A “szédülés” és a szédülés megkülönböztetése

A szédülés gyakori a belgyógyászati betegek körében, az American Family Physician 2010. augusztus 15-i számában megjelent tanulmány szerint az alapellátási klinikákon tett látogatások akár 5%-át is okozhatja. Mivel azonban a betegek a “szédülés” és a “szédülés” kifejezéseket az érzések széles skálájának leírására használják, a tünet diagnosztikai kihívást jelenthet.

“A “szédülés” kétértelmű kifejezés, ezért először is tisztázni kell, miről beszélnek a betegek, megkérve őket, hogy írják le, mit éreznek” – mondta Dr. Yolanda Reyes-Iglesias, a Miami VA Healthcare System klinikai neurológia tanársegédje és a neurológiai osztály vezetője, valamint a Miami Egyetem Miller School of Medicine orvosi alapképzésének igazgatója. “Ezután a leírásuk alapján meg lehet mondani, hogy szédülésről, szédülésről, szédülés közeli ájulásról vagy járásproblémákról beszélnek-e.”

Amikor a betegek azt mondják, hogy szédülnek, általában négy állapot egyikét írják le, mondta Martin Samuels, MD, MACP, a Brigham and Women’s Hospital neurológiai osztályának elnöke és a bostoni Harvard Medical School Miriam Sydney Joseph neurológiaprofesszora. Dr. Samuels ezt a következőképpen bontja le:

• igazi szédülés, amikor mozgásérzet van, miközben nincs mozgás;
• közeli szinkópa, amikor az ájuláshoz közeli érzés van, beleértve a szédülést is;
• egyensúlyzavar, amely inkább járás- vagy állászavar, amelyben a betegek leírják, hogy bizonytalanul állnak a lábukon, vagy mintha elesni készülnének, és
• szorongás, amelyben a betegek a “szédülés” kifejezést használják a félelem, aggodalom vagy szorongás érzésének leírására.

“A legtöbb páciensnek van egy, és sokaknak kettő a négyből, de ritkán fordul elő, hogy mindegyikkel tele van a ház” – mondta Dr. Samuels.

Az orvosok innen mélyebbre áshatnak a tünetekben, mondta Dr. Reyes-Iglesias. “Gondoljunk olyan tünetekre, amelyek akár a fülhöz, akár az agyhoz köthetők. Van halláscsökkenés vagy csengés vagy zúgás a fülben? Vannak látási, egyensúlyi problémák vagy gyengeség? A tünetek akut módon kezdődtek és javulnak, lassan épültek fel az idő múlásával, vagy ingadoznak? Vannak kapcsolódó fejfájások?”

Győződjön meg róla, hogy nem stroke

Az alapellátó orvosok legfontosabb feladata a “szédülésről” beszámoló betegek feldolgozásakor a stroke kizárása, és ebben segíthet, ha szem előtt tartják a beteg életkorát és társbetegségeit – mondta Dr. Douglas Paauw, MACP, a Seattle-i Washingtoni Egyetem belgyógyászati tanszékének professzora és a belgyógyászati orvostanhallgatói programok igazgatója.

“A szédülést a beteg életkora alapján vizsgálom, mi az, ami valószínűleg előfordulhat, és mit nem akarunk kihagyni. Az ismétlődő, 5 percig tartó szédülés egy 20 évesnél a migrén egyik változatát jelentheti. De ha a beteg 80 éves, a tünetek iszkémiával kapcsolatos véráramlási problémákra utalhatnak” – mondta Dr. Paauw. “A szédülés legijesztőbb okai azok az érrendszeri okok, amelyeket időseknél látunk, mert ezek a stroke-szindróma kezdetét jelezhetik. Ezeknek a betegeknek általában más kockázati tényezőik is vannak, például magas vérnyomás, cukorbetegség és korábbi dohányzás”.

Dr. Reyes-Iglesias egyetértett ezzel. “Végezzenek gondos anamnézist és vizsgálatot. Az izolált szédülés ritka a stroke-ban. A betegnek vannak a stroke kockázati tényezői, és általában más tünetei is vannak, például járási problémák, fokális gyengeség és ügyetlenség”.

Megnyugtató jel, ha a beteg nagyon rosszul érzi magát – tette hozzá Dr. Reyes-Iglesias. “Minél betegebb a beteg a szédüléssel, annál kevésbé aggódom. Ha kínzó hányinger és hányás jelentkezik, akkor általában a fülben van a probléma. De minél kevesebb hányinger és hányás van, annál jobban aggódom, mert akkor az agyra kezdek gondolni”.

Ha a páciensnek olyan érzése van, amit Dr. Samuels “valódi szédülésnek” nevezett, azaz a mozgás érzése, amikor nincs mozgás, akkor a három részből álló okulomotoros fejimpulzus, nisztagmus és ferdülésvizsgálat (HINTS) módszert javasolta, mint a stroke kizárásának gyors módját. A Stroke 2009. november 1-jei számában ismertetett HINTS-módszer hatékony módszernek bizonyult az agytörzsi vagy kisagyi stroke és a vírus okozta akut perifériás vestibulopátia megkülönböztetésére.

“Ha megállapítjuk, hogy a betegünk nem stroke tüneteit észleli, akkor maradnak a gyakori rendellenességek: a fül problémái, az alsó végtagok érzékelésének problémái vagy a szorongás” – mondta Dr. Samuels.

Gyakori okok

A Bárány Társaság Vestibuláris Rendellenességek Osztályozási Bizottságának a Journal of Vestibular Research című folyóiratban 2015-ben közzétett konszenzusos nyilatkozata szerint a szédülés egyik leggyakoribb formája a jóindulatú paroxizmális helyzeti szédülés (BPPV), amelyben a normális esetben a fülüregben található kalcium-karbonát kristályok elmozdulnak és a félkörös csatornákba kerülnek. A közlemény megjegyzi, hogy az általános népesség mintegy 10%-ánál fordul elő életében legalább egyszer BPPV.

“Szuper gyakori minden korcsoportban, de különösen gyakori az időseknél” – mondta Dr. Paauw, hozzátéve, hogy viszonylag könnyű diagnosztizálni. “A kórtörténet hihetetlenül specifikus. A mozgás heves forgó érzést okoz, amely körülbelül 30 másodpercig tart, majd gyorsan elmúlik. Általában akkor fordul elő, amikor a beteg fekszik és megfordul”.

A Bárány Társaság konszenzusos állásfoglalása a fekvés vagy forgolódás által kiváltott szédülés és a rohamok rövid időtartama mellett a Dix-Hallpike-manőver által kiváltott pozicionális nystagmust is a diagnosztikus kritériumok közé sorolja. A manőver lényege, hogy az ülő beteg fejét 30-45 fokban az egyik oldal felé fordítják, és a beteg fejét megtámasztva a beteg gyorsan hátradől, hogy a feje lelógjon a vizsgálóasztalról. Ha a páciens szédülést vagy nystagmust tapasztal, a páciens nagy valószínűséggel BPPV-ben szenved. A vizsgálat segíthet annak meghatározásában is, hogy melyik fül érintett.

Halláskárosodás esetén tegyen fel kérdéseket annak megállapítására, hogy a betegnek van-e Ménière-kórja – mondta Dr. Paauw. “A betegnek a szédülés, a halláscsökkenés, a fülcsengés vagy fülzúgás és a fülben lévő teltségérzet kombinációjával kell számolnia”.

Michael Teixido, MD, a Christiana Care Health System (Wilmington, Del.) fül-orr-gégészeti osztályának helyettes vezetője rámutatott, hogy a vestibuláris migrén a szédülés és a szédülés másik gyakori okaként jelent meg, amely a szédülés miatt kezelést kérő betegek akár felénél is előfordul.

“A vestibuláris migrén 15-20-szor gyakoribb, mint a Ménière-kór. A kivizsgálás nyilvánvaló, ha a páciensnek a szédüléssel egyidejűleg fejfájása van, de sok betegnek nincs egyidejű fejfájása” – mondta Dr. Teixido. “Ehelyett előfordulhat, hogy az előző 3 hónapban megnőtt a fejfájás aktivitása, és a szédülés úgy viselkedhet, mint egy migrén, amennyiben olyan tipikus migrén kiváltó okokra reagál, mint a stressz, a fáradtság, az időjárás változása, a hormonális változások, a koffein vagy olyan ételek, mint a csokoládé vagy a vörösbor”.

A migrén és a BPPV gyakran összefügg, tette hozzá Dr. Teixido. “Amikor 60 évnél fiatalabb betegeknél látunk BPPV-t, a legtöbbjüknek vagy valamilyen fejsérülése volt, például egy légzsák kinyílása, amely kiütötte a kristályokat, vagy migrénjük van. Azok a betegek, akiknek migrénes fejfájásuk van, körülbelül ötször nagyobb valószínűséggel kapnak BPPV-t. Úgy gondoljuk, hogy ez azért van, mert az erekben bekövetkező változások valóban megsérülhet a belső fül, és lehetővé tehetik a kristályok meglazulását.”

Az ortosztatikus hipotenzió a szédülés és a szédülés másik gyakori oka, és szerepet játszik a preszinkópiában, mondta Dr. Samuels. “Ellenőrizzük a vérnyomást, miközben a beteg áll, ül vagy fekszik. Keresse fel a szokásos gyanúsítottakat is: a gyógyszereket és a térfogatcsökkenést. Vegyük fontolóra, hogy a betegnek lehet-e szívbetegsége”.

Az általános bizonytalanság az érzékeléssel kapcsolatos problémákra utalhat, mondta Dr. Samuels. Ő a Romberg-tesztet javasolja, mint a legmegfelelőbb értékelési módszert. “A páciens álljon vigyázzba, nézzen a távolba, majd csukja be a szemét. Ha a beteg csukott szemmel is kiegyensúlyozatlan, az azt jelenti, hogy valami baj van az alsó végtagok érzékelésével”.

Dr. Samuels hozzátette, hogy ha az érzékeléssel kapcsolatos problémákra utaló jelek vannak, a következő lépés annak megállapítása, hogy a probléma perifériás, például diabéteszes neuropátia, vagy a gerincvelőben vagy az agyban van. “Ellenőrizzük az ínreflexeket. Ha a reflexek nyomottak a lábakban, akkor valószínűleg perifériás problémáról van szó. Ha nem, akkor keresse a Babinksi-jelet: Vakarja meg a lábfej talpát, és ha a nagylábujj felfelé megy, nem pedig lefelé, az szinte mindig azt jelenti, hogy központi idegrendszeri problémáról van szó”.”

Ha a betegek a szorongás metaforájaként olyan kifejezéseket használnak, mint a “szédülés” és a “vertigo”, az orvos a vizsgálószobában rájöhet az állapotra, mondta Dr. Samuels. “Ez valójában szorongóvá teszi Önt mint vizsgálót, ezért ha azon kapja magát, hogy szorongani kezd, nézzen utána a páciens kórtörténetében a depressziónak vagy az elsődleges szorongásos zavaroknak”.

Mikor kell beutalni

Míg nyilvánvaló, hogy a stroke jelei azonnali sürgősségi látogatást igényelnek, a betegeket akkor is be kell utalni az ED-be, ha a szédülés vagy a szédülés tünetei újak, súlyosak és akutak, mondta Dr. Teixido. “Ha a betegnek nincs korábbi, megbízható működési zavara, a szédülés teljesen új nála, és társul hozzá kardiovaszkuláris kockázat, például szívbetegség, vaszkulopátia vagy kontrollálatlan magas vérnyomás, vagy vérhígítót szed, akkor az ED-be kell küldeni”.

A fül-orr-gégészhez, neurológushoz vagy kardiológushoz való beutalás attól függ, hogy az alapellátó orvos mit gyanít a szédülés vagy a szédülés okozójának. Az alapellátó orvosoknak azonban meg lehet és meg kell próbálniuk kezelni az olyan jóindulatúbb állapotokat, mint a migrén és a BPPV, mondta Dr. Teixido.

“A BPPV annyira gyakori, hogy a belgyógyászoknak tudniuk kell, hogyan kezeljék, majd a kezelésre nem reagáló nehéz eseteket el kell küldeniük fül-orr-gégészhez” – mondta Dr. Teixido. “Rengeteg YouTube-videó létezik, amelyek bemutatják a diagnosztikus Dix-Hallpike manővert és a kristályok helyére való visszahelyezéséhez használt gyakorlatokat, ha ismert a helyük. Az általános Brandt-Daroff-gyakorlatok akkor is hasznosak a betegek számára, ha az érintett fül és csatorna nem ismert, így az alapellátó orvosok bátran megmutathatják a betegeknek, hogyan végezhetik el maguk a gyakorlatokat. ”

Hasonlóképpen beutaló szükséges, ha a feltételezett ok vírusos, és a beteg nem reagál a kezelésre, mondta Dr. Samuels. “Ha a beteg nem követi az elvárt természetes lefolyást, és a háromhetes gyógyszeres kezelés után még mindig vannak tünetei, új tünetek jelentkeznek, vagy a tünetek rosszabbodnak, akkor neurológushoz kell beutalót kérni. Ha halláscsökkenés jelentkezik, a betegnek fül-orr-gégészhez kell fordulnia”.