A MedPage Today sorozata, a Wise Buy értékeli az új és régi terápiákat annak megállapítására, hogy a kezelés nemcsak bölcs választás-e, hanem bölcs vásárlás is.
Amikor a súlyos depressziós betegek nem reagálnak a gyógyszeres kezelésre, gyakran írnak fel nekik elektrokonvulzív terápiát, vagy ECT-t, amely során elektromos sokkot alkalmaznak a prefrontális kéreg aktivitásának szimulálására — gyakran enyhítve a tüneteket.
Ez hatékony, de jelentős mellékhatásokkal jár. Ennek oka, hogy nem lehet az áramot a prefrontális kéregre korlátozni. A bőrre juttatott áram elárasztja az egész agyat, és olyan területeket stimulál, amelyek rohamokat és memóriavesztést váltanak ki. Az ECT-nek hosszú, sötét története van, még abból a korszakból, amikor a jelenleg használt feszültségek sokkal magasabbak voltak, ami sok beteg számára még mindig elviselhetetlenül ijesztővé teszi.
Ez ráadásul drága is, részben azért, mert orvosi felügyeletet igényel. A pszichiáterek régóta keresnek valami jobbat.
Most sokan úgy gondolják, hogy megtalálták. A kezelés a repetitív transzkraniális mágneses stimuláció, vagy rTMS, amely során a prefrontális kéreg mágneses mezővel stimulálódik – elektromos sokk helyett. A mező alakja szabályozható, így csak oda hat, ahol szükség van rá, így kiküszöbölhetők az ECT mellékhatásai.
Az rTMS sokkal olcsóbb is, mint az ECT. De vajon elég olcsó és hatékony-e ahhoz, hogy a gyógyszeres kezelésre rezisztens depressziós betegek rutinszerű kezelését indokolja?
Mark S. George, MD, a Dél-Karolinai Orvosi Egyetem agyi képalkotó, pszichiáter és neurológus volt az első, aki az 1990-es évek elején rTMS-t alkalmazott depresszió kezelésére. Akkor a Nemzeti Mentális Egészségügyi Intézetben kezdte a TMS mint a hangulattal kapcsolatos neuronális áramkörök tanulmányozásának kísérleti eszközeként való felhasználásának feltárását. Később antidepresszánsként való alkalmazását vizsgálta. 1993-ra megállapította, hogy a több héten át tartó napi TMS-kezelés képes kezelni a gyógyszeres kezelésre nem reagáló depressziót.
Ő végezte az első nagy NIH-vizsgálatot a technikáról, amely “egyértelműen és meggyőzően kimutatta, hogy van hatása” a depresszió kezelésében – mondja. Az aktív csoportokban 15-20%-os remissziós arányt talált, szemben a látszatkezelésben részesülők mindössze 5%-os arányával. George számára ez jó volt – de nem elég jó. “A legtöbb ember még mindig beteg volt” – mondja. “Ez eléggé kiábrándító volt.”
A későbbi felfedezések egyike az volt, hogy a kezelés hosszabb ideig történő folytatása jobb eredményeket hozott. Ugyanígy a kiegészítő gyógyszeres kezelés is. 2008-ban, nagyrészt az ő munkájának köszönhetően, az FDA engedélyezte az rTMS alkalmazását depresszió esetén. A protokoll előírta, hogy heti ötször, 6 héten keresztül, gyógyszeres kezeléssel együtt kell alkalmazni.
“Ha hat héten keresztül és kiegészítő jelleggel alkalmazzák, 30-40%-os remissziót lehet elérni” – mondja. Mostanra körülbelül 15 metaanalízis készült az adatokról, amelyek alátámasztják a hatékonyságát, mondja. “Ha megkérdezzük a depresszióval kapcsolatban tájékozott pszichiátereket, azt mondják, hogy ez egy nagyszerű eszköz.”
Az FDA 2008-ban hagyta jóvá az rTMS-t, George kísérletei alapján, amelyeket egy Malvernben (Pa) működő Neuronetics nevű cég gépével végzett. Azóta három további készülék is megkapta az FDA jóváhagyását.
Az rTMS ugyanúgy erősíti a prefrontális kéreg áramköreit, mint ahogy a súlyemelés stimulálja és erősíti az izmokat. Egyetlen sorozat bicepszhajlítás nem sokat tesz az izomtömeg felépítéséért. De ha ezt heteken át folytatod, akkor ezek az izmok megnőnek és megerősödnek. Ugyanez a helyzet az rTMS-sel is. A mágneses mező áramot hoz létre a prefrontális kéreg neuronjaiban, de a mező napi, ismételt alkalmazása szükséges a hatás eléréséhez. Sok beteg alig vagy egyáltalán nem érez változást néhány hétig tartó kezelés után. Ekkor azonban a depressziójuk gyakran enyhülni kezd, ami az erősebb, feldúsult prefrontális kéreg következménye. Új neuronok keletkeznek, és új áramkörök kapcsolnak be.
A kezelés tovább javul. George most fejezett be egy kísérletet, amelyben néhány pácienst ambulánsan, gyógyszer nélkül is fenn lehetett tartani.
A mellékhatások minimálisak. Néhány beteg enyhe fejfájásról számol be a tekercs közelében lévő bőrön. Mások azt mondják, hogy valami olyasmit éreznek, mintha egy harkály kopogtatna a homlokukon.
Az, hogy az rTMS bölcs vétel-e, számos tényezővel kell zsonglőrködni. Maga a kezelés körülbelül 200-300 dollárba kerül napi ülésenként. Ez 3000-5000 mágneses impulzust jelent körülbelül 20 perc alatt. Ha ezt a költséget megszorozzuk heti öt kezeléssel (a hétvégékkel együtt) 4-6 héten keresztül, akkor az árcédula körülbelül 5000 és 10 000 dollár között mozog. Azoknak a betegeknek, akiknek kiegészítő gyógyszeres kezelésre vagy pszichoterápiára van szükségük, további költségeket kell fizetniük. A 6 hétig tartó gyógyszeres kezelés “néhány száz dollárba” kerülhet, mondja George.
AzECT körülbelül kétszer annyiba kerül, mondja. A pácienseket elaltatják, így aneszteziológusra van szükségük. A súlyos betegek közül sokan kórházi kezelést is igényelnek. A betegeket pedig haza kell vinni a kezelésről. Ezzel szemben az rTMS-ben részesülő betegek utána bepattanhatnak az autójukba, és maguk vezethetnek haza.
AzECT-pácienseknek orvosi felügyeletre is szükségük van. Az rTMS kezdetben orvosi felügyeletet igényel, de miután a pszichiáter meghatározta a dózist, az ápolók vagy technikusok elvégezhetik az utókezelést, mondja George.
Linda L. Carpenter, MD, a Brown Egyetem pszichiátria és emberi viselkedés professzora 2009-ben nyitott egy klinikát a Neuronetics készülékkel, és most két készülék működik teljes munkaidőben reggel fél nyolctól este fél hétig. “A klinikámra érkező emberek fele kórházba került” – mondja. “Sokuknak volt már ECT-je.” Néhányan alig bírják a munkájukat, és nem tudnak bejelentkezni a kórházba.”
Egy rTMS-kúra 6000-12 000 dollárba kerül nekik az ő klinikáján. De a megtakarítás is jelentős. “Megszüntethetjük a kórházi kezeléseket” – mondja. “A klinikánk válaszadási aránya 60 százalékos”. Az ECT kórházi kezelése 10 000-20 000 dollárba kerül, mondja.
Kit Simpson, a Dél-Karolinai Orvosi Egyetem közegészségügyi professzora elemezte az rTMS költségeit a QALY-k, azaz a minőséggel korrigált életévek szempontjából. Az Egyesült Államokban egy kezelés költséghatékonyságának mércéje az, hogy egy QALY költsége kevesebb mint 50 000 dollár. A TMS esetében egy QALY előállítása 36 000 dollárba kerül, Simpson elemzése szerint.
“Ez egy jó üzlet. Ez egy bölcs vétel” – mondja. Ez igaz a biztosítótársaságokra és igaz magukra a betegekre is. Jó esélyük van arra, hogy nem lesznek depressziósak.”
“Az egészségbiztosítással rendelkező fogyasztók jelentős része hozzáfér olyan biztosításhoz, amely az rTMS-kezelés legalább egy részét fedezi” – mondja Dr. Mark Demitrack, pszichiáter, a Neuronetics vezető orvosigazgatója. “A Medicare pedig a legtöbb országban fedezi.”
Demitrack becslése szerint mintegy 30 000 embert kezeltek már TMS-sel, és körülbelül 4 millióan részesülhetnek belőle. “Rendkívül kis klinikai penetrációnál tartunk” – mondja. Ezzel szemben évente körülbelül 100.000-150.000 embert kezelnek ECT-vel, mondja.”
Demitrack nem árulja el, mennyibe kerül egy rTMS-gép, de azt mondja: “Az a szándékunk, hogy a technológiát úgy árazzuk be, hogy a költségek megfelelőek legyenek a szakemberek számára. Elsődleges vásárlónk a gyakorló pszichiáter.”
George meg van győződve arról, hogy a további kutatások eredményeként a kezelés költségei csökkenni fognak. “Mi lenne, ha meg tudnánk csinálni, hogy csak feleannyi időre kelljen jönniük, vagy egy napra jöhetnének, és máris meggyógyulnának? Tudományos szempontból azon dolgozom, hogy hatékonyabbá tegyük – kevesebb időt töltsünk a székben” – mondja.”
Mások azt a sok más betegséget vizsgálják, amelyeket egy napon az rTMS-sel vagy hasonló agystimulációs technikákkal lehetne kezelni.
Sarah H. Lisanby, MD, pszichiáter és a Nemzeti Mentális Egészségügyi Intézet Transzlációs Kutatási Osztályának igazgatója a CTMS, azaz a szabályozható transzkraniális mágneses stimuláció nevű technikát vizsgálja, amelyben a mágneses mező alakja állítható, valamint a DTMS, azaz a mély TMS, amelyben a mező mélyebben hatol be az agyba. Kísérletezik a görcsrohamok előidézésére való alkalmazásával is (mágneses rohamterápia vagy MST), talán biztonságosabban, mint az ECT-vel.
“A korai szakaszban vagyunk, tanuljuk, hogyan lehet optimalizálni a kezelés dózisát” – mondja. “Olyan dózissal hagyták jóvá, amely mérsékelt mértékben működött” – mondja.”
Most fejezett be egy tanulmányt az rTMS alkalmazásáról bipoláris zavar esetén. (Az eredményeket még nem hozták nyilvánosságra.) A transzkraniális egyenáramú stimulációt, vagy TDCS-t is tanulmányozza, “ami nagyon ígéretesnek tűnik”, mint a depresszió kezelése, mondja. És ez még egyszerűbb. “Ez egy doboz, benne egy elemmel” – mondja.”
Carpenter szerint az rTMS-t jelenleg számos rendellenességgel, köztük a stroke rehabilitációjával és a Parkinson-kórral is vizsgálják. Részt vesz egy olyan kísérletben, amely az impulzusokat a beteg saját alfa-hullámaival szinkronizálja, talán azért, hogy ezeket a hullámokat bevonja, és gyorsabban helyreállítsa az egészséges kommunikációt az idegsejtek között.
Mindez még egy lehetőségre utal:
“Ez már most is történik” – mondja Carpenter.
“Ez már most is történik” – mondja.