A Gallup szerint az elmúlt két évben nőtt a nem biztosított emberek száma. Bár ezt a következtetést a kormányzati becslések vitatják, könnyen lehet, hogy senki sem méri helyesen a jelenséget.
Az ok? Az amerikaiak nagy számban fordulnak az Obamacare alternatívái felé – beleértve az olyan alternatívákat is, amelyeket a kormányzati szabályozók vagy akár maguk a tervek sem neveznek “biztosításnak”.
A négy legnagyobb “megosztó” szervezet például jelenleg több mint egymillió embert biztosít – ez ötszörösére nőtt a megfizethető ellátási törvény elfogadása óta. Hogy ezt perspektívába helyezzük, jelenleg csak körülbelül 10 millió ember van beiratkozva az Obamacare-tőzsdére, és ezek túlnyomó többsége támogatást kap.
Azok között, akik nem kapnak támogatást, most talán többen vannak azok, akiknek alternatív (nemCA-konform) tervük van, mint ahányan nem támogatott Obamacare-tervvel rendelkeznek.
A következőkben röviden áttekintem az Obamacare három népszerű alternatíváját: az egészségmegosztó terveket, a kártérítéses biztosításokat és a rövid távú terveket.
Egészségmegosztó tervek. Ezeknek a terveknek eredetileg vallási indíttatású volt a létezésük, és némelyikük még mindig létezik. A Medi-Share tagjává váláshoz például a jelentkezőknek részletes hitvallást kell elfogadniuk, és “tanúsítaniuk kell az Úr Jézus Krisztussal való személyes kapcsolatukat”. A Samaritan Ministries még a rendszeres templomba járás igazolását is megköveteli.
Bár vannak nem vallásos tervek is (amelyeket alább tárgyalunk), szinte valamennyi megosztási terv hajlamos elkerülni a “nem bibliai életmóddal és választásokkal” kapcsolatos egészségügyi kiadások kifizetését. Például nem fogadják el azokat a kérelmezőket, akik dohányoznak, illegális drogokat szednek, vagy akiknek szokásuk az alkoholfogyasztás és a vezetés. Nem fizetnek a fogamzásgátlásért, az abortuszért vagy a házasságon kívüli viszonyhoz kapcsolódó szexuális úton terjedő betegségek kezeléséért. Szintén kizárják az egyes veszélyes tevékenységekhez kapcsolódó sérüléseket (amelyek közé tartozhat a bukósisak vagy a biztonsági öv használatának elmulasztása).
Ezeknek a terveknek a két legvonzóbb jellemzője az ár és a korlátozó szolgáltatói hálózat hiánya. Jake Thorkildsen pénzügyi tanácsadó szerint – akinek a bejegyzésére támaszkodom az ebben a részben található anyag nagy részében – a díjak jóval alacsonyabbak, mint amit mások a magánszektorban fizetnek hasonló fedezetért. A Christian Healthcare Ministries (CHM) például 478 dolláros havi díjért kínál egy háromtagú családnak egészségügyi eseményenként korlátlan fedezetet. Ez kevesebb, mint egyharmada egy tipikus munkáltatói terv költségének, és kevesebb, mint fele az Obamacare tőzsdén elérhető biztosítások árának.
Bár egyes tervezetek hálózatot működtetnek egyeztetett díjakkal, a tagok szinte bármelyik orvost felkereshetik, vagy szinte bármelyik kórházba bemehetnek. Az egyetlen követelmény, hogy a betegeknek agresszívan meg kell alkudniuk az ellátás “készpénzes árát”, amely általában a szokásos és szokásos díjak 60%-a vagy annál kevesebb. A Liberty HealthShare a kórházi számlákat akkor tekinti tisztességesnek és ésszerűnek, ha azok a Medicare-díjak 150-170%-át teszik ki. Ha a betegnek segítségre van szüksége a tarifa kialkudásához, a terv biztosítja azt.
A tipikus tervben az egészségügyi eseményhez kapcsolódó önrész, nem pedig éves önrész kapcsolódik. Ha egy tagnak például szívrohama van, az önrész az epizóddal kapcsolatos összes költségre vonatkozik, függetlenül az időtartamtól. A tipikus tervnek van egy pénzbeli korlátja is az ellátásokra, amely lehet 125 000 USD vagy akár 1 millió USD is. Ez azonban nem éves limit, hanem minden egyes egészségügyi eseményre vonatkozó limit.
A hagyományos konstrukcióban a tagok havi díjukat egy központi központnak küldik, amely aztán kifizeti az orvosi igényeket. Egyes tervekben azonban a tagok ehelyett közvetlenül más tagoknak küldenek pénzt, akiknek orvosi számláik vannak. Tegyük fel, hogy a Samaritan Ministries egyik tagjának havi díja 400 dollár. Lehet, hogy 250 dollárt küld Jeffnek Montanába, 150 dollárt pedig Marynek Virginiába. Ezekhez a csekkekhez gyakran gyógyulókártyák vagy kedves szavakat és jókívánságokat tartalmazó üzenetek is társulnak.
Az egészségmegosztó szervezetek a Megfizethető ellátási törvény értelmében megmaradtak. Ennek eredményeként kizárhatják a már meglévő betegségekkel rendelkező embereket, bár a legtöbb tervben a már meglévő betegségekre vonatkozó fedezetet három év alatt fokozatosan vezetik be. Emellett ezeket a terveket egyik államban sem szabályozzák biztosítóként. Sőt, a tervek jellemzően igyekeznek elkerülni a biztosítási terminológiát. A díjfizetéseket gyakran havi “részesedésnek”, a levonható összeget pedig “meg nem osztott összegnek” nevezik.”
Mégis e tervek tagjait kifejezetten kizárták az Obamacare mandátummal kapcsolatos, az egészségbiztosítással nem rendelkezőkre kivetett büntetésből.
Mivel nem szabályozottak, a terveknek nem kell tartalékokkal rendelkezniük. Emellett a megállapodásaik nem biztosítási szerződések. Valójában egyáltalán nem is szerződések. A tagoknak tehát bízniuk kell abban, hogy a szervezet betartja a szavát és kifizeti az orvosi számlákat. A bizalom azonban kétirányú utca. A tervezeteknek bízniuk kell a tagokban, hogy kifizetik az orvost, miután megtérítették az orvosi költséget.
Ha rákeresel a Google-ben a “keresztény egészségmegosztó szolgálatokra”, találsz néhány panaszt. Mindazonáltal Thorkildsen szerint úgy tűnik, hogy a megállapodás jól működik. A CHM például több mint 3,5 milliárd dollárnyi kártérítést fizetett ki, 37 év alatt soha nem mulasztott el kifizetni kártérítést pénzhiány miatt, és egy évtizede nem emelkedett az alaptermékének díja.
Az egészségmegosztási tervek egyik hátránya, hogy általában nem fizetnek az egészségmegőrzésért. Ha például egy cukorbeteg elmegy a sürgősségi osztályra, a tervek fizetik a kezelést. De nem fizetnek az inzulinért vagy más fenntartó gyógyszerekért, mondjuk 120 napon túl.
Az M Powering Benefits Association által kínált nem vallásos terv azonban segíti a betegeket a gyógyszerköltségekkel kapcsolatban azzal, hogy összekapcsolja őket külföldi gyógyszertárakkal, amelyek más országokban a betegek által fizetett áron árulják a gyógyszereket. Ez a gyakorlat teljesen legális mindaddig, amíg a beteg személyes használatra vásárol, és nem azért, hogy az amerikai piacon értékesítse tovább.
A többi itt ismertetett tervtől eltérően az M Powering Benefits jellemzően munkáltatói csoportoknak értékesít. Segít a munkáltatóknak teljesíteni az Obamacare azon kötelezettségét, hogy minimálisan szükséges ellátásokat nyújtsanak azáltal, hogy a beiratkozottak számára 63 ingyenes megelőző szolgáltatást biztosít, valamint lehetőséget nyújt arra, hogy a nap 24 órájában telefonon konzultálhassanak orvosokkal, és hozzáférést biztosít egy “concierge desk”-hez, amely segít a betegeknek kapcsolatot teremteni a szakemberekkel és alacsonyabb árakat kapni az orvosi vizsgálatokhoz. Ez a csomag egészségügyi megtakarítási számla-elemmel is rendelkezik, amely az egészségmegosztási tervvel együtt használható – az önrészek, a fenntartási gyógyszerek és más, a zsebből fizetendő költségek kifizetésére.
Limited Benefit Indemnity Insurance. Ez egy másik biztosítási terméktípus, amely egyre népszerűbbé válik. Ezek a tervek minden egyes egészségügyi esemény után fix összeget fizetnek, függetlenül az ellátás tényleges költségeitől. Általában nincs éves önrész.
Bár a Blue Cross, a UnitedHealthcare, a Cigna és más biztosítók korlátozott juttatású biztosításokat kínálnak, ezek nem minősülnek nagybetegbiztosításnak. Biztosításként szabályozzák őket, de nem vonatkoznak rájuk az Obamacare szabályozásai.
A korlátozott juttatású biztosítások egy különösen népszerű formája fizet az alapellátásért, de sokkal kevesebb fedezetet nyújt a fekvőbeteg-ellátásra.
Mivel a nevemet gyakran hozzák összefüggésbe a magas önrészesedésű biztosításokkal, valószínűleg itt érdemes megállni, és elmagyarázni, miért vonzóak a nem katasztrofális biztosítások sok vásárló számára.
Tegyük fel, hogy választhat egy 10 000 dolláros önrészesedésű és 1 millió dolláros fedezetű, valamint egy önrész nélküli, de csak 25 000 dolláros fedezetű biztosítás között. Tegyük fel, hogy a két tervezet díja azonos. Melyiket választaná?
A magas jövedelemmel és nagy vagyonnal rendelkező emberek számára ez nem kérdéses. Ők egy szempillantás alatt az előbbi lehetőséget választanák. Egyébként pont ezek az emberek tervezték az Obamacare-t.
De a fiatal, egészséges, alacsony jövedelmű, fizetésből fizetésig élő családok kivétel nélkül az utóbbi opciót választják. Honnan tudjuk ezt? Mert ők és munkáltatóik ezt a fajta biztosítást választották az Obamacare bevezetése előtt.
A legnagyobb félelem ezeknek az embereknek az, hogy a családban valakit baleset ér (ez a 45 éves kor alatti sürgősségi ellátások 66%-ának forrása), és nem tudják megfizetni a sürgősségi ellátást. A mai piacon ezek a családok elutasítják az Obamacare-t, és helyette korlátozott juttatású biztosítást választanak.
A Hooray Health egy Dallas környéki cég, amely éppen ezt a piacot szolgálja ki. Havi 99 dollárért (229 dollár egy családnak) a cég magánszemélyeknek és alkalmazottaknak hozzáférést kínál több mint 3000 kisklinikához és sürgősségi ellátó klinikához 46 államban. Mindössze 25 dollár önrészt kell fizetni minden egyes látogatásért.
Az alapcsomag nem fedezi a megelőző ellátást. Havi 139 dollárért (329 dollár egy család esetében) azonban a munkáltató hozzáadhatja a minimálisan szükséges fedezetet (MEC) az Obamacare által előírt megelőző szolgáltatások teljes körére (védőoltások, influenza elleni oltások, koloszkópia, mammográfia stb.), és ezekért nulla önrész fizetendő.
A tervezet lényegében mindent fedez, ami egy alapellátó orvosi rendelő vagy sürgősségi ellátó intézmény tetején elvégezhető. Ez meglepő lehet azok számára, akik az ilyen típusú tervezeteket “szűkmarkúnak” tartják.”
A Hooray Health egyéb juttatásokat is tartalmaz, amelyek szintén nem szűkmarkúak. A MyTelemedicine szolgáltatáson keresztül a biztosítottak éjjel-nappal ingyenesen hozzáférhetnek az orvosi konzultációkhoz telefonon keresztül. A válaszra általában 2-3 percet kell várni, és a válaszoló orvosok azonnal hozzáférnek a beteg orvosi kartonjához. Emellett 24/7-es hozzáférésük van egy orvosi concierge-hez is, ahol tanácsot kaphatnak az orvoskereséshez, az orvosi vizsgálatok ütemezéséhez és a gyógyszerek beszerzéséhez.
Rövid távú biztosítás. Ez a fajta biztosítás már régóta létezik. Általában azok az emberek vásárolják, akiknek szükségük van arra, hogy betöltsék a fedezet hiányát – mondjuk az iskolából a munkahelyre vagy az egyik munkahelyről a másikra vezető úton. Úgy tűnik, hogy ezek a tervek most az Obamacare alternatívájává válnak.
Az ok? Mentesülnek az Obamacare szabályozása alól, beleértve a kötelező ellátásokat és a várható egészségügyi kiadásokon alapuló árképzés tilalmát. Emellett az Obamacare szűk beiratkozási ablakával ellentétben ezek a tervek az év bármely szakában megvásárolhatók.
Az Obama-kormányzat 3 hónapra korlátozta őket, és betiltotta a megújítási garanciákat, amelyek megvédik azokat, akiknek költséges egészségi állapota alakul ki, hogy a következő vásárláskor nagy díjemeléssel kelljen számolniuk.
A Trump-kormányzat most visszavonta ezeket a döntéseket, és lehetővé tette, hogy a rövid távú tervek 12 hónapig tartsanak, a megújítási garanciákat pedig három évig engedélyezte. A döntés egy külön tervezet értékesítését is lehetővé teszi, amelyet én “egészségi állapotbiztosításnak” nevezek, amely megvédi az embereket az egészségi állapot megváltozása miatti díjemeléstől, ha további három évre szeretnének rövid távú biztosítást kötni.
A rövid távú és az egészségi állapotbiztosítások felfűzésével az emberek potenciálisan korlátlan ideig biztosítottak maradhatnak, olyan fedezettel, amely az Obamacare előtt könnyen elérhető volt.
A kártérítési biztosításokhoz hasonlóan ezeket a tervezeteket gyakran nevezik szűkösnek. Beverly Gossage, a Kansasi Egészségbiztosítók Szövetségének elnöke szerint azonban a rövid távú biztosítások egyesek számára ugyanolyan jók vagy jobbak lehetnek, mint az Obamacare-csomagok. És ha egészségesek, sokkal kevesebb pénzbe kerülnek. A következő példát hozza Overland Parkból, az állam második legnagyobb városából.
Egy 25 éves fiatalember 397 dollárt fizethet havonta egy nem támogatott (Obamacare) ezüstszínű tervért, 6000 dolláros önrészlevonással és 7900 dolláros maximális zsebből fizetendő összeggel. Ugyanakkor egy hasonló rövid távú terv, amely minden olyan ellátással rendelkezik, amelyre egy fiatal valószínűleg vágyik, 2500 dolláros önrészt tartalmaz, nincs további out-of-pocket költség, és csak 98 dollárba kerül havonta.
Az egynegyedével kevesebb díjért tehát a vásárlónak sokkal alacsonyabb out-of-pocket költségei lehetnek, ha vészhelyzetbe kerül.
Az államoknak azonban lépniük kell ahhoz, hogy teljes mértékben kihasználhassák az ilyen tervekre vonatkozó új Trump-szabályozás előnyeit. Engedélyezniük kell a hároméves garantált megújíthatóságot, és lehetővé kell tenniük, hogy a hároméves időszakok között az egészségügyi állapotbiztosítás kitöltse az űrt. Egyes esetekben ehhez törvényi szabályozásra lehet szükség. Más államokban egyedül a biztosítási biztosnak lehet hatalma arra, hogy kikövezze az utat.
De még további állami intézkedések nélkül is úgy tűnik, hogy a rövid távú biztosítások népszerű alternatívája az Obamacare-nek.