Asterixis (csapkodó remegés) mint a komplex pszichotróp gyógyszerek kölcsönhatásának következménye

A szerkesztőnek: Az asterixis (csapkodó remegés) fontos klinikai tünet. Nem patognomikus semmilyen állapotra, de komoly alapbetegségekre utaló nyomot ad. Néhány pszichotróp gyógyszer is ismert arról, hogy asterixist okoz, különösen kombinált alkalmazás esetén. Itt egy olyan betegről számolunk be, akinél pszichotróp szerek – klozapin, nátrium-valproát és riszperidon – kombinációja hatására asterixis alakult ki. Az asterixis (csapkodó remegés) olyan motoros zavar, amelyet a felvett testtartás időnkénti kihagyásai jellemeznek, az izomcsoportok tartós összehúzódásának megszakításai következtében. Először Adams és Foley írta le 1949-ben; általában kétoldali csapkodó remegésként jelentkezik a csukló, a kézközép- és a csípőízületekben. Megjelenhet a nyelvben, a lábfejben és bármelyik vázizomban is. Az arcizmok kivételével a remegés a test mindkét oldalán aszinkron módon jelentkezik.1 Az asterixis kialakulásának pontos mechanizmusa egyelőre ismeretlen. Az egyik vezető elmélet szerint a rostralis retikuláris képződményben a testtartási pálya megszakadása és az ízületi propriocepció rendellenessége áll fenn. A testtartás elmaradását “negatív klónusnak” nevezték el, mivel a tónusos izomösszehúzódás (azaz a testtartás) során egy rövid EMG csendes időszak előzi meg a remegést. Lényegében a beteg a testtartás fenntartásáért küzd, miközben a testtartás-kontroll ismétlődően eltűnik.2 Ezt legjobban a kéz kinyújtásával és a kéz dorziflexiójával lehet demonstrálni. Az asterixis gyakori okai a hepatikus encephalopathia, veseelégtelenség, metabolikus encephalopathia, CO2-toxicitás és Wilson-kór. Néhány pszichotróp gyógyszer is összefüggésbe hozható az asterixissel, és legtöbbször a pszichotróp gyógyszerek kombinációja vezethet asterixishez. Itt egy olyan betegről számolunk be, akinél pszichotróp szerek – klozapin, nátrium-valproát és riszperidon – kombinációja hatására alakult ki asterixis.

Az esetleírás

Egy 35 éves, középosztálybeli családból származó, házas nő harmadik személyű auditív hallucinációkról, gondolatidegen jelenségekről és bizarr téveszmékről számolt be az elmúlt két hónapban, és paranoid skizofréniát diagnosztizáltak nála. Kezdetben egy-egy 8 hetes, legfeljebb 30 mg/nap olanzapin tablettát és legfeljebb 20 mg/nap trifluperazin tablettát adtak tisztességesen, ami kevés javulást eredményezett. Később 25 mg/nap klozapin tablettát kezdtek adni neki, amit 2 hónap alatt lassan 400 mg/napra titráltak. A tünetekben klinikai javulást észleltek ennél az adagnál. A 400 mg/napos klozapin tabletta szedésének megkezdése után egy hónapon belül generalizált tónusos-klónikus rohamot kapott. A klozapin adagját 200 mg/napra csökkentették. Röviddel ezután EEG-t végeztek, amely enyhe eltérést mutatott, a hullámok diffúz lelassulásával, amire a neurofizikus 1000 mg/nap nátrium-valproát tablettát kezdett szedni. Mivel egy hónap elteltével a pszichotikus tünetek súlyosbodtak, egyidejűleg augmentáló szerként 4 mg/nap riszperidon tablettát kezdtek alkalmazni. A gyógyszer szedésének megkezdését követő 2 héten belül tárgyak leejtésével járó asterixis alakult ki nála, amelynek intenzitása fokozatosan fokozódott, függetlenül az érzelmi ingerektől. Az általános fizikális vizsgálat és a szisztémás vizsgálatok nem mutattak semmilyen rendellenességet. A máj- és vesefunkciót, valamint a szérumelektrolitokat vizsgáló vizsgálatok a normális határértékeken belül voltak. Az agyi CT nem mutatott semmilyen rendellenességet. Három hónappal később megismételték az EEG-t, amely nem mutatott semmilyen eltérést, és a nátrium-valproátot leállították. Ezzel egyidejűleg a riszperidont is csökkentették, tekintettel az asterixisre. Később, mivel a beteg pszichotikus tünetei súlyosbodtak, újra bevezették a 4 mg/nap riszperidont önmagában, valamint a 200 mg/nap klozapin tablettát. Ezúttal 6 hét megfigyelés után sem észleltek asterixist. A fenti esetből egyértelmű, hogy az asterixis csak akkor lépett fel, amikor a beteg mindhárom gyógyszert: klozapint, nátrium-valproátot és riszperidont is szedett.”

Diszkusszió

A jelentések szerint az asterixis a klozapin szövődménye, különösen, ha más pszichotróp gyógyszerekkel, például lítiummal és karbamazepinnel együtt alkalmazzák. Egy 10, többnyire affektív spektrumzavarban szenvedő, kombinált terápiával kezelt betegen végzett vizsgálatban a leggyakrabban alkalmazott gyógyszerek a klozapin (nyolc eset), a lítium (hét eset) és a karbamazepin (hét eset) voltak; de sem anyagcserezavarok, sem strukturális agyi elváltozások nem voltak, amelyek magyaráznák az asterixis előfordulását. Az adagok mérsékeltek voltak, és a szérumszintek a legtöbb esetben a terápiás határértékeken belül voltak. Úgy tűnt, hogy a tünetet inkább a gyógyszerek kölcsönhatása, mint egyetlen szer okozta.3 Hasonló asterixisről számoltak be lítium, klozapin és zuclopentixol kombinációjával kapcsolatban.4 Asterixis ritkán fordul elő nátrium-valproáttal. Egy vizsgálati jelentés szerint két, nátrium-valproátot szedő, asterixisben szenvedő beteg szérumszintje a terápiás tartományon belül volt. Egyik betegnél sem volt hepatotoxicitásra utaló klinikai vagy laboratóriumi bizonyíték. Úgy tűnik, hogy az asterixis a gyógyszer olyan központi hatásának köszönhető, amely nem függ össze a májtoxicitással vagy a szedációval.5 A nátrium-valproát leggyakoribb mellékhatása a dózissal összefüggő remegés, amely a krónikusan kezelt betegek egynegyedénél fordul elő. Ritkábban asterixisről, chorea, szenzoros halláskárosodásról és encephalopathiáról számoltak be.6 Desarkar és munkatársai7 leírtak egy esetet, amikor klozapin és valproát kombinációval kataplexia lépett fel. Erre az esetre reagálva Butler és munkatársai8 azzal érveltek, hogy ez inkább negatív myoclonus lehetett, mint kataplexia. A kataplexia a narkolepsziára jellemző, és az izomtónus hirtelen csökkenése jellemzi, amelyet érzelmi tényezők váltanak ki. Az asterixis szintén egy lehetséges magyarázat Desarkar és munkatársai betegére, akinek a valproát önmagában vagy klozapinnal kombinálva hozzájárulhatott egy finom toxikus-metabolikus encephalopathiához.8 Esetünkben a mi esetünkben asterixis nem volt megfigyelhető, amikor a klozapint önmagában alkalmazták, még 400 mg/nap adagban sem. A riszperidon-kezelés (4 mg/nap) megkezdését követő 2 héten belül jelentkezett, 200 mg/nap klozapin és 1000 mg/nap nátrium-valproát kombinációjával. Asterixis nem volt megfigyelhető, amikor a pszichotikus tünetek súlyosbodása miatt a riszperidon-kezelést önmagában ugyanabban az adagolásban újraindították. Azonosítható anyagcsere-rendellenességek és szerkezeti eltérések hiányában az agyban valószínű, hogy valamilyen más, ismeretlen gyógyszer-kölcsönhatás okozhatta az asterixist. Ez a megfigyelés összhangban van azokkal a korábbi jelentésekkel, amelyek szerint a pszichotróp gyógyszerek és a klozapin kombinációi gyakran szerepet játszanak az asterixis etiológiájában. Az asterixis fontos klinikai tünet és felbecsülhetetlen értékű támpontja a súlyos alapbetegségeknek. Nem patognomikus semmilyen betegségre, ezért a lehetséges differenciáldiagnózisok listáját a beteg klinikai megjelenéséhez igazítva kell figyelembe venni. Az asterixis kezelése az alapbetegség kezelése. Az asterixis bizonyos állapotokban az alapbetegség súlyosságának prognosztikai markere, ezért az okát aprólékosan meg kell keresni. Az asterixis korai felismerése segíthet a hatékony kezelés megkezdésében, amely segíthet elkerülni a szövődményeket ezeknél a betegeknél.9 Összefoglalva, a pszichotróp szerek kombinációit szedő betegek gondos megfigyelésére van szükség. A klozapin, a nátrium-valproát és a riszperidon kombinációja ritkán okozhat asterixist egy ismeretlen összetett gyógyszerkölcsönhatás miatt.