerülnek, és ahogy a kezelői készség és tapasztalat növekszik. Ez a kézirat a hozzáférési helyek és a hüvelyek lehetőségeinek áttekintését, valamint a szívkatéterezéshez rendelkezésre álló összes hozzáférési útvonal gyakorlati alkalmazásának megvitatását tartalmazza. bevezetés A perkután koszorúér-angiográfiás technikák és berendezések fejlődése sokkal több lehetőséget biztosít az orvosok számára az érrendszeri hozzáférés biztosításában. Az intervenciós kardiológusnak gondosan meg kell terveznie az eljárást, amelynek célja az ér biztonságos és komplikációmentes kanülálása. Mivel az érszövődmények a katéterezés utáni problémák leggyakoribb csoportját jelentik, a legjobb hozzáférési útvonal kiválasztása maximalizálja a biztonságot és csökkenti a szövődményeket. Az érszövődmények káros hatásokat eredményezhetnek, és további kórházi kezeléseket, transzfúziót és sebészeti beavatkozásokat tehetnek szükségessé az ér helyreállítása érdekében. A sikeres eljárási eredmények biztosítása és a betegbiztonság javítása érdekében kulcsfontosságú a legjobb hozzáférési útvonal kiválasztása. A legmegfelelőbb hozzáférési hely kiválasztása az eljárás bonyolultságától, a kezelői tapasztalattól, a beteg anatómiájától és egyéb tényezőktől függ (1. táblázat). Olyan eszközök állnak rendelkezésre, mint az ultrahangos irányítás, a mikropunkciós rendszerek (1. ábra) és más kiegészítő eszközök, amelyek segítik az orvosokat a hozzáférés elérésében. Ezek a fejlesztések, valamint a kezelői készségek növekedése nagymértékben csökkentették az eljárás idejét és a szövődményeket. A hüvely behelyezése megőrzi az artériás hozzáférés állandó forrását. Ezenkívül a hüvely biztonságos módszert kínál az orvosnak több katéter és vezeték cseréjére, miközben a hüvelyen lévő egyirányú szelep segítségével fenntartja a vérzéscsillapítást a hozzáférési helyen. A hüvelyek mérete 4 franciától (Fr) 24 Fr-ig terjed a perkután eljárásokhoz, a legtöbb esetben 4-6 Fr-ot használnak diagnosztikai angiográfiához. A 10 Fr-nél nagyobb hüvelyméreteket általában speciális eljárásokhoz tartják fenn, a legnagyobbakat pedig olyan eljárásokhoz használják, mint a transzkatéteres billentyűcsere. A hüvely kiválasztása az eljárás során alkalmazott katéterek méretén alapul (2. ábra). A katéter méretét gyakran a kezelő preferenciái és a beteg anatómiája határozza meg. A technológia fejlődése lehetővé tette, hogy a hüvely és a katéter átmérője az évek során kisebb legyen. A kontrasztanyag és az automatikus kontrasztanyag-ellátó rendszerek is fejlődtek, és kisebb francia méretben jobb angiográfiai minőséget biztosítanak. Vannak olyan operátorok, akik minden diagnosztikai eljáráshoz 4 Fr-os rendszereket használnak, kivéve, ha a beteg patológiája nagyobb átmérőjű rendszert igényel. Ezt a döntést általában a beteg kényelmére való törekvés, valamint az eljárási szövődmények csökkentett előfordulása indokolja. Ezek közé tartozik a koszorúér ostium katéteres elzáródása,(1) a vasospasmus és más érrendszeri incidensek. A legtöbb betegnél jó minőségű angiográfia érhető el 4 Fr-os rendszerrel.(2) Általában a hüvely méretét a lehető legkisebbre tartják, hogy minimalizálják az érszúrást, és ezáltal csökkentsék a szövődményeket. Vannak azonban olyan betegek, akiknek nagyobb lumenű katéterre van szükségük az ér láthatóvá tételéhez. A jelenlegi standard az 5 vagy 6 Fr hüvely használata a diagnosztikus angiográfiához, mivel ez optimális eredményeket biztosít olyan helyzetekben, amikor az erek nehezen hozzáférhetőek és átlátszatlanok.(3) Femorális hozzáférésA femorális artériás megközelítés még mindig a leggyakrabban használt útvonal az Egyesült Államokban a vaszkuláris hozzáféréshez. Egyes szívkatéteres eljárásokhoz mind az artéria, mind a véna hozzáférése szükséges. Ide tartozik a szívbillentyű-betegség felmérése, a koszorúér-angiográfia, amely további jobb szív hemodinamikai méréseket igényel, valamint a pacemakereket vagy további vénás hozzáférést igénylő eljárások. A femorális megközelítés ezekben az esetekben ugyanazon a területen belül biztosít hozzáférést. Sok operátor úgy véli továbbá, hogy ez a legjobb lehetőség a fejlett beavatkozási eljárások és berendezések számára, és magasabb eljárási sikerességi arányt biztosít. Sürgősségi vagy bonyolult beavatkozás esetén, mint például a “csókolózó ballon” technika alkalmazása, összetett stentelés, összetett bifurkációs léziók és/vagy rotációs atherectomia, a femorális hozzáférés nagyobb rugalmasságot biztosít a kezelő számára. Sok ilyen esetben 7 vagy 8 Fr hüvelyre és katéterre lehet szükség a sikeres eredményekhez. Ezenkívül a koszorúér anomális levétele, a bonyolult graft anatómia, a transzkatéteres billentyűplasztika és a szakaszos eljárások jobban megfelelhetnek a femorális megközelítésnek (1. táblázat). Jolly és munkatársai metaanalízise szerint azonban a femorális hozzáféréssel kapcsolatos vérzéses szövődmények magasabbak (2,3%) a radiális megközelítéshez képest(4) , és a komplikációk megfigyeléséhez nagyobb műtét utáni ápolásra és hosszabb ágynyugalomra van szükség. Ez a metaanalízis a standardizált súlyos vérzés definícióját a következők egyikeként határozta meg: halálos kimenetelű vérzés, intrakraniális vérzés, ≥3 g/dl hemoglobin csökkenéssel járó vérzés és vérzéssel járó transzfúzió vagy műtét,(4) az American College of Cardiology (ACC) által is támogatott kritériumok. Ezek előfordulása jelentősen csökkent az olyan záróeszközök, mint a Perclose (Abbott Vascular, Redwood City, CA), Starclose (Abbott) és Angio-Seal (St. Jude Medical, Minnetonka, MN) használatával. Ezen eszközök használatával a betegek a katéterezést követően 2-3 órán belül járóképesek és elbocsáthatóak.A combartériás megközelítéssel kapcsolatos egyéb megfontolások közé tartoznak a hemodialízisre szoruló betegek és az Allen-tesztet nem teljesítő betegek. Azok a betegek, akiknél radiális artériát vettek ki bypassműtéthez, azok, akiknél korábban több radiális beavatkozás vagy a-vonal volt, a mellrákos betegek és a masztektómián átesett betegek valószínűleg jobb jelöltek a femorális megközelítésre. A régóta fennálló magas vérnyomásban szenvedő betegeknek rendkívül kanyargós ereik lehetnek, ami az aortaívből kiinduló erek kanyargós volta miatt sokkal bonyolultabbá teszi a felső végtagi angiográfiát. Véleményünk szerint az akut szívinfarktusokat (MI) mindig a femorális megközelítésen keresztül kell végezni, az intraaorta ballonpumpa (IABP) behelyezésének, a transzvénás pacemaker és a Swan-Ganz-beültetés lehetősége miatt. Vészhelyzetben az ágyék használata könnyű hozzáférést biztosít két combartériához és két combvénához a centrális véna behelyezéséhez. A felső végtag korlátozott hüvelymérete vészhelyzetben súlyosan korlátozhatja az intervenciós kardiológust. Felső végtagi hozzáférésA felső végtagi hozzáférést egyre gyakrabban végzik az Egyesült Államokban, ahogy a randomizált vizsgálatok eredményei ismertetésre kerülnek, és a gyakorló orvosok képzése és szakértelme nőtt.(4) Számos tanulmány arra a következtetésre jutott, hogy az arteria radialis hozzáférése a combartériához képest alacsonyabb vérzési szövődményekkel (3. ábra), jobb betegkilátásokkal és alacsonyabb kórházi költségekkel jár. Az arteria radialis megközelítése azonban jelentős kezelői készséget és tapasztalatot igényel, mivel a kisebb erek érzékenyek az irritációra, a görcsre és a kanyargásra. Ez a technika számos előnnyel jár a beteg számára, ha gyakorlott operátor végzi, beleértve a korábbi ambulációt és a csökkentett vérzéscsillapítási komplikációkat. A radiális hozzáférés a femorális technika alternatívájaként szolgál elhízott betegeknél (1. táblázat). Mivel az artéria radialis lumen átlagosan körülbelül 2 mm, a kezelőnek korlátozott a hüvely mérete. Ennek eredményeképpen a radiális artériához való hozzáférésre vonatkozó ökölszabály az, hogy az érgörcs fokozott kockázata miatt nem szabad 6 Fr fölé menni (5) A katéter manipulációjának elősegítése és az érsérülés megelőzése érdekében agresszív értágítók, például verapamil vagy nitroglicerin alkalmazása szükséges. Radialis esetekben a beteg domináns kezét kell figyelembe venni, ha mindkét radiális artéria szabad, és ha lehetséges, a kontralaterális oldalon kell hozzáférni. Gyakran használnak mikropunktúrás tűt (1. ábra) a kezdeti hozzáféréshez, mivel ez kisebb traumát, irritációt és görcsöt okoz az érben. A radiális artéria elzáródása ritka, és valószínűleg az artéria átmérőjének és a hüvelynek az arányával függ össze.(6) A radiális artéria elzáródásának incidenciája körülbelül 1-3% az intima-media megvastagodása miatt, ami az eljárást követő akut gyulladásos reakció és endothelialis diszfunkció eredménye lehet, amint arról Yan beszámolt.(7) A legtöbb ilyen elzáródás általában jóindulatú, de korlátozhatja a radiális megközelítésen keresztüli jövőbeli hozzáférést. Továbbá Yonetsu egy 73 radiális artériát a beavatkozás után értékelő tanulmányában arról számol be, hogy a radiális artéria jelentős akut sérülései és krónikus intimavastagodása fordult elő a transradialis koszorúér-beavatkozást követően. Az érnek ez a sérülése és szűkülete szignifikánsan nagyobb volt az artéria radialis proximalis és distalis területein azoknál a betegeknél, akik ismételt transzradialis beavatkozáson estek át. Ezért a radiális artéria vezetékként való használatát a koszorúér-bypass műtétben a transzradialis beavatkozást követően kerülni kell mindaddig, amíg az artéria hosszú távú átjárhatósága nem bizonyítható(8) (4. ábra – kérjük, vegye figyelembe, hogy ezt az ábrát a Transradial Center engedélyével használjuk az Angioplasty.Org oldalon, online a http://www.angioplasty.org/radial címen). Az Allen-teszt elvégzése kritikus fontosságú az arteria radialis elérhetőségének meghatározásában a szívkatéterezéshez, és az arteria ulnaris átjárhatóságának biztosítására szolgál distalisan, ha trombus keletkezik. Kohonen 2007-ben 145 Allen-teszten átesett beteggel végzett vizsgálata azt mutatta, hogy a betegek 77%-ánál az Allen-teszt normális volt, ami lehetővé teszi a biztonságos transzradialis megközelítést.(9) Más irodalmi adatok szerint az arány közelebb van a 90%-hoz. Akárhogy is, az Allen-teszt jelentős indikátor a radiális hozzáféréshez.A brachiális artériás megközelítés akkor alkalmazható, ha ismertek az alsó végtagok érrendszeri problémái, például perifériás érbetegség, érkeringés vagy elhízás. Az arteria brachialis hozzáférés azonban gyakran nagyobb trombotikus szövődmények kockázatával jár, mint az arteria radialis (1. táblázat). A betegek a brachiális útvonalon keresztül a kompartment-szindróma szempontjából is veszélyeztetettek, mivel a szúrás helyén az izomszakaszok és az idegek bonyolult hálózata található. Fontos az arteria brachialis gondos megfigyelése az esetleges vérömlenyek gyors felismerése érdekében. A kar megfigyelésének legjobb módja a katéterezés utáni 15 perces ellenőrzések elvégzése legalább 2 órán keresztül, valamint a radiális és ulnaris pulzus rendszeres értékelése. A kar kerületének papírszalaggal történő mérése lehetővé teszi, hogy a katéterezés utáni csapat nyomon követhesse a hematóma kialakulását. A brachiális megközelítés nem rendelkezik olyan strukturális vérzéscsillapítási támogatással, mint a femorális és radiális megközelítés, ezért a személyzetnek éberen kell figyelnie a beteget a beavatkozás után. A hónalji artériás hozzáférés az artériás kanülálás vészhelyzeti lehetősége, ha más útvonalak nem állnak rendelkezésre. A hónalji artéria használatakor a beteg kezét a feje mögé kell helyezni, a hónalji területet elő kell készíteni, és a hozzáférést el lehet érni. Az 1980-as években és az 1990-es évek elején gyakran használták a hónaljartériát hozzáférésre, különösen az intervenciós radiológiában. Az endovaszkuláris technikák fejlődésével a brachiális angiográfia biztonságosabbnak bizonyult, és kiszorította az axillaris megközelítést. A radiális artériás hozzáférés ma már felváltja a brachiális artériás hozzáférést az alacsonyabb szövődményi arányok miatt. Az axillaris megközelítésnek magas volt a szövődmények aránya, és a vérzéscsillapítást nehéz volt elérni, mivel hiányzott a csontos támasz, amelyhez kompressziót lehetett volna alkalmazni. Ezenkívül az arteria axillaris megközelítéshez használt legtöbb szúrás során duplafalú tűt használtak.(10) Jugularis vénás hozzáférésAzokban az esetekben, amikor jobb szív hemodinamikai mérésekre van szükség, a belső jugularis megközelítést a combvéna alternatívájaként használják, ha szükséges. Egyes orvosok ultrahangot használnak a belső nyaki vénához való hozzáférés irányítására, hogy magas megközelítést érjenek el, és elkerüljék a felső tüdőcsúcsot.(11) A jobb oldali nyaki véna a legközvetlenebb útvonal a vena cava superiorhoz. A szívtranszplantáció utáni beteg megfigyeléséhez használt endomyocardialis biopsziát gyakran a jobb belső nyaki vénán keresztül végzik, hogy a jobb kamrához hozzáférjenek. Míg egy 7 Fr-os hüvelyt használnak 50 cm-es biopsziás csipeszek befogadására, a hosszabb, 104 cm-es bioptómák kifejlesztése lehetővé tette a combvénás megközelítés használatát ehhez az eljáráshoz, 8 Fr-os hüvelyt és 7 Fr-os csipeszt használva. hozzáférési filozófia A hozzáférési filozófia megvitatásának ki kell terjednie a radiális versus femorális artériás hozzáférés jelenleg vitatott kérdésére. A radiális artériás megközelítést sok tanulmány vizsgálta a beavatkozás utáni vérzéses szövődmények csökkentésével kapcsolatban. Minden betegnek a csuklón keresztül kell-e hozzáférni? A periprocedurális szövődmények és problémák, mint például az érgörcs, valamint az arteria subclavia, axillaris és innominatius kanyargása, amelyek a radiális artériás technikát kísérhetik, meghosszabbíthatják az eljárás időtartamát. A hozzáférési nehézségek szintén megnehezíthetik a radiális artériás megközelítést, amely egyébként a femorális megközelítés esetén egyszerű eset lenne. Sok intervenciós kardiológus úgy látja, hogy a radiális hozzáféréssel a beavatkozás utáni érrendszeri szövődmények csökkenését ellensúlyozza a technikai nehézség, a megnövekedett fluorozási idő és a beteg sugárterhelése.(4) A radiális hozzáférést a femorális artériás megközelítéssel összehasonlító tanulmányok általában nem vonták be azokat a betegeket, akiknél fennállt az eljárási szövődmények kockázata, akik viszonylag betegek voltak, és akiknél további beavatkozásokra, például pacemakerre vagy intraaorta ballonpumpára (IABP) lehetett szükség. Ezek a tanulmányok nem veszik figyelembe a kezelői tapasztalatot, a hozzáférés megszerzése során véletlenül bekövetkező szúrások számát és a femorális hozzáférés pontos helyét sem. 12) A Jolly és munkatársai által végzett vizsgálatok áttekintése a vizsgálat korlátai között feltárta, hogy számos vizsgálat kicsi volt, nem részletezte a vizsgált betegek számát, és magas szakértelemmel rendelkező radiális központokban végezték, ami korlátozhatja ezen eredmények külső érvényességét. 4) Amikor egy szívkatéteres laboratórium csökkenteni szeretné a vérzéses szövődmények előfordulását a betegeknél, minden hozzáférési útvonalat és lehetséges problémát figyelembe kell venni. A katéterezés optimális hozzáférési helyére kell összpontosítani, akár radiális, akár femorális, valamint az adott technikával kapcsolatos szövődmények csökkentésére irányuló megfelelő lépésekre. A pontos hozzáférés elérése érdekében számos segédeszköz áll az intervenciós orvos rendelkezésére. Az ultrahangos irányítás, a mikropunktúrás tűk és a fluoroszkópos irányítás mind hozzájárulnak a lehető legjobb szúráshoz, és mindegyik csökkenti a szúrások számát. A femorális arteriogram alkalmazása a beavatkozás után lehetővé teszi a hozzáférési hely értékelését a vérzéscsillapítás szempontjából, valamint azt, hogy kézi kompressziót vagy záróeszközt kell-e alkalmazni. Ez a lépés időben figyelmezteti a kezelőt az esetleges komplikációkra, így megfelelő stratégiát lehet alkalmazni a komplikációk mértékének korlátozására.(11) Mintaeset bemutatásaEgy 56 éves férfi mellkasi fájdalmat tapasztalt, amely a bal karjába sugárzott, és fokozatosan rosszabbodott. A terheléses vizsgálat reverzibilis elülső falhibát mutatott ki. A kórtörténetben szereplő perifériás érbetegség, a boka-brachialis index 0,65 a bal lábon és 0,63 a jobb lábon, valamint a csökkent combimpulzusok miatt szükségessé vált az angiográfia a jobb sugárartérián keresztül. A szívkatéterezés koszorúér-betegséget mutatott ki, amely gyógyszeres terápiával kezelhető volt. A műtétet követően hasi aortagramot végeztek. Ez a hasi aorta teljes elzáródását mutatta ki, amely az arteria mesenterica inferioron és más hasi kollaterálisokon keresztül kollaterálissá tette a combartériákat (5. ábra). 70 éves férfi mellkasi fájdalommal és korábbi koszorúér-stenteléssel jelentkezett. Aorta-bifemorális bypass-graftot is kapott, és a combartéria hozzáférési helyeinek súlyos hegesedése volt. A radiális angiográfia lehetővé tette a vizsgálat biztonságos elvégzését, és elkerülte a bypass területek károsodását. 60 éves férfi, akinek a kórtörténetében koszorúér-bypass (CABG) volt, a CABG után visszatérő szűkületeket és elzáródott graftokat tapasztalt. A bypassvezetékek egy bal belső emlőartéria (LIMA) graftból és a bal sugár artéria arteria radialis kitermeléséből álltak, mivel nem állt rendelkezésre más ér a graft elhelyezéséhez. A LIMA-graft miatt a jobb oldali radiális artéria hozzáférése kizárt volt. A vizsgálatot a femoralis megközelítésen keresztül komplikációmentesen végezték el. Meghatározták, hogy a kezelést szakaszos beavatkozásként kezelik. A femorális artériás hozzáférés lehetővé tette a beteg számára, hogy több beavatkozást is biztonságosan elvégezzenek. 65 éves nő, akinek a kórtörténetében pangásos szívelégtelenség és koszorúér-betegség szerepelt, korábban diagnosztikus katéterezést végzett a radiális artérián keresztül. Az újonnan jelentkező angina pectoris szükségessé tette az artéria radialis értékelését egy utólagos katéterezéshez. Az arteria radialis trombózisát tárták fel, amelyhez a hüvelyk- és mutatóujjában tartós bizsergés társult. E lelet és a meglévő veseelégtelenség miatt a femoralis megközelítést alkalmazták, hogy megőrizzék a kontralaterális arteria radialis artériát egy esetleges jövőbeli bypass-beültetéshez. gyermekgyógyászati eljárások Ma a szívkatéterezés a műtét helyett a szívkatéterezés a választandó kezelés számos veleszületett szívhibás elváltozás esetében. A legtöbb eljárást femorális hozzáféréssel végzik, hogy a legjobb támogatást biztosítsák a több katéter és eszköz manipulálásához (2. táblázat). Speciális helyzetekben, mint például a kétirányú Glenn-eljárást követő szívkatéterezés és a transzplantációt követő endomyocardialis biopszia, a jobb belső nyaki vénás hozzáférést részesítik előnyben. A felnőtt angiográfiához hasonlóan a vizsgálat sikeres elvégzéséhez a legkisebb hüvelyt (3 vagy 4 Fr) használják az ér károsodásának minimalizálása érdekében.(13) A jobb szívfél vizsgálatához a jobb combvénát használják, mivel az egyenesen vezet a jobb pitvarba.(14)A gyermekkori transzkatéteres eljárásokra példa az aorta coarctatio perkután stentelése, amelyhez a hüvely mérete elég nagy ahhoz, hogy a tágításhoz kiválasztott ballon és stent profilját befogadja. Ez a beteg méretétől és a szűkület mértékétől függően akár 11-25 mm átmérőjű ballont is jelenthet. Egy hosszú hüvelyt vezetnek be a combartériába, és a coarctatiós szakaszon túlra helyezik. Megfelelő méretű sztentet szerelnek a szállító ballonra, majd a coarctatiós szegmensen keresztül a helyére helyezik, hogy kitágítsák az aortát.(13) A pitvari szeptumdefektus (ASD) lezárását általában 3 éves kor után végzik el. A hüvely mérete az eljárás során használt eszköz típusától függ. Például a Helex szeptumzáró eszközt (Gore Medical, Flagstaff, AZ) egy 10 Fr hüvelyen keresztül helyezik be a combvénába. Az Amplatzer az eszköz beültetéséhez egy 6-9 Fr-os femorális véna bevezető rendszerre van szükség. Ezenkívül egy hosszú, 10 Fr-os hüvelyt helyeznek a bal combvénába az intrakardiális echokardiográfiás (ICE) katéter behelyezéséhez, ha nem használnak transzezofageális echokardiográfiát (TEE), míg egy 4-5 Fr-os hüvelyt helyeznek a jobb combartériába az artériás nyomás monitorozásához.(15)Hüvelyhossz A legtöbb eljárás során egy standard hüvelyhosszúságot alkalmaznak. Bizonyos esetekben a hüvely hossza megfontolandó lehet a kezelőorvos számára, és gyakran a beteg anatómiáján alapul. Egyes orvosok hosszú hüvelyeket választanak, mivel ezek jobb alátámasztást biztosítanak a katéter manipulációja során, különösen a kanyargós erekben. Egy 15 cm-es hüvely csak a csípőcsont közepéig ér. A súlyos tekervényesség hosszabb, néha akár 23 cm-es hüvelyt is igényelhet, hogy a bifurkáció fölé kerüljön.(16) A radiális artériához való hozzáférésnél a beavatkozás során néha a hosszabb hüvelyt részesítik előnyben az érgörcs elkerülése és a vezető katéterek zavartalan hozzáférésének fenntartása érdekében.(17) A hüvely karbantartásaA hüvelyek jó karbantartása az eljárás során az évek során csökkentette a szövődményeket. Korai esetek áttekintése megállapította, hogy a koronária-angiográfia során 35 évvel ezelőtt a kockázatok lényegesen magasabbak voltak, mint manapság. Ma például általános tudás, hogy az eljárás során kialakuló trombusok és elzáródások a femorális hüvelynek tulajdoníthatók. Évekkel ezelőtt nem volt szokványos eljárás a hüvely oldalsó karjának átöblítése a katétercserék alkalmával, amíg fel nem fedezték a femorális hüvely és a trombogenezis közötti összefüggést. Miután bevezették a hüvely átöblítésének gyakorlatát, ez a szövődmény szinte teljesen megszűnt.(18) Az eljárás során a katéter külső felületén trombus kezd kialakulni. A katéter eltávolításakor ezt az anyagot a hüvely hegye lecsupaszítja a katéterről. A következő behelyezett katéter ezt a trombuszt továbbhaladás közben magával viszi, és a koszorúér ostium közelében rakódik le. Az embolizáció ezután önmagában vagy kontrasztanyag-injekcióval történhet. Ezért a katéter újbóli behelyezése után a hüvelyt rendszeresen ki kell szívni és át kell öblíteni. Néhány operáló a folyamatos öblítést választja a perkután koszorúér-angiográfia során. A folyamatos nyomás alatti öblítő rendszer fenntartja a hüvely átjárhatóságát, és általában akkor alkalmazzák, amikor a beteget a beavatkozás után ápolási osztályra szállítják, hogy a hüvely kihúzásáig az invazív nyomás ellenőrzésére szolgáló eszközt biztosítsanak. A katéteres laboratóriumban ez a technika a szokásos szívkatéterezési rutin részeként is alkalmazható. Miután a hüvelyt bevezették a combartériába, a hüvelyt leszívják, átöblítik, és 30 ml/órás csepegtetéssel nyomás alatt álló öblítő rendszerhez csatlakoztatják, hogy elkerüljék a vérrögképződést a hüvelyben.(16) KövetkeztetésA gyakorló orvosoknak számos szempontot kell figyelembe venniük a hüvelyek és hozzáférési helyek kiválasztásakor a koszorúér-angiográfiában, és a választás többnyire a képzésen, a személyes preferenciákon és a beteg sajátosságain alapul. A technikák folyamatosan fejlődnek a teljesítmény javítása érdekében. A hüvelygyakorlatok és a hüvelyek karbantartása terén elért legtöbb előrelépés a beteg javát szolgálta. A hüvelyek mérete kisebb átmérőjűvé vált, csökkentve az ér sérülését és korlátozva a vérzéscsillapítási komplikációkat, nagyobb betegkomfortot és korai ambulációt biztosítva. Ezenkívül a kisebb katéterméret az angiográfia során csökkenti a koszorúér ostium katéterhegy általi elzáródásának előfordulását. A kis katéterek azonban még mindig kihívásokat jelentenek. Kézi injekció alkalmazásakor néha nem elégségesek az ér megfelelő átlátszatlanságához. Nehezen kezelhetők, és erősen korlátozzák a bonyolult eljárások elvégzésének lehetőségét, ezért csak elektív, nem intervenciós eljárásokhoz optimálisak. Az újonnan megjelenő perkután technológiák, mint például az elektrofiziológiai vizsgálatok és abláció, a billentyűplasztika, a billentyűjavítás, az aneurizmajavítás, a veleszületett sérülésekkel kapcsolatos eljárások és a szeptumhibák lezárása femorális hozzáférést igényelnek. Bizonyos esetekben a radiális artériás hozzáférés számos előnyt kínál, amelyek nagyon vonzóak a hozzáférési hely komplikációi, a beteg elbocsátása és a kórházi költségek csökkentése szempontjából. A vérzéses szövődmények csökkentése bármely szívkatéteres osztályon nemcsak a transzradialis program elindításával, hanem a nem szándékos szúrások számának csökkentésére szolgáló módszerek alkalmazásával, valamint az eljárás végén a szúrás helyének értékelésével is megoldható a vérzéscsillapítás megfelelő kezelése és az eljárás utáni betegellátás érdekében. Az összes rendelkezésre álló hozzáférési hely használata optimalizálja a hatékony szívkatéteres laboratórium képességét a biztonságos, hatékony és korszerű katéterezések elvégzésére. A szerzőkkel a [email protected] címen lehet kapcsolatba lépni.A cikket a Cath Lab Digest szerkesztőbizottságának tagjai kettős vak szakértői értékelésben részesítették.Hivatkozások1. Lefevre T, Morice MC, Bonan R, et al. Koronária angiográfia 4 vagy 6 francia diagnosztikai katéterrel. J Invas Cardiol 2001; 13(10):674-677.2. Casserly IP, Messenger JC. Technikák és katéterek. Cardiology Clinics 2009;27(3): 417-432.3. Reddy BK, Brewster PS, Walsh T, et al. A radiális, 4 francia femorális hozzáféréssel vagy AngioSeal zárással ellátott femorális hozzáféréssel történő gyors ambuláció randomizált összehasonlítása. Catheter Cardiovasc Interv 2004;62(2):143-149.4. Jolly SS, Amlani S, Hamon M, et al. Radial versus femorális hozzáférés koszorúér-angiográfiához vagy beavatkozáshoz és annak hatása a súlyos vérzésekre és iszkémiás eseményekre: randomizált vizsgálatok szisztematikus áttekintése és metaanalízise. Am Heart J 2009; 157(1):132-140.5. Archbold RA, Robinson NM, Schilling RJ. Radiális artériás hozzáférés a koszorúér-angiográfiához és a perkután koszorúér-beavatkozáshoz. BMJ 2004 augusztus 21;329(7463):443-446.6. Pancholy SB. Transzradialis hozzáférés elzáródott arteria radialisban: új technika. J Invas Cardiol 2007 Dec;19(12):541-544.7. Yan Z, Zhou Y, Zhao Y, et al. A transzradialis koszorúér-eljárások hatása az arteria radialisra. Angiology 2010;61(1):8-13.8. Yonetsu T, Kakuta T, Lee T, et al. A radiális artéria akut sérüléseinek és krónikus intimavastagodásának értékelése transzradialis koszorúér-beavatkozást követően optikai koherencia tomográfiával. Eur Heart J 2010 Jul;31(13):1608-1615. Epub 2010 Apr 22.9. Kohonen M, Teerenhovi O, Terho T, et al. Elég megbízható az Allen-teszt? Eur J Cardiothorac Surg 2007 Dec;32(6):902-905. Epub 2007 Sep 21.10. Sos TA. Brachialis és axillaris artériás hozzáférés: Áttekintés arról, hogy mikor és hogyan használják ezeket a megközelítéseket. Endovascular Today 2010 May; 55-58. Online elérhető: http://bmctoday.net/evtoday/2010/05/article.asp?f=brachial-and-axillary-arterial-access. Hozzáférés 2010. augusztus 16. 11. Kern M. The Cardiac Catheterization Handbook. Philadelphia, Pennsylvania: Mosby, Inc.; 2003.12. Thatcher J. Az angiográfiás eljárások érrendszeri szövődményeinek megelőzése: értékelés, megközelítés és kezelés. Előadás a New Cardiovascular Horizons 2009 konferencián, New Orleans, LA. Elérhető online a következő címen: http://www.slideshare. net/ncvhonline/preventing-the-vascular-complications-of-angiographic-procedures-assessment-approach-and-management. Hozzáférés: 2010. augusztus 16. Hollinger I, Mittnacht A. Szívkatéteres laboratórium: katéterezés, intervenciós kardiológia és ablációs technikák gyermekeknél. Int Anesthesiol Clin 2009 Summer;47(3):63-99.14. Int Anesthesiol Clin 2009 Summer;47(3):63-99.14. Moss A, Adams H. Moss and Adams’ Heart Disease in Infants, Children, and Adolescents. Philadelphia, Pennsylvania: Lippincott, Williams, & Wilkins; 2008.15. Mullins C. Szívkatéterezés veleszületett szívbetegségekben. Malden: Blackwell Publishing; 2006.16. Baim D. Grossman’s Cardiac Catheterization, Angiography, and Intervention. Philadelphia, Pennsylvania: Lippincott, Williams, & Wilkins; 2006.17. Baim DS, Wahr D, George B, et al. Randomized trial of a distal embolic protection device during percutan intervention of saphenous vein bypass grafts. Circulation 2002 Mar 19;105(11):1285-1290.18. Bonafede N, Schwartz L. Akut koszorúér-elzáródás valószínűleg a koszorúér-angiográfia során fellépő trombus miatt: egy eset beszámolója. Cathet Cardiovasc Diagn 1998 Apr;43(4):460-462.