által John Leifer 9/2018 frissítve Dr. C.H. Weaver 9/2019
Néhány dolog van, ami agyzsibbasztóbb a nukleáris fizikánál. Szerencsére nem kell fizikusnak lenni ahhoz, hogy megértsük a protonterápiát. Az Ön célja végül is nem az, hogy megértse a szubatomi részecskéket, hanem az, hogy áttörje a protonterápiát övező hype-ot, hogy megalapozott döntést hozhasson a lehetséges kezeléssel kapcsolatban.
A tudósok évtizedek óta tudják, hogy a sugárzás képes a rákos megbetegedések megfékezésére és gyógyítására, valamint létrehozására. A sugáronkológusok célja az volt, hogy a sugárzást a lehető legpontosabban a kívánt célpontra fókuszálják – lehetőség szerint kímélve az érintetlen vagy egészséges szöveteket. A technológia korlátai miatt mindig keletkezik valamilyen mértékű járulékos kár – ami a köznyelvben “toxicitásoknak” vagy a kezelés mellékhatásainak nevezik.
A domináns technológia a lineáris gyorsító volt, amely fotonokat vagy röntgensugarakat termel, amelyeket aztán egy külső sugárnyaláb segítségével a célterületre irányítanak (az IMRT, vagyis az intenzitásmodulált sugárterápia az egyik leggyakrabban alkalmazott sugárterápia). De ahogyan a zseblámpa fénysugara is kiszélesedik a távolsággal, úgy a röntgensugarak is kiszélesednek, ami azt eredményezi, hogy a test egyes területei nem kívánt sugárdózisokat kapnak. Súlyosbítja a helyzetet, hogy a röntgensugárzás nem áll meg, amikor eléri a kívánt célpontot, hanem csökkentett dózissal halad végig a testen.
A keletkező mellékhatások lehetnek rövid vagy hosszú távúak, kisebbek vagy valóban gyengítőek. Ezért egy olyan új technológia ígérete, amely pontosan fókuszált energiát juttat a daganatba, nyilvánvalóan vonzó, különösen akkor, ha a kezelendő területek olyan struktúrák szomszédságában vannak, amelyek nagyon érzékenyek a sugárzásra.
A protonterápia a jelek szerint beváltja ezt az ígéretet, mivel a célpontot körülvevő sokkal szűkebb területre hat. A részecskék megállnak és ott helyezik el energiájukat, ahol tervezik – különösen akkor, ha a célpont viszonylag közel van a test felszínéhez, mint például a szem, a gerinc vagy a koponyaalap.
Az ilyen pontos adagolásnak alacsonyabb toxicitást kell eredményeznie a protonokkal kezelt betegeknél… ezt az elméletet a gyermekbetegekkel végzett kutatások is alátámasztják: “Új betegeredmény-adatok jelennek meg, amelyek azt mutatják, hogy… a látás- vagy halláskárosodás előfordulása alacsonyabb, és a neurokognitív funkciók javulnak a gyermekkori rákos megbetegedésekben…”. De mi a helyzet a mélyebben fekvő daganatokban, például prosztatarákban szenvedő felnőttekkel? Ekkor kezd elmosódni a kép. (1)
Míg a gyermekkori daganatok ritkák, a prosztatarák gyakori. Egy protonközpont számára, amely 150-200 millió dollárt fektetett a létesítményekbe és berendezésekbe, a betegforgalom a lételem. És mivel “3-5 prosztatabeteget lehet kezelni egyetlen összetett gyermekgyógyászati eset kezeléséhez szükséges idő alatt” (2), könnyen érthető, hogy a protonközpontok miért akarnak prosztatarákos betegeket toborozni. A pénzügyi megtérülés azonban nem orvosi indikáció egy kezelés alkalmazására, és az ilyen alkalmazást igazoló kutatások nagyon hiányoznak: “Bár a sugárterápiás onkológusok buzgón elfogadták a protonnyalábot a prosztatarák kezelésére, a klinikai vizsgálatok elvégzése lassú volt.” (3)
Az eddigi kutatások szerint “a protonterápia elméleti fizikai előnyei ellenére a vizsgálatok még nem mutatták ki a protonnyaláb egyértelmű klinikai előnyét az IMRT-vel szemben a prosztatarák kezelésében a megbetegedések számát tekintve”. Ami azonban egyértelmű, az a protonkezelés anyagi “toxicitása”. (3)
A protonterápia drága. A Medicare-nek gyakran ötven százalékkal többet kell fizetnie e kezelés szolgáltatóinak, mint az IMRT-kezelésért. Vannak remények arra, hogy a kezelési költségek csökkenni fognak, ahogy kisebb, megfizethetőbb kezelőközpontok épülnek. Ez még néhány év múlva bekövetkezik.
A fogyasztókat és az orvosokat is gyakran rabul ejti a legújabb technológia. Nincs is jobb példa erre, mint a sebészeti robot: Kevés bizonyíték utal arra, hogy a beteg számára jelentős klinikai előnyökkel járna, mégis óriási a kereslet iránta a magas árcédula ellenére.
És bár a protonterápia már évek óta létezik, csak a közelmúltban került a sztratoszférikus szintre, azt sugallva, hogy ez az ellátás aranyszínvonala. Pusztán az ára alapján ez lehet a platina standard, de amíg nincs több bizonyíték a gyakran előforduló rákos megbetegedések, például a prosztatarák kezelésében való alkalmazásának előnyeiről, addig óvatosnak kell lennünk, mielőtt átöleljük ezt az ellátási módot.
Mit mutatnak a tanulmányok?
Nincs különbség a prosztatarák protonterápiája és az IMRT közötti toxicitásban
A Journal of the National Cancer Institute című folyóiratban közzétett tanulmány eredményei szerint a protonterápia nem csökkenti a toxicitást az intenzitásmodulált sugárterápiához (IMRT) képest a prosztatarákos férfiaknál.
Az IMRT és a PRT összehasonlítására a kutatók retrospektív vizsgálatot végeztek minden olyan 66 éves vagy idősebb Medicare kedvezményezettről, aki 2008 és/vagy 2009 során prosztatarák miatt PRT-ben vagy IMRT-ben részesült. Az elemzésbe 27 647 férfit vontak be – 553 (2%) PRT-t és 27 094 (98%) IMRT-t kapott. A toxicitás felmérése érdekében minden PRT-beteget két hasonló klinikai és szociodemográfiai jellemzőkkel rendelkező IMRT-beteggel párosítottak.
Az eredmények azt mutatták, hogy a PRT 6 hónap után statisztikailag szignifikánsan csökkent az urogenitális toxicitás az IMRT-hez képest (5,9% vs. 9,5%); 12 hónap után azonban nem volt különbség (18,8% vs. 17,5%). Az összes toxicitás kumulatív arányát tekintve nem volt szignifikáns különbség a két módszer között 6 vagy 12 hónap után. (4)
A kutatók arra a következtetésre jutottak, hogy a PRT lényegesen költségesebb, mint az IMRT, és nem okoz különbséget a toxicitásban 12 hónappal a kezelés után.
- J. A. Efstathiou, P. J. Gray és A. L. Zietman, “Proton Beam Therapy and Localised Prostate Cancer: Current Status and Controversies,” British Journal of Cancer 108 (2013): 1225, doi: 10.1038/bjc2013.100.
- Zietman, Anthony. “Protonnyaláb és prosztatarák: An Evolving Debate,” Reports of Practical Oncology and Radiotherapy 18 (2013): 338.
- J. A. Efstathiou, P. J. Gray, and A. L. Zietman, “Proton Beam Therapy,” p. 1227.
- Yu JB, Soulos PR, Herrin J, et al. Proton versus intensity-modulated radiotherapy for prostate cancer: Az ellátás mintái és a korai toxicitás. Journal of the National Cancer Institute. Published early online December 14, 2012. doi: 10.1093/jnci/djs463
Also available by John Leifer:
After You Hear It’s Cancer: A Guide to Navigating the Difficult Journey Ahead now available in the Cancer Care Store.