Bár az asztma és a COPD különböző betegségek, hasonló tüneteket okoznak, ami kihívást jelenthet annak megállapításában, hogy a beteg melyik betegségben szenved. A Brit Tüdőalapítvány (BLF) által végzett betegfelmérés kimutatta, hogy a COPD-s betegek közel 39%-áról azt mondták, hogy asztmás.
Van azonban néhány fontos különbség az asztma és a COPD között. A COPD krónikus tüneteket és beszűkült légutakat okoz, amelyek nem reagálnak a légutakat megnyitó kezelésre. Asztma esetében a légutak infláció okozta szűkülése jön és megy, és az infláció csökkentésére és a légutak megnyitására irányuló kezelés általában jól működik.
A COPD nagyobb valószínűséggel okoz krónikus, váladékkal járó köhögést, mint az asztma, és 35 éves kor előtt ritka, míg az asztma gyakori a 35 év alattiak körében. A légszomj és a zihálás okozta alvászavarok nagyobb valószínűséggel fordulnak elő asztma esetén, akárcsak az allergiás, ekcémás és szénanáthás kórtörténet. A COPD és az asztma megkülönböztetéséhez mind a tünetek, mind a spirometria vizsgálata szükséges. A spirometriás anamnézisnek tartalmaznia kell a hörgőtágítót követő méréseket, a reverzibilitás mértékét és ideális esetben az otthoni monitorozást, amelyből kiderül a napszakos eltérések története.
Mik a definíciók?
Légáramlási obstrukció: Mind az asztmára, mind a COPD-re jellemző a légáramlás elzáródása. A légáramlási obstrukciót csökkent FEV1 és csökkent FEV1/FVC arányként határozzák meg, úgy, hogy a FEV1 az előre jelzett érték 80%-ánál kevesebb, a FEV1/FVC pedig 0,7-nél kevesebb.
Asztma: Az asztma a légutak krónikus gyulladásos megbetegedése, amelyben számos sejt és sejtes elem játszik szerepet. The chronic inflammation is associated with airway hyperresponsiveness that leads to recurrent episodes of wheezing, breathlessness, chest tightness and coughing, particularly at night or in the early morning. These episodes are usually associated with widespread, but variable, airflow obstruction within the lung that is often reversible either spontaneously or with treatment1.
COPD: COPD is a chronic, slowly progressive disorder characterised by airflow obstruction (reduced FEV1 and FEV1/VC ratio) that does not change markedly over several months. The airflow obstruction is not fully reversible2.
| History | COPD | Asthma |
|---|---|---|
| Age | Over 35 | Any age |
| Dyspnoea varies | A little | A lot |
| Onset of dyspnoea | Gradually | Sudden bouts |
| Dyspnoea at rest | Uncommon | Common |
| Smoking history | > 20 pack years | Variable |
| Wheezing as a child | Uncommon | Common |
| Productive cough | For many years | Associated attacks |
| Morning coughing fits | Common | Uncommon |
| Nocturnal cough wakes | Uncommon | Common |
| Family history | Uncommon | Usually |
| Atopy | Unusual | Often |
| Steroid responsiveness | Weak | Strong |
| Anticholinergic response | Usually good | Beta-agonists better |
| Beta-agonist response | Anticholinergics better | Very good |
Note: COPD is more likely to affect older people. The vast majority of sufferers are aged 70 to 85. COPD patients also tend to have frequent acute respiratory infections which can also accelerate the decline of FEV1.
| Spirometry | COPD | Asthma |
|---|---|---|
| VC | Reduced | Nearly normal |
| FEV1 | Reduced | Reduced in attack |
| FVC (or FEV6) | Reduced | Nearly normal |
| FEV1 Ratio (of VC/FVC/FEV6) | Reduced anytime | Reduced in attack |
| FEV1 as % of predicted (or SDS*) | <LLN | Reduced in attack |
| Bronchodilator reversibility | A little | Marked if in attack |
| Serial spirometry | Progressive deterioration | Constant or erratic |
| Home monitoring | Use for alerts | Use for variability |
| Peak Flow measurement | Not useful | As above |
| Peak Inspiratory Flow measurement | Not useful | Not useful |
* SDS = Standard Deviation Score. A vizsgált személy “normál populációval” való összehasonlításakor az SDS vagy az LLN (Lower Limit of Normality) használata előnyösebb, mint az előrejelzett érték százalékos értéke, mivel ez utóbbi fiatalabbaknál hamis negatív, idősebbeknél pedig hamis pozitív eredményt ad.
Sorozatos spirometria
A tüdőbetegségek kezelésében a legfontosabb objektív mérés a sorozatos spirometria. Egyetlen tüdőfunkciós mérés elvégzése vagy hasznos információt adhat, vagy nem. De ha ezt a spirometriás vizsgálat adatait, különösen a FEV1-et összehasonlítjuk az előző néhány év adataival, felbecsülhetetlen értékű, mégis egyszerű információt kapunk.
Normálisan növekvő gyermekként meglehetősen nyilvánvaló, hogy a tüdőfunkció értékei az egyén növekedési centiliseinek megfelelően emelkednek. A felnőttkor elérése és az értékek változása nélküli néhány éves időszak után minden normális embernél fokozatosan csökken a tüdőfunkció. Betegségben ez a mintázat radikálisan megváltozhat.
Idősebb embereknél a COPD-ben szenvedőknél a FEV1-csökkenés mértéke a normális emberek FEV1-csökkenésének két-háromszorosa is lehet. Az orvosi beavatkozás visszahozhatja ezt a csökkenés normális ütemére, de nem hozhatja vissza a normális emberek szintjére. Ezért a korai felismerés kulcsfontosságú. Nagyon is lehetséges a gyorsuló hanyatlás észlelése, még akkor is, ha a beteg a “normál tartományban” van. A sorozatos spirometriával észlelt gyorsuló hanyatlási ütem mindenképpen kóros, függetlenül attól, hogy a betegnek még mindig “jó” tüdőfunkciós értékei vannak3.
Az itt láthatóhoz hasonló sorozatos spirometriás diagram jellemző a kontrollálatlan COPD-re, például olyan betegre, aki folyamatosan dohányzik4.
A sorozatos spirometria lehetetlen a spirometria minőségének ellenőrzése nélkül. Egyenletesen pontos mérések nélkül a sorozatos adatok használhatatlanok, vagy ami még rosszabb, félrevezetőek lesznek. Bár a sorozatos spirometria segíthet az eszközzel vagy az eljárással kapcsolatos problémák azonosításában, ez az ajtó bezárása, miután a ló már elszabadult. Az igazi válasz a képzés és a minőségellenőrzés.
Szpirometria minőségellenőrzés
Szpirométer pontosság: A pontosság ellenőrzése egy kétperces ellenőrzés, amelyet közvetlenül az asztma vagy COPD ambulancia megkezdése előtt végez, és olyan egyszerű, mint a készülék “pontosság ellenőrzése” üzemmódba állítása (ATPS méréshez), majd a 3 literes fecskendő megpumpálása. Ha minden rendben van, a készülék 3L ±3%-ot fog mérni. Fontos, hogy ne keverjük össze a “kalibrálást” a pontosság ellenőrzésével. A kalibrálás a nemzetközi mérési szabványokra való visszavezethetőség éves tanúsítása, amely a tanúsítás előtti beállítással járhat vagy nem járhat.
A vizsgálat elfogadhatósága: A vizsgálat során a munkamenet adatainak részét képező minden egyes erőltetett kilégzési fújásnak elfogadhatónak kell lennie. Ez azt jelenti, hogy a vizsgálat jól kezdődik, nincsenek artefaktumok, mint például köhögés, és jó a kilégzés végi plató, valamint a vizsgálat időtartama több mint 6 s (10 év alatti gyermekeknél 3 s). A vizsgálat idő előtti befejezése a leggyakoribb hiba a spirometriában.
A fújások száma: A spirometriás irányelvek előírják, hogy egy vizsgálati ülés legalább 3 kielégítő fújásból álljon annak biztosítása érdekében, hogy az erőltetett kilégzési térfogat a “legjobb” legyen. Természetesen általában több fújásra van szükség, mivel általában van néhány nem kielégítő fújás, különösen, ha a lassú VC vizsgálat nem előzi meg az FVC-t, vagy ha a kezelő nem használ eldobható orrcsipeszt.
Ismételhetőség: A kielégítő fúvásoknak 5%-on belül megismételhetőnek kell lenniük mind a FEV1, mind a FVC esetében. A gyakorlatban ez a legjobb két fújást jelenti.
Tréning & Túlolvasás: A fentiek egyike sem érhető el megfelelő képzés nélkül. A túlolvasás alkalmazása az EKG értelmezésénél széles körben elterjedt, de a spirometriás jelentések túlolvasása viszonylag új az alapellátásban. Az új technológia lehetővé teszi a túlolvasás automatizálását.
Otthoni monitorozás
A tüdőbetegség otthoni monitorozása fontos, hogy figyelmeztesse a beteget az exacerbációkra, és hogy felbecsülhetetlen értékű objektív adatokat szolgáltasson a kezelőorvosnak. Emellett a beteg kaphat egy “cselekvési tervet”, amely segít neki kezelni az állapotát, vagy tudja, hogy mikor kell orvosi beavatkozást kérnie. A BTS/SIGN5 szerint “Az asztmás betegek egészségi állapotát bizonyítottan javítja, ha az önkezelési oktatás részeként írásos, személyre szabott cselekvési terveket készítenek” és “A fekvőbetegek elbocsátása előtt a megfelelő asztmakezelési képzéssel rendelkező klinikusoknak személyre szabott asztma cselekvési terveket kell készíteniük.”
A mechanikus csúcsáramlásmérők használata nem feltétlenül megfelelő az asztmától eltérő tüdőbetegségek esetén6. Ma már pontos és olcsó otthoni monitorok állnak rendelkezésre, amelyek rögzítik a FEV1 és akár a FEV6 értékét is, valamint lehetővé teszik a beteg számára a személyre szabott cselekvési terv összeállítását. Asztmásoknál a PEF mérésére olcsó elektronikus otthoni monitorok is használhatók, amelyekkel elkerülhető a papír alapú nyilvántartás és a félrevezető “hamis jelentések” szükségessége.
1. Az asztma kezelésének és megelőzésének globális stratégiája. Globális kezdeményezés az asztmáért (GINA), 2011. Elérhető a www.ginasthma.org oldalon
2. Globális kezdeményezés a krónikus obstruktív tüdőbetegségekért: NHLBI/WHO munkaértekezlet jelentése. 2001 National Institutes of Health. Bethesda, MD: publication No. 2701 http://www.goldcopd.com
3. P. Vineis, Smoking and Impact on Health, Eur. Respir. Rev 2008: 17: 110, 182-186. Az asztma világnapja 2009-ben május 5-én lesz.
4. Anthonisen NR, Connett JE, Kiley JP, et al. A dohányzási intervenció és az inhalációs antikolinerg hörgőtágító használata hatása a FEV1 csökkenésének sebességére. The Lung Health Study (Tüdőegészségügyi tanulmány). JAMA 1994; 272: 1497-1505.
5. British Thoracic Society, Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Brit irányelv az asztma kezeléséről. SIGN; 2010. http://www.sign.ac.uk
6. Krónikus obstruktív tüdőbetegség. National clinical guideline on management of chronic obructive pulmonary disease in adults in primary and secondary care Thorax March 2004, Volume 59, Supplement 1.