Aortic stenosis/sclerosis

AS Severity		AV Area	(cm2)		Mean gradient	(mmHg)		Jet velocity	(m/s)
Normal	3-4	< 5	< 2
Mild	> 1.5	< 25	< 3
Moderate	1-1.5	25-40	3-4
Severe	< 1	> 40	> 4

Routine TTE may underestimate the severity of AS in patients with poor systolic function (weak LV fails to produce elevated gradients despite degree of stenosis); ezért ezeknél a betegeknél a dobutamin terheléses echokardiográfia ajánlott. Tünetmentes betegeknél enyhe AS esetén 3-5 évente, közepes AS esetén 1-2 évente, súlyos AS esetén pedig 6-12 havonta kell felügyeleti TTE-t végezni. Új vagy felgyorsult tünetek esetén ismételt TTE is javallott.

A 12 elvezetéses EKG a bal kamra hipertrófiáját vagy vezetési rendellenességeket mutathat.

A szívkatéterezést ritkábban alkalmazzák a diagnózis felállítására, de a koronária-angiográfiát általában a szívbillentyű-beavatkozások előtt, idősebb betegeknél a kísérő CAD felmérésére végzik.

A szív mágneses rezonanciás képalkotásának (MRI) és a komputertomográfiának (CT) az alkalmazása megnőtt, de ezeket a módszereket még nem alkalmazzák széles körben.

A bicuspid AV jelenléte indokolja az aorta gyökerének további vizsgálatát CT vagy MRI segítségével. Évente javasolt a vizsgálat, ha az aortagyökér vagy a felszálló aorta átmérője több mint 40 mm.

F. Az e diagnózissal kapcsolatos túlhasznált vagy “elpazarolt” diagnosztikai vizsgálatok.

Az echokardiográfiával kapcsolatos, egyetlen központban végzett 2013-as vizsgálat azt mutatta, hogy a megfelelő felhasználási kritériumokat figyelembe véve 8%-ot rendeltek helytelenül. Csak 20% változtatta meg a klinikai kezelést, de van némi vita e mérőszám használatáról a pazarlás meghatározására.

III. Alapértelmezett kezelés.

Medicinális terápia

Máig nincs olyan gyógyszeres kezelés, amely bizonyítottan megelőzné vagy lassítaná az aortabillentyű-betegség progresszióját. A tünetmentes betegek kezelésének fő célja a betegség progressziójának nyomon követése és a tünetek korai felismerése, valamint a kardiovaszkuláris kockázati tényezők, különösen a magas vérnyomás kezelése. Súlyos aortabillentyű-betegségben szenvedő betegeknél kerülni kell a megerőltető testmozgást.

• A diuretikumokat kerülni kell, vagy óvatosan kell alkalmazni, ha szükséges az euvolémia fenntartásához pangásos szívelégtelenségben (CHF), mivel a súlyos AS-ben szenvedő betegek hemodinamikai stabilitása a preload-tól függ.

• A digoxint pitvarfibrillációban vagy gyenge LV szisztolés funkcióban szenvedő betegek számára kell fenntartani.

• Az angiotenzin-konvertáló enzim (ACE) gátlókat hagyományosan kerülni szokták, mivel aggályos, hogy az utóterhelés csökkentése hipotenzióhoz vezetne az AV fix elzáródása esetén. A hipertónia kezelése azonban ajánlott a tünetmentes AS-ben szenvedő betegeknél, és az ACE-gátlók segíthetik az LV remodellinget, és akár túlélési előnyt is jelenthetnek. A betegeket szorosan nyomon kell követni.

• Az AS-ben szenvedő betegeknél nem javallott az endocarditis-profilaxis.

• A sztatinokat vizsgálták, de nincs elegendő klinikai bizonyíték a lipidcsökkentők alkalmazásának alátámasztására a meszes aorta-szklerózis progressziójának lassítására. A magas LDL-értékre való genetikai hajlamot azonban mind az aortabillentyű-kalciummal, mind az AS-szel összefüggésbe hozták, így valószínűleg prospektív tanulmányok következnek majd, amelyek az AS sztatinok alkalmazásával történő megelőzését vizsgálják.

• A kardiovaszkuláris társbetegségek, például a koszorúér-betegség és a pitvarfibrilláció kezelésében a szokásos irányelveket kell követni, beleértve a béta-blokkolók és a sztatinok gondos alkalmazását.

Sebészeti kezelés

• Az aortabillentyűcsere (AVR) az egyetlen hatékony kezelési lehetőség. Az AVR műtéti halálozási aránya 2-5%, és 70 éves kor után tovább nő, bár az életkor önmagában nem ellenjavallata az AVR-nek. Két különböző típusú billentyűtípust használnak: az élethosszig tartó véralvadásgátlást igénylő mechanikus billentyűket és a bioprotézis billentyűket, amelyeknél nincs szükség véralvadásgátlásra, de gyorsabban degenerálódnak, és újbóli műtétre lehet szükség.

  Transzkatéteres AV-pótlás (TAVR):

  A perkután aorta ballontágítás leginkább palliatív terápiaként szolgál olyan AS betegeknél, akiknél nem végezhető AVR, súlyos társbetegségek miatt, vagy hemodinamikailag instabil betegeknél hídként a műtéthez.

Aorta billentyűcsere 1. osztályú indikációi (American College of Cardiology/American Heart Association útmutató 2014). A IIa. és IIb. osztályú indikációk adott esetben ezekben az irányelvekben kereshetők.

• Súlyos AS-ben szenvedő tünetmentes betegek.

• Súlyos AS és LV szisztolés diszfunkció (50%-nál kisebb ejekciós frakció).

• Súlyos AS más szívműtét (koszorúér bypass graft, aorta vagy más szívbillentyűk) mellett.

A. Azonnali kezelés.

A tünetmentes AS-t lehetőség szerint műtéti javítással kell kezelni a tünetek javítása és az élet meghosszabbítása érdekében. Ha a súlyos AS-ben szenvedő betegek klinikai dekompenzációja következik be, a kezelésnek a szív terhelésének minimalizálására kell irányulnia az euvolémia fenntartása és a tünetek kezelése mellett. Ilyen például a láz, a vérszegénység, a hypoxaemia korrekciója, valamint a fertőzések vagy a tromboembóliás események kezelése. A kritikus AS-ben szenvedő betegnél a hipotenzió vészhelyzetet jelent. Ezeket a betegeket azonnal tercier kórházba kell szállítani és inotróp szerekkel támogatni.

B. Fizikális vizsgálatra vonatkozó tippek a kezeléshez.

A súlyos AS-ben szenvedő betegek nem tolerálhatják a pitvarfibrillációt (AF), amely szívelégtelenségbe torkolló dekompenzációt okozhat, ezért a betegeket figyelemmel kell kísérni az AF szempontjából.

C. Hosszú távú kezelés.

Az AS átlagos progressziója az aortabillentyű területének évente kb. 0,1 cm2 -es csökkenése. A progresszió mértéke azonban nagyon változó és az egyes betegek esetében nehéz megjósolni. Ezért rendszeres nyomon követés ajánlott. Enyhe AS-ben szenvedő betegeknél 3-5 évente, közepes AS-ben szenvedő betegeknél 1-2 évente, súlyos AS-ben szenvedő betegeknél pedig 6-12 havonta kell TTE-t végezni.

Az echokardiográfiás vizsgálaton jelentős AS-t mutató tünetmentes betegeket kardiológushoz kell irányítani további kivizsgálásra, míg a tüneteket mutató betegeket sebészeti kivizsgálásra.

A vérképet rendszeresen ellenőrizni kell AS-ben szenvedő betegeknél, mivel a bél angiodiszplázia és a szerzett koagulopátia (Heyde-szindróma) gyakorisága megnő.

A tünetmentes súlyos AS-ben szenvedő felnőttek gondos hemodinamikai monitorozás mellett nem szívműtéten is áteshetnek.

D. A kezelés gyakori buktatói és mellékhatásai

A béta-blokkolókat, kalciumcsatorna-blokkolókat és más negatív inotrop gyógyszereket el kell kerülni vagy óvatosan kell alkalmazni az angina pectoris kezelésében súlyos AS-ben szenvedő betegeknél. A vízhajtókat óvatosan kell alkalmazni.

IV. Kezelés társbetegségek esetén

Nincs változás a szokásos kezelésben, kivéve, hogy a veseelégtelenséget agresszívan kell kezelni, mivel a végstádiumú vesebetegség az AS egyik kiváltó tényezője.

B. Májelégtelenség.

Nincs változás a standard kezelésben.

C. Szisztolés és diasztolés szívelégtelenség

Az ACE-gátlók megkönnyíthetik a szisztolés szívelégtelenség kezelését, de AS-ben óvatosan kell alkalmazni őket. A béta-blokkolókat és más negatív inotrop gyógyszereket óvatosan kell alkalmazni az angina pectoris kezelésében súlyos AS-ben szenvedő betegeknél.

D. Koszorúér-betegség vagy perifériás érbetegség

Az AS-ben és anginában szenvedő betegek kb. 50%-ának jelentős társuló CAD-je van. Ezért a koszorúér-bypass-beültetésre jelentkező, közepesen súlyos vagy súlyos AS-ben szenvedő betegeknél (a tüneti állapottól függetlenül) megfontolandó az aortabillentyű egyidejű cseréje.

E. Cukorbetegség vagy egyéb endokrin problémák

A cukorbetegséget agresszívan kell kezelni, mivel ez a meszes aorta szklerózis kockázati tényezője.

F. Rosszindulatú daganatos betegség

Az AVR elvégzése előtt figyelembe kell venni a beteg várható élettartamát.

G. Immunsuppresszió (HIV, krónikus szteroidok stb.).

Nincs változás a szokásos kezelésben.

H. Primer tüdőbetegség (COPD, asztma, ILD)

Nincs változás a standard kezelésben, de az agresszív megelőző ellátás a tüdőbetegség megfelelő gyógyszeres kezelésével, valamint az influenza- és pneumococcusvakcinák segíthetnek megelőzni az AS-hez kapcsolódó hemodinamikai dekompenzációt.

I. Gyomor-bélrendszeri vagy táplálkozási problémák

Az AS-ben szenvedő idős betegek hajlamosabbak a bélrendszeri angiodiszpláziára és ezáltal a gyomor-bélrendszeri vérzések fokozott kockázatára.

J. Hematológiai vagy véralvadási problémák

Nincs változás a standard kezelésben.

K. Demencia vagy pszichiátriai betegség/kezelés

Nincs változás a standard kezelésben.

A. Kórházi tartózkodás alatti kijelentkezési megfontolások.

Az előrehaladott AS-ben szenvedő betegek folyadékérzékenyek, hajlamosak mind a túlterhelésből eredő tüdőödémára, mind a hipovolémiából eredő hipoperfúzióra. Vegyük nagyon komolyan a szédülést, a mellkasi fájdalmat és a nehézlégzést, vizsgáljuk meg a ritmust pitvarfibrilláció szempontjából, és értékeljük a térfogati státuszt. Óvatosan korrigálja a térfogati állapot eltéréseit.

B. A tartózkodás várható hossza.

N/A

C. Mikor áll készen a beteg a hazabocsátásra?

A hazabocsátást akkor kell fontolóra venni, ha a kórházi tartózkodás kiváltó oka, például fertőzések, vérszegénység vagy tüdőembólia ellenőrzés alatt áll, és a beteg térfogatállapota optimalizált.

D. A klinikai követés megszervezése

N/A

Mikor és kivel kell megszervezni a klinikai követést?

A betegeket a kórházi kezelést követően szorosan nyomon kell követni, és 1-2 héten belül a háziorvosukkal/kardiológusukkal nyomon kell követni őket.

Milyen vizsgálatokat kell elvégezni az elbocsátás előtt a legjobb klinikai első látogatás érdekében?

Az újonnan diagnosztizált AS-es betegnek legalább alapszintű teljes vérképet (CBC), alapanyagcsere-panelt (BMP), EKG-t, mellkasröntgent és TTE-t kell végezni. A BNP-t is figyelembe kell venni a prognózis szempontjából. A betegeket a kardiovaszkuláris társbetegségek vizsgálatának is alá kell vetni.

Milyen vizsgálatokat kell ambulánsan elrendelni a klinikai vizit előtt vagy a vizit napján?

Ha a betegeknél diuretikumok vagy ACE-gátlók szedését kezdik el, vagy az adagokat megváltoztatják, ellenőrizni kell az elektrolitokat és a vesefunkciót.

E. Elhelyezési megfontolások.

N/A

F. Prognózis és betegtanácsadás.

Nincsenek olyan adatok, amelyek alátámasztanák a gyógyszeres terápia szerepét az AS-ben szenvedő betegek életének meghosszabbításában. A tünetek kialakulását követően az átlagos túlélés nagyon rossz: 60 hónap angina pectoris, 36 hónap syncope és 24 hónap CHF esetén. A súlyos tüneteket mutató AS-ben szenvedő betegeknél évente körülbelül 5% a hirtelen szívhalál (SCD) kockázata, de ez a tünetmentes betegeknél ritka.

A betegeket fel kell világosítani a napi testsúly betartásának fontosságáról és a túlzott nátrium- és folyadékbevitel lehetséges káros hatásairól. Rendkívül fontos a betegek és a családok tanácsadása a betegség természetes lefolyásáról, a kezelési lehetőségekről és az élet végi gondozásról.

A. Alapmutató szabványok és dokumentáció.

N/A

B. Megfelelő profilaxis és egyéb intézkedések a visszafogadás megelőzésére.

• Napi testsúly és lábdagadás ellenőrzése – Ha növekszik, hívjon háziorvost

• Évente influenza elleni védőoltás

• Pneumococcus elleni védőoltás

VII. Mi a bizonyíték?

Eveborn, GW, Schirmer, H, Heggelund, G. (Ez az egyközpontú norvégiai vizsgálat 3273 beteget követett 14 éven keresztül, hogy dokumentálja az AS előfordulását és prognózisát egy általános populációban, ahol a műtét a kezelési lehetőség. Azt találták, hogy az AS az életkor előrehaladtával növekszik, és a mortalitás azonos volt a tünetmentes AS-es betegeknél, az aortabillentyű-műtéten átesett betegeknél és az általános populációban.)

Kitai, T, Honda, S, Okada, Y. (Ez az egyközpontú tanulmány Japánból 108 beteget vizsgált retrospektív módon, és kimutatta, hogy a nagyon súlyos AS-es betegek túlélése és a billentyűvel kapcsolatos eseménymentes túlélés 3 év alatt alacsonyabb, mint a súlyos AS-es betegeké, még tünetmentesen is.)

Mack, MJ, Leon, MB, Smith, CR. “5-year outcomes of transcatheter aortic valve replacement or surgical aortic valve replacement for high surgical risk patients with aortic stenosis (PARTNER 1): a randomized controlled trial”. Lancet. vol. 385. 2015. pp. 2477(Ez a cikk a súlyos AS-ben szenvedő és magas sebészeti kockázatú betegeknél végzett TAVR versus SAVR nemzetközi, több helyszínen végzett RCT nyomon követéséről számol be, és kimutatta, hogy a teljes halálozás 5 év alatt mindkét csoportban magas. A halálozás kockázata 5 év múlva 62% volt a SAVR-csoportban és 68% a TAVR-csoportban, p=0,76.)

Smith, JG, Luk, K, Schulz, CA. (Ez a retrospektív vizsgálat több kohorszból származó, a magasabb LDL-koleszterinszintre való genetikai hajlamra vonatkozó genom-széles körű asszociációs adatokat egyesített, összesen 6942 szubklinikai aortabillentyű-kalciummal rendelkező beteg és több mint 28 000 AS-es beteg több mint 15 éves követésével. Azt találták, hogy az LDL genetikai emelkedése mind az aortabillentyű-kalciummal, mind az AS-szel összefügg.)

Clavel, MA, Malouf, J, Michelena, HI.

Nadir, MA, Wei, L, Elder, DH. (Retrospektív kohorszvizsgálat Skóciában, amely egy több mint 110 000 TTE-t tartalmazó adatbázist összevetve 2117 AS-ben szenvedő beteget azonosított, és ezeket a betegeket kereszthivatkozta a felírási információkkal és eredményekkel rendelkező populációs adatbázisra, hogy kimutassa, hogy az ACEi vagy ARB alkalmazása a propensity score elemzés után is jobb teljes túléléssel járt.)

Freeman, RV, Otto, CM. “A meszes aortabillentyű-betegség spektruma: Pathogenesis, disease progression and treatment strategies”. Circulation. vol. 111. 2005. pp. 3316-3326. (Ebből a cikkből kiderült, hogy az aortaszűkület az ateroszklerózishoz hasonló komplex biológiai folyamat, melyben a lipidrészecskék felhalmozódása, krónikus gyulladás és aktív meszesedés zajlik)

Rosenhek, R, Zilberszac, R, Schemper, M. “Natural history of very severe aortic stenosis”. Circulation. vol. 121. 2010. pp. 151-156. (Ez az európai prospektív vizsgálat 116 tünetmentes, súlyos, izolált AS-es beteg bevonásával és 41 hónapos medián követéssel kimutatta, hogy annak ellenére, hogy a nagyon súlyos aorta-szűkületben szenvedő betegek tünetmentesek, fokozottan veszélyeztetettek a szívinfarktus, a hirtelen halál, a CHF és a gyors funkcióromlás szempontjából. Ez a vizsgálat alátámasztotta a korai elektív aortabillentyűcsere szerepét a tünetmentes, súlyos és izolált aorta-szűkületes betegeknél.)

Nishimura, RA, Otto, CM, Bonow, RO. (Ezek az ACC/AHA Task Force on Practice Guidelines frissített irányelvei az AS kezelésére.)

Cowell, SJ, Newby, De, Prescott, RJ, Bloomfield, P, Reid, J, Northridge, DB, Boon, NA. “Az intenzív lipidcsökkentő terápia randomizált vizsgálata meszes aorta-szűkületben”. N Engl J Med. vol. 352. 2005. pp. 2389-2397. (Ez a brit kettős vak, randomizált, placebokontrollos vizsgálat 25 hónapos medián követési idővel kimutatta, hogy az agresszív lipidcsökkentő terápia (Lipitor) nem lassítja a meszes AS progresszióját.)

Matulevicius, SA, Rohatgi, A, Das, SR. (Ez a tanulmány szerint a TTE-knek csak 20%-a változtatja meg a klinikai kezelést, de több mint 90%-a megfelel a megfelelő használat kritériumainak. A nyílt túlhasználat 8% volt, és az is lehetséges, hogy még az irányelvek is kissé konzervatívak.)