Angiotenzin konvertáló enzim (ACE) gátlók

Általános farmakológia

Az ACE-gátlók az angiotenzin II képződésének gátlásával érszűkületet okoznak. Ez az érösszehúzó anyag a (vese által felszabadított) renin proteolitikus hatására képződik a keringő angiotenzinogénre hatva angiotenzin I. Az angiotenzin I-t ezután az angiotenzin konvertáló enzim angiotenzin II-vé alakítja.

AzACE a bradikinint (egy értágító anyag) is lebontja. Ezért az ACE-gátlók a bradikinin lebontásának gátlásával növelik a bradikinin szintjét, ami hozzájárulhat az ACE-gátlók értágító hatásához. A bradikininszint emelkedése feltehetően az ACE-gátlók egyik kellemetlen mellékhatásáért, a száraz köhögésért is felelős.

Az angiotenzin II azáltal szűkíti az artériákat és a vénákat, hogy a simaizomzaton található AT1-receptorokhoz kötődik, amelyek egy Gq-proteinhez és az IP3 jelátviteli útvonalhoz kapcsolódnak. Az angiotenzin II elősegíti a noradrenalin felszabadulását a szimpatikus adrenerg idegekből, és gátolja a noradrenalin visszavételét ezekből az idegekből. Az angiotenzin II ezen hatása fokozza a szív és az erek szimpatikus aktivitását.

AACE-gátlóknak a következő hatásai vannak:

• Tágítják az artériákat és a vénákat az angiotenzin II képződés gátlásával és a bradikinin metabolizmus gátlásával. Ez az értágulat csökkenti az artériás nyomást, a szív elő- és utóterhelését.
• Lassítják a szimpatikus adrenerg aktivitást azáltal, hogy blokkolják az angiotenzin II szimpatikus idegek felszabadulását és a noradrenalin újrafelvételét elősegítő hatását.
• Elősíti a nátrium és a víz vesekiválasztását (natriuretikus és vizelethajtó hatás) az angiotenzin II vesében kifejtett hatásainak blokkolásával és az aldoszteronszekréció angiotenzin II általi stimulációjának gátlásával. Ez csökkenti a vértérfogatot, a vénás és az artériás nyomást.
• Gátolja a krónikus magas vérnyomással, szívelégtelenséggel és szívinfarktussal járó szív- és érrendszeri remodellinget.

Az ACE-gátlók hatásaihoz nem szükséges az emelkedett plazma reninszint, bár az ACE-gátlók hatékonyabbak, ha a keringő reninszint emelkedett. Tudjuk, hogy a renin-angiotenzin rendszer számos szövetben megtalálható, beleértve a szív, az agy, az érrendszer és a vese szöveteit. Ezért az ACE-gátlók a keringő plazmában lévő angiotenzin átalakulásának gátlása mellett ezeken a helyeken is hathatnak.

Terápiás alkalmazás

Hypertónia

Az ACE-gátlók “első vonalbeli terápiának” számítanak az 1. stádiumú magas vérnyomás kezelésében. Alkalmazhatók a veseartéria-szűkület okozta magas vérnyomásban is, amely a vesék fokozott reninfelszabadulása miatt renin-függő magas vérnyomást okoz. Az angiotenzin II képződésének csökkentése artériás és vénás táguláshoz vezet, ami csökkenti az artériás és vénás nyomást. Azáltal, hogy csökkentik az angiotenzin II vesére gyakorolt hatását, az ACE-gátlók natriurézist és diurézist okoznak, ami csökkenti a vértérfogatot és a szív teljesítményét, ezáltal csökkentve az artériás nyomást.

Az afroamerikaiak nem reagálnak olyan jól az ACE-gátlók vagy angiotenzinreceptor-blokkolók (ARB) monoterápiájára, mint más rasszok; a vérnyomáscsökkentő hatékonyságban mutatkozó különbségek azonban megfelelő vízhajtó adagolással megszűnnek. Ezért a jelenlegi ajánlások szerint az ACE-gátlók és ARB-k megfelelőek az afroamerikaiak esetében, de nem monoterápiaként. Diuretikumot vagy kalciumcsatorna-blokkolót kell alkalmazni ACE-gátlóval vagy ARB-vel a célzott vérnyomáscsökkentés elérése érdekében.

Szívelégtelenség

Az ACE-gátlók nagyon hatásosnak bizonyultak a szisztolés diszfunkció (pl. dilatatív kardiomiopátia) okozta szívelégtelenség kezelésében. A szívelégtelenségben az ACE-gátlás jótékony hatásai közé tartoznak:

• csökkent utóterhelés, ami növeli a kamrai lökettérfogatot és javítja az ejekciós frakciót.
• csökkent előterhelés, ami csökkenti a pulmonális és szisztémás pangást és ödémát.
• Redukált szimpatikus aktiváció, amely szívelégtelenségben károsnak bizonyult.
• Az oxigénellátás/igény arány javulása elsősorban az utóterhelés és az előterhelés csökkenésén keresztül csökkenő igény révén.
• Megakadályozza, hogy az angiotenzin II káros kardiális remodellinget váltson ki.

Végezetül az ACE-gátlók hatásosnak bizonyultak a szívinfarktust követő betegeknél, mert segítenek csökkenteni az infarktus után fellépő káros remodellinget.

Az ACE-gátlókat gyakran alkalmazzák vízhajtóval együtt a magas vérnyomás és a szívelégtelenség kezelésében.

Specifikus gyógyszerek

Az első forgalomba hozott ACE-gátló, a kaptopril ma is széles körben használatos. Bár az újabb ACE-gátlók farmakokinetikájuk és anyagcseréjük tekintetében különböznek a kaptopriltól, az összes ACE-gátló összességében hasonlóan gátolja az angiotenzin II képződését. Az ACE-gátlók közé a következő specifikus gyógyszerek tartoznak: (Tovább a www.rxlist.com a konkrét gyógyszerinformációkért)

• benazepril
• captopril
• enalapril
• fosinopril
• lisinopril
• moexipril
• quinapril
• ramipril

Megjegyzendő, hogy a fent megnevezett ACE-gátlók mindegyike “pril” végződésű.”

Mellékhatások és ellenjavallatok

Az ACE-gátlók mint gyógyszercsoport viszonylag kevés mellékhatással rendelkeznek és jól tolerálhatók. Az ACE-gátlók gyakori, zavaró mellékhatása a betegek kb. 10%-ánál jelentkező száraz köhögés. Úgy tűnik, hogy ez a bradikininszint emelkedésével függ össze. A hipotenzió is problémát jelenthet, különösen szívelégtelenségben szenvedő betegeknél. Az angioödéma (életveszélyes légúti duzzanat és elzáródás; a betegek 0,1-0,2%-a) és a hiperkalémia (az aldoszteronképződés csökkenése miatt lép fel) szintén az ACE-gátlás mellékhatásai. Az angioödéma előfordulása 2-4-szer nagyobb az afroamerikaiaknál, mint a kaukázusiaknál. Az ACE-gátlók terhességben ellenjavalltak.

A kétoldali veseartéria-szűkületben szenvedő betegeknél veseelégtelenség léphet fel, ha ACE-gátlót kapnak. Ennek oka, hogy az emelkedett keringő és intrarenalis angiotenzin II ebben az állapotban jobban összehúzza az efferens arteriolát, mint az afferens arteriolát a vesén belül, ami segít fenntartani a glomeruláris kapilláris nyomást és a filtrációt. Ennek a szűkületnek a megszüntetése a keringő és az intrarenalis angiotenzin II képződésének blokkolásával a glomeruláris filtrációs ráta hirtelen csökkenését okozhatja. Ez általában nem jelent problémát egyoldali veseartéria-szűkület esetén, mivel az ACE-gátlás után az érintetlen vese általában képes fenntartani a megfelelő szűrést; kétoldali veseartéria-szűkület esetén azonban különösen fontos annak biztosítása, hogy a vesefunkció ne sérüljön.

Újrafogalmazva 2017. 11/17