Abstract
A pitvarfibrilláció (AF) gyakori és gyakran rokkantságot okozó krónikus állapot, amely jelentős betegmorbiditással jár, és öregedő társadalmunk egyre nagyobb rétegét érinti. A pitvarfibrillációval kapcsolatos közvetlen költségek a gyógyszeres terápia, a katéteres abláció és a kapcsolódó kórházi kezelések és képalkotó eljárások közvetlen költségeiből, valamint az elsődleges terápiás stratégia szövődményeivel, a kapcsolódó állapotok kezelésével, valamint az AF-hez kapcsolódó fogyatékossággal és életminőség-csökkenéssel kapcsolatos közvetett költségekből tevődnek össze. Az elmúlt évtizedben a katéteres abláció ígéretes alternatívája lett a frekvencia- és ritmuskontrollnak a tüneti AF-betegek körében. E tanulmány célja, hogy ismertesse az ablációval kapcsolatos pénzügyi következményekkel kapcsolatos bizonyítékokat a publikált adatok és a szerzők tapasztalatai alapján.
1. A pitvarfibrilláció következményei
A pitvarfibrilláció (AF) a leggyakoribb tartós szívritmuszavar . Ez felelős a legtöbb ritmuszavarral összefüggő kórházi felvételért, és a szívritmuszavarok közül a legnagyobb kórházi tartózkodási időhöz vezet . Bár az érintett betegeknél megnövekedett halálozással jár, a pitvarfibrilláció vélhetően a tromboembóliás események többségéért felelős, amelyek közül sok megelőzhető . A paroxizmális és tartós pitvarfibrillációban szenvedő betegeknél azonos gyakorisággal jelentett stroke-ok pusztítóbbak és nagyobb fogyatékossággal járnak, mint az egyéb szívbetegségekhez kapcsolódó embóliás események . Az AF-ben szenvedő betegek az összes stroke 15%-át teszik ki, és jelentősen megnövekedett a stroke és a szívelégtelenség miatti halálozás kockázata . Az AF-hez kapcsolódó stroke-ot elszenvedő betegek 60%-a új rokkantsággal kerül haza, míg 20%-uk meghal . Bár az aritmia legnyilvánvalóbb negatív következménye, a stroke messze csak a jéghegy csúcsa. Az AF-ben szenvedő betegeknél hajlamosak a gyors, rosszul szabályozott szívfrekvencia kialakulására, ami jelentős fogyatékossággal és egyes betegeknél kardiomiopátia kialakulásával jár. Ezek a betegek, valamint azok, akiknél hipertrófiás kardiomiopátia és a diasztolés diszfunkció egyéb, kevésbé nyilvánvaló etiológiájú okai állnak fenn, jelentős kockázatnak vannak kitéve a pangásos szívelégtelenség kialakulása szempontjából, miközben AF-ben vannak. A legújabb bizonyítékok arra is utalnak, hogy egyes betegeknél a gyorsabb szívritmushoz egyszerűen nagyobb a mortalitás . Az AF-betegek megdöbbentő 70-80%-a kerül kórházba valamikor a betegség lefolyása során. Végezetül az AF sok fiatalabb munkavállaló számára rokkantság forrása, akik úgy érzik, hogy nem tudják kontrollálni magukat, amikor szívritmusuk hirtelen kiszámíthatatlanná válik. Gyakori kórházi látogatásokhoz , fekvő- és járóbeteg-ellenőrzéshez, képalkotó és kardioverziós eljárásokhoz, és természetesen invazív terápiákhoz vezethet, kezdve a szívritmus-szabályozástól a szinuszcsomó egyidejű diszfunkciója esetén, az AV-csomó ablációján át a tartós pacinggal vagy szívritmus-szabályozó terápiával együtt, egészen az AF-et kiváltó és fenntartónak vélt szívszövetek “gyógyító” ablációjáig.
2. Az AF költségforrásai
Az AF-betegek számos negatív egészségügyi kimenetele, valamint az AF kezelési stratégiái hozzájárulnak ahhoz, hogy az egészségügyi rendszer és a társadalom egésze egyre nagyobb csapot húz az egészségügyre. A helyzetet tovább súlyosbítja, hogy az AF egy olyan betegség, amely előnyösen érinti a társadalom idősebb tagjait, a nyolcvan év felettiek körében több mint 10%-os előfordulási gyakorisággal . Ez katasztrofális helyzet egy öregedő társadalomban, ahol exponenciálisan nő ennek az állapotnak az előfordulása, majd a kapcsolódó megbetegedésekkel, rokkantsággal és kezeléssel kapcsolatos költségek az egekbe szöknek. Az AF-ellátás költségeinek nemrégiben végzett szisztematikus áttekintése kimutatta, hogy az AF-betegek kezeléséhez szükséges rendszer támogatásának teljes éves átlagos költsége 7 226 dollár, a becsült költségek tartománya pedig alig haladja meg a 10 000 dollárt . Bár ezek a költségek jelentősek, az AF-betegek teljes egészségügyi rendszerköltségének csak körülbelül egynegyedét teszik ki. Két tanulmány becslése szerint az AF-betegek teljes ellátásának teljes rendszerköltsége 20 613 és 40 169 USD között mozog. A kórházi felvételek határozzák meg leginkább a teljes költséget (58%), az egyetlen akut felvétel költségei Ontario tartományban, ahol az AF az elsődleges diagnózis, 24 096 USD. Az AF-hez kapcsolódó rokkantságot célzó ritmus- és sebességszabályozási stratégiák az évek során alig fejlődtek, és évtizedek óta nem jelentek meg radikálisan új szerek a piacon. E stratégiák többszöri összehasonlítása során nem találtak győztest, és mindkét megközelítésnek jelentős klinikai korlátai voltak .
3. Költségcsökkentő stratégiák
Sok tanulmány vizsgálta a lehetséges költségcsökkentő stratégiákat. Ezek közül a legkézenfekvőbb az antikoagulációs terápiára fordított nagyobb figyelem az AF-ben szenvedő betegeknél. Az AF-ellátás jelenlegi költségeinek nagy része a tromboembóliához kapcsolódik, mégis jelenleg az AF-betegek mindössze 10-20%-át kezelik megfelelő profilaxis stratégiákkal . Azok, akik orális antikoagulánsokat szednek, idejük nagy részét a gyógyszer szubterápiás dózisának szedésével töltik, ami a stroke kockázatának teszi ki őket, míg mások szuperterápiás dózisokat szednek, és jelentős vérzésveszélynek vannak kitéve, mivel a warfarin terápiás tartománya nagyon szűk. Több új, az AF-betegek stroke-jának megelőzését célzó gyógyszer is elérhetővé válik, de bár ezek használata egyszerűbb, a reverzibilitás hiányával kapcsolatos kockázatokkal járhatnak, és jelentős kezdeti költségekkel járhatnak. Egy új antiaritmiás gyógyszer, a dronedaron, amely Kanadában alig több mint egy éve áll a klinikusok rendelkezésére, ígéretesnek mutatkozott a toxicitás kisebb kockázatával kapcsolatban, és egyedülálló módon csökkentette a morbiditást és a mortalitást az AF-betegeknél, de mindezt annak ellenére tette, hogy nem hatékonyabb a tényleges ritmuszavar szabályozásában, mint a többi gyógyszer. Hogy ez a stratégia milyen hatással lesz az AF-ellátás költségeire, még meg kell határozni.
Egy másik ilyen stratégia az ablációval kapcsolatos. Az AF lehetséges gyógymódjának első ígérete 1998-ban jelent meg, amikor nyilvánvalóvá vált, hogy a tüdővénákból kiinduló ektopikus pitvari aktivitás lehet a felelős az AF kialakulásáért, és azt rádiófrekvenciás energiával célba lehet venni . Az AF kiváltó okainak célzott kezelése terén e felfedezés óta jelentős előrelépés történt, és az elmúlt évtizedben számos eszköz jelent meg a piacon az eljárások biztonságosságának és hatékonyságának javítása érdekében. E stratégiák többsége különböző típusú energia bejuttatását jelentette közvetlenül a tüdővénáknak a bal pitvarba való behelyezéséhez közel, hagyományos, öntözött hegyű, kör- és ballon alakú katéterek segítségével. Egy másik stratégia, amelyet először 2004-ben írtak le, és amely nagy technológiai figyelmet kapott, az AF fenntartását feltételező vagy úgynevezett AF-szubsztrátot bemutató szövetek megcélzása volt . Ez utóbbi erőfeszítések az AF során különösen rendezetlen aktivitást mutató életképes pitvari szívizom eltávolítására összpontosítottak, vagy az energiát az autonóm idegganglionok fölé juttatták, amelyekről úgy gondolták, hogy elindítják és fenntartják az aritmiát.
Ezek a megközelítések ígéretesnek bizonyultak számos egyedi központban és multicentrikus randomizált vizsgálatban, amelyek egységesen az abláció klinikai előnyét mutatták az antiaritmiás gyógyszeres terápiával szemben a sinusritmus fenntartása, az életminőség és az aritmiával kapcsolatos kórházi kezelések tekintetében, legalábbis bizonyos populációkban .
Sajnos ezen a gyorsan fejlődő területen a legtöbb tanulmány az abláció és a gyógyszeres terápia rövid távú összehasonlítására, valamint az ablációs stratégiák és eszközök relatív hatékonyságának értékelésére összpontosított. Míg a szakirodalom egyöntetűen dicséri az ablációt mint győztest a tüneti aritmia 6-12 hónapos kontrollja tekintetében, addig a közelmúltig keveset publikáltak az abláció hosszú távú hatékonyságáról, és még kevesebbet a mortalitásra és az embóliára gyakorolt hatásáról. Az AF-ablációról szóló kezdeti jelentések a kezelt betegek körében 90%-nál nagyobb ritmuszavar-mentességről számoltak be. Most, egy évtizeddel később sokan publikálnak olyan eredményeket, amelyek sokkal szerényebb kezdeti előnyökre utalnak, és nehezen figyelmen kívül hagyható a sikerrel járó lemorzsolódási arány. Bár a hosszú távú sikerességi arányok drasztikusan eltérőek voltak ezekben a publikációkban a Shah és munkatársai által közölt 9%-os nagyon késői kiújulási aránytól a Katritsis és munkatársai által közölt 92%-os kiújulási arányig, a legtöbb kutató egyetértett abban, hogy az AF-abláció a betegek jelentős részénél nem gyógyítja meg ezt az állapotot. Egyébként a mi eredményeink, miszerint a tüdővéna antrum izoláció után 42%-os kiújulás következett be, 30%-os valószínűséggel további ritmuszavarral az eljárást követő egy évben “gyógyultnak” tekintett betegeknél, közepes késői kiújulási arányt jelentenek az említett publikációkhoz képest, összhangban vannak a Bertaglia és munkatársai által nemrégiben közzétett jelentéssel, és alacsonyabb éves kiújulási arányt mutatnak az első év után, mint a Tzou és munkatársai által közzétett jelentés. Ezen túlmenően a további AF-ben szenvedő betegek többszöri ismételt beavatkozásnak vannak kitéve, ami tovább növeli az egészségügyi ellátás növekvő költségeit. Jól jellemzett betegcsoportunk első alkalommal mutatta ki a befektetés egyre csökkenő megtérülését a második abláció 50%-os és a harmadik abláció 25%-os sikerességével.
4. Abláció kontra gyógyszeres terápia:
Az AF-betegek ellátási költségeire vonatkozóan több előrejelzést is közzétettek, amelyek megpróbálták megbecsülni az abláció relatív költségeit, és idővel szembeállítani azokat a gyógyszeres terápia költségeivel. Közzétettek egy tanulmányt, amely közvetlenül összehasonlítja az abláció és az orvosi terápia költségeit a kanadai egészségügyi környezetben . Az elemzésben az orvosi terápiához kapcsolódó költségek magukban foglalták az antikoaguláció, a sebesség- és ritmusszabályozó gyógyszerek, a nem invazív vizsgálatok, az orvos által végzett ellenőrző látogatások és a kórházi felvételek költségeit, valamint az ezzel a kezelési stratégiával kapcsolatos szövődmények költségeit. A katéteres ablációval kapcsolatos költségek feltételezhetően magukban foglalták az ablációs eszközök költségeit (elektroanatómiai térképezés vagy intrakardiális echokardiográfiával irányított tüdővéna abláció), a kórházi és orvosi számlákat, valamint a periprocedurális orvosi ellátással és szövődményekkel kapcsolatos költségeket. Az e különböző elemekkel kapcsolatos költségeket a Canadian Registry of Atrial Fibrillation (CARAF), a kormányzati díjtáblázatok és a közzétett adatok alapján határozták meg. Érzékenységi elemzéseket végeztek a kezdeti sikerességi arányok (50%-75%) és a késői lemorzsolódási arányok (1%-5%), a pangásos szívelégtelenség prevalenciája (20%-60%), valamint az évi 3% és 5% közötti diszkontálás figyelembevételével. Ebben a vizsgálatban a katéteres ablációs stratégia költsége ~14 000 USD és 18 000 USD között mozgott. Feltételezték, hogy azok a betegek, akiknél az ablációt megelőzően antikoagulációra volt szükség, az eljárást követően is folytatják ezt a terápiát, ami az ablációval kezelt betegeknél évi 1400-1800 USD átlagos nyomonkövetési költséget jelent. A gyógyszeres terápia éves költségei 3600 és 4300 USD között mozogtak. Ez utóbbi becslést támasztják alá a FRACTAL regiszter eredményei, amely 973 pitvarfibrillációs beteg klinikai és költségadatait gyűjtötte prospektív módon. A tanulmány a folyamatos gyógyszeres terápia és a katéteres abláció költségeit 3,2-8,4 éves követési időre vetítette előre, de nem vette figyelembe a publikáció idején még nem elérhető új antiaritmiás és tromboprofilaktikus stratégiák fejlődését.
Nemzetközi szinten számos AF-költségbecslést tettek közzé. Franciaországban elemezték az AF-betegek követésével kapcsolatos kezelési költségeket, beleértve a kórházi felvételeket, a sürgősségi osztályon tett látogatásokat, valamint a kardiológusoknál, belgyógyászoknál és háziorvosoknál végzett vizsgálatokat és követést . Ez az elemzés a betegeket terápiás stratégia – ritmus- vagy ritmuskontroll -, valamint az egyidejűleg fennálló pangásos szívelégtelenség tünetei szerint rétegezte. A szerzők az AF átlagos 5 éves összköltségét 16 539 euróra becsülték. Egy bordeaux-i vizsgálatban 118, 52±18 éves, tüneteket okozó, gyógyszerrefrakteriális, paroxizmális AF-ben szenvedő betegnél végeztek betegenként 1-4 tüdővéna izolációs eljárást . Valamennyi betegnél korábban legalább 2 antiaritmiás gyógyszer nem vált be, közel 80%-uknál az amiodaron nem vált be. A 32±15 hetes követési időszak alatt 72%-uknál antiaritmiás gyógyszerek alkalmazása nélkül nem volt AF. Az ellátás költségeit 2001-ben euróban becsülték. Az eljárási költségeket és a kórházi tartózkodással kapcsolatos költségeket a kórházi számlázási adatokból nyertük. A gyógyszeres kezelés költségei 20 egymást követő beteg áttekintésén alapultak, és figyelembe vették az alkalmazott antiaritmiás gyógyszereket, az ablációt megelőző tünetek gyakoriságát, a sürgősségi osztályon tett látogatások gyakoriságát, az orvosi rendelőben tett látogatásokat és a kórházi felvételeket. Minden jövőbeli költséget 5%/év diszkontálással becsültünk meg. Feltételeztük, hogy a betegek az abláció idején 5 napot töltöttek kórházban. Nem használtak vagy számoltak el sem komplex feltérképező rendszereket, sem intrakardiális echokardiográfiát. Feltételezték továbbá, hogy a betegeket az ablációt megelőzően 12 hónapig fix antiaritmiás rutinnal kezelték. A gyógyszeres terápia tervezett éves költségét 1590 euróra becsülték. Az abláció előzetes költségét 4 715 euróra becsülték. Feltételezve, hogy az abláció az összes beteg 28%-ánál sikeres volt, az ablált betegek folyamatos ellátásának költségét évi 445 euróra becsülték. Ennek eredményeként a gyógyszeres kezelés és az abláció költségei négy és öt év között keresztezték egymást. Mivel ebben a vizsgálatban az ablált betegeknél nem fordultak elő szövődmények, ezeket nem vették figyelembe az elemzésben. Továbbá a nyomon követési költségeket csak a sikertelen AF-ablációval érintett betegek esetében számolták el, a sikeresen ablált betegek nyomon követéséhez nem rendeltek további költségeket.
Az AF-abláció költségeit a Medicare-ellátásban részesülő, az ablációt követően egy évig követett betegek körében végzett részletes vizsgálat során Kim és munkatársai a sikeres abláció költségét 16 049 ± 12 536 USD-ben állapították meg, míg a sikertelen abláció esetében 19 997 ± 13 958 USD-ben. Az abláció az ő kohorszában a betegek 51%-ánál volt sikeres, hasonlóan a mi eredményeinkhez.
Négy közlemény próbált meg költség-haszon elemzést végezni az AF abláció és a gyógyszeres terápia között. Az első ilyen tanulmányban egy Markov-döntéselemzési modellt készítettek a kutatók, amely 55 és 65 éves, alacsony és közepes stroke-kockázatú betegek kohorszát vizsgálta . Figyelembe vették az AF-hez, a gyógyszeres terápiához és a katéteres ablációhoz kapcsolódó szövődményeket és költségeket. A modell feltételezte, hogy a ritmusszabályozáshoz amiodaron, a sebességszabályozáshoz pedig digoxin és atenolol kombinációja kerül alkalmazásra. Az AF-abláció nyolcvan százalékos hatékonyságát feltételezték, 30%-os újbóli elvégzési arányt az első év során és évi 2%-os késői sikerességű lemorzsolódási arányt. Feltételezték továbbá, hogy a frekvenciaszabályozáson átesett betegek 38%-a tér át szinuszritmusra, az AF éves visszaesési aránya pedig 5%. A stroke mérsékelt kockázatát úgy határozták meg, hogy egy kockázati tényezővel rendelkeztek, beleértve a cukorbetegséget, a magas vérnyomást, a koszorúér-betegséget vagy a pangásos szívelégtelenséget. Az alacsony stroke-kockázatú betegekről feltételezték, hogy nem rendelkeznek ilyen kockázati tényezőkkel. A modell alkalmazásában a mérsékelt stroke-kockázatú betegek antikoaguláltak voltak, míg az alacsony kockázatúak kaphattak warfarint vagy aszpirint. A modell 2,3%-os és 1,1%-os éves stroke-kockázatot vett figyelembe az aszpirinnel kezelt betegek esetében, illetve 1,3%-os és 0,7%-os éves stroke-kockázatot a közepes és alacsony stroke-kockázatú warfarinnal kezelt betegek esetében. Évtizedenként 1,4%-os relatív stroke-kockázatot vettünk figyelembe. Figyelembe vették az életkorral korrigált halálozást az élettáblák alapján, valamint az aszpirinnek és a warfarinnak tulajdonítható halálozáscsökkenést. Az összes egészségügyi költséget 2004-es USA-dollárban számították ki, évi 3%-os diszkontálással. A költségeket a Medicare térítési rátái, a kórházi elszámolási adatok, a publikált szakirodalom és a Red Book nagykereskedelmi gyógyszerköltségek alapján becsülték meg. A katéteres abláció 28 700 USD/QALY-nyereséggel a legköltséghatékonyabbnak tűnt a fiatalabb, mérsékelt stroke-kockázatú betegek esetében. Valamivel kevésbé volt költséghatékony az idősebb, mérsékelt kockázatú betegeknél, 51 800 $/QALY-nyereséggel, és a legkevésbé költséghatékony a fiatalabb, alacsony stroke-kockázatú betegeknél, 98 900 $/QALY-nyereséggel. Sajnos, mivel a mai napig nem mutattak be bizonyítékot az abláció hatékonyságára a tromboembóliás események megelőzésében, e tanulmány eredményei attól függnek, hogy az elkövetkező években napvilágra kerülnek-e ilyen bizonyítékok.
Eckard és munkatársai döntés-elemző modellt dolgoztak ki az RFA költségeinek, egészségügyi eredményeinek és inkrementális költséghatékonyságának becslésére az AAD-kezeléssel összehasonlítva AF esetén, élethosszig tartó időhorizonton . A szerzők egy döntési fát használtak a kezdeti évre, amelyben az RFA-eljárás feltételezhetően megtörténik, és egy hosszú távú Markov-struktúrát a következő évekre. A szerzők figyelembe vették az első eljárást követő egy éven belüli második abláció lehetőségét a még mindig AF-ben szenvedő betegek esetében. A svéd adatok alapján 70%-80%-os ablációs sikert feltételeztek az első éven belül, és a ritmus fenntartásához betegenként 1,4 ablációra volt szükség. Az abláció költségét 12 000 USD körülire becsülték, beleértve a 3-4 napos kórházi tartózkodás, az összes szükséges diagnosztikai vizsgálat, valamint az egyszer használatos eszközök költségét. Az AF-terápia éves költségét 2000 USD-re becsülték. A különböző egészségi állapotokra vonatkozó QALY-súlyok becsléséhez a svéd általános népességen alapuló, életkorral korrigált QALY-súlyokat alkalmazták a kontrollált AF-állapotban lévő betegek esetében, és ezeket használták referenciapontként. A kontrollálatlan AF-állapotban a kontrollált AF-állapotban a kiindulási hasznosságra 0,1-es és a stroke esetében 0,25-ös csökkentést alkalmaztak. Az érzékenységi elemzésben alkalmazott 5%-os, 10%-os és 15%-os éves sikerességi lemorzsolódási arányok mellett az abláció relatív költségét QALY-onként 58000 USD-re becsülték anélkül, hogy feltételezték volna az ablációs stratégiához kapcsolódó stroke megelőzését.
Az Egyesült Királyságban végzett hasonló elemzés szerint az abláció járulékos költséghatékonysága QALY-onként 16 000 USD volt 2008-as dollárban. E tanulmány szerzői 84%-os AF-mentességet feltételeztek egy év múlva, 2%-4%/év sikerességi arányú lemorzsolódással az idő múlásával, aminek eredményeképpen becsléseik az ablációnak kedveznek a többi közzétett gazdasági elemzéssel szemben. További érzékenységi elemzések azt találták, hogy a becslés jelentősen függ mind a szinuszritmushoz kapcsolódó relatív QOL becsléstől, mind a ritmusban levés prognosztikai következményeitől.
Egy újabb tanulmányban Reynolds és csoportja egy Markov-modell alapján végzett költséghatékonysági elemzést tett közzé az abláció és az antiaritmiás kezelés összehasonlítására vonatkozóan egy szimulált, 5 évre előrevetített, paroxizmális, gyógyszerrefrakter AF-ben szenvedő betegekből álló kohorszban. A szerzők az ablációs megközelítés 60%-os sikerességét feltételezték az ismételt abláció 25%-os arányával. A QOL értékelésére szolgáló hasznosságokat valós adatokból származtatták, a FRACTAL regisztert használva a gyógyszeresen kezelt betegek esetében az SF-12, valamint a szerzők intézményében ablált betegek és az A4 vizsgálatba bevont betegek esetében az SF-36 kérdőív alapján a pontszámok levezetéséhez ebben a kohorszban. Az alapforgatókönyv szerint az ablált betegeknél az egy QALY-ra jutó többletköltség 47 333 USD volt, és a költségsemlegességet ~10 év alatt érték el.
Ez utóbbi eredmény megfelel a Khaykin és munkatársai által eredetileg bemutatott modell szélsőséges eltérésének, ahol a 2004 óta több mint 600 AF-beteg ellátása során felmerült tényleges klinikai eredményeket és költségeket feltételezve az abláció és a gyógyszeres kezelés költségei várhatóan 6-9 év alatt érik el a paroxizmális AF-es betegeknél a paritást, és 8-15 év alatt a nem paroxizmális AF-es betegeknél. Sajnos az ablációt követő 5 évnél hosszabb AF-követésről kevés jól dokumentált adat áll rendelkezésre, és a technológia és a gyógyszeres terápia jelentős fejlődése jellemzően ilyen hosszú időszak alatt figyelhető meg, az új kezelési módokhoz kapcsolódó jelentős prémiummal és kevés egyidejű adattal a standard ellátással szembeni klinikai előnyökről. Ebben a környezetben az abláció és a gyógyszeres terápia pontos relatív költségei továbbra is megfoghatatlanok maradnak, így legfeljebb ésszerűen megalapozott feltételezésekkel élhetünk.
5. Globális perspektíva
Míg több földrajzi területről egyre több adat áll rendelkezésre arra vonatkozóan, hogy az abláció klinikailag jobb és gazdaságilag is megvalósítható bizonyos populációkban, ez nem biztos, hogy globálisan elérhető. Továbbá, a nemzetközi gyakorlati irányelvek megjelenése ellenére az AF-betegek ellátása, az olyan költséges terápiák alkalmazásának küszöbértékei, mint az abláció, drámaian eltérhetnek országonként és az egyes népességi rétegek között egy adott földrajzi területen belül. Ezt az elvet jól illusztrálja egy mélyreható elemzés, amely az AF-ellátás közvetlen költségeit vizsgálta több európai országban egy előre meghatározott beteg esetében (65 éves nő <65 éves, első alkalommal észlelt AF-sel és társbetegségek nélkül), ahol a költségek évi 1000 USD és 2200 USD között mozogtak. Mindezek mellett megnyugtató, hogy az abláció költségére és költséghatékonyságára vonatkozó becslések Kanadában, az Egyesült Államokban és Európában különböző feltételezések és érzékenységi elemzések alkalmazásával egymáshoz közeli tartományban voltak, ami általában véve alátámasztja az abláció költséghatékonyságára vonatkozó állítást.
6. Jövőbeni megfontolások
A következő évtizedben több fejlemény is befolyásolhatja az AF-abláció költséghatékonyságának megértését. Mindenekelőtt az AF-ablációs technikák folyamatosan fejlődnek, és az új AF-ablációs technológiák soha nem látott mértékű beáramlásának lehettünk tanúi. Bár valamennyi publikált tanulmány a standard, pontról pontra történő AF-abláció sikerén alapul, és a legtöbb hosszú távú vizsgálatban olyan betegeket követtek, akiket szilárd hegyű katéterrel abláltak, az utóbbi néhány évben az öntözött hegyű katéterek szélesebb körű elterjedése és az új ablációs technológiák megváltoztathatják az AF-abláció helyzetét, mivel jelentősen javítják az eredményeket, és csökkentik a siker eléréséhez szükséges erőforrásokat és a kezelői képzést. Az, hogy ez az AF-abláció gazdaságosságának javulását eredményezi-e, nagymértékben függ attól, hogy e technológiák többletköltségei milyen arányban állnak a többletsikerrel vagy az eljárási szövődmények arányának csökkenésével.
Az új antitrombotikus szerek, mint például a dabigatran, jelentősen csökkenthetik az antikoaguláció kezelésével kapcsolatos költségeket, és bevezethetik az intermittáló orális antikoaguláció korszakát, amely a betegek által ténylegesen AF-ben töltött időhöz igazodik. Ez jelentősen befolyásolhatja a gyógyszeres terápia költségeit, vonzóbbá téve azt, de javítaná az ablációs stratégia költségeit is azoknál a betegeknél, akiknél már nem lenne szükség a műtét előtti antikoaguláció áthidalására, és hatással lenne az ablációt követő folyamatos terápia költségeire is.
Az új antiaritmiás szerekre is hasonló megfontolások vonatkozhatnak, amelyek, mint a dronedaron, kevésbé valószínű, hogy a múltban e gyógyszercsoporthoz kapcsolódó hosszú távú szövődményeket okoznak, és ezért várhatóan javítani fogják a gyógyszeres terápia költségeit.
Végezetül egy nagy multicentrikus nemzetközi vizsgálat, a CABANA segít majd jobban megérteni az abláció és a gyógyszeres terápia relatív kockázatait és előnyeit a halálozás és a stroke “kemény” kimenetei alapján, és lehetővé teszi az AF-abláció végleges költséghatékonysági elemzését.
7. Következtetések
A pitvarfibrilláció egyértelműen jelentős orvosi rendellenesség marad, messzemenő társadalmi és gazdasági következményekkel. Annak ellenére, hogy jelentős előrelépések történtek az állapot megértésében, még messze vagyunk attól, hogy tökéletes terápiás stratégiát dolgozzunk ki az AF-re. A piacra került számos új szer ígéretesnek mutatkozik az állapothoz kapcsolódó morbiditás és mortalitás csökkentésére, miközben kormányzati kezdeményezések lépnek életbe az ellátás racionalizálása és a megelőzhető és költséges negatív egészségügyi következmények elkerülése érdekében.
Az ablációt a gyógyszeres terápiával összehasonlító számos tanulmány alátámasztja az invazív terápiával kapcsolatos rövid távú előnyök állítását a paroxizmális AF-ben szenvedő betegek körében. Ugyanakkor a legújabb bizonyítékok arra utalnak, hogy az ablált betegek körében hosszú távon nagyobb a sikeresség elmaradása, mint amit a legtöbb ilyen tanulmányban használtak. Ebben a helyzetben kritikusan át kell értékelni az abláció hosszú távú gazdasági előnyeit alátámasztó, korábban publikált szakirodalmat, és a valós kimeneti adatokon alapuló új modelleket kell megvizsgálni az eredményeik újraértékelése érdekében.
Végül az ablációs technológiák, az antiaritmiás és antitrombotikus szerek fejlődése, valamint az abláció és a gyógyszeres terápia morbiditásra és mortalitásra gyakorolt hatását összehasonlító nagy klinikai vizsgálatok a következő néhány évben gyökeresen megváltoztathatják az AF abláció gazdaságosságáról alkotott elképzeléseinket.