A perforált divertikulitisben és peritonitisben szenvedő betegeknél az elsődleges anasztomózis jobbnak bizonyult a Hartmann-eljárással szemben a 12 hónapos sztómamentes túlélés és a sztóma visszafordítása utáni általános morbiditás tekintetében, állapították meg európai kutatók. Nem volt szignifikáns különbség a rövid távú morbiditás és mortalitás tekintetében sem az indexeljárás után, jelentette Daniël PV Lambrichts, a hollandiai Rotterdamban található Erasmus University Medical Center munkatársa.
A LADIES (laparoscopic peritoneal lavage or resection for purulent peritonitis and Hartmann’s procedure or resection with primary anastomosis for purulent or fecal peritonitis in perforated diverticulitis) vizsgálat DIVA ága szerint a 12 hónapos sztómamentes túlélés az elsődleges anasztomózist kapó betegek esetében szignifikánsan jobb volt, mint a Hartmanné: 94 fő.6% (95% CI 88,7%-100%) kontra 71,7% (95% CI 60,1%-83,3%), kockázati arány 2,79 (95% CI 1,86-4,18, log-rank P<0,0001).
“A LADIES vizsgálat erős támogatást nyújt a primer anasztomózissal végzett sigmoidectomia mint a legmegfelelőbb sebészi kezelés a gennyes vagy széklet peritonitisszel járó divertikulitisz esetén hemodinamikailag stabil és immunkompetens betegeknél” – írta a csoport a The Lancet Gastroenterology and Hepatology című szaklapban. “A meglévő bizonyítékokkal kombinálva ezek az eredmények alapvetően megváltoztathatják a jelenlegi gyakorlatot, és csökkenthetik mind a betegek, mind a társadalmi-gazdasági terheket.”
A Hartmann-eljárást, a szigmabél szegmentális reszekcióját ideiglenes végbélstómiával, csaknem egy évszázaddal ezelőtt a felső végbéldaganatok abdominoperineális reszekciójának alternatívájaként fejlesztették ki, és továbbra is az akut divertikulitis leggyakoribb eljárása, magyarázták a szerzők.
A vizsgálat részletei
A multicentrikus, randomizált, nyílt, felsőbbrendűségi vizsgálatot 18 és 85 év közötti betegek körében végezték nyolc egyetemi kórházban és 34 oktatókórházban Belgiumban, Olaszországban és Hollandiában. A 2010 és 2013 közötti időszakban összesen 133 Hinchey III betegségben (93 beteg) vagy Hinchey IV betegségben (40 beteg) szenvedő beteget osztottak be egy az egyben a Hartmann-eljárásra (68 beteg) vagy primer anasztomózissal végzett sigmoidectomiára, defunkciós ileosztómiával vagy anélkül (65 beteg).
A betegek kiindulási jellemzői jól illeszkedtek egymáshoz, és a módosított kezelési szándék (intention-to-treat, ITT) elve szerint elemezték őket. A kizárások után a módosított ITT-populáció 66 Hartmann-betegből és 64 anasztomózisos betegből állt.
A primer anasztomózishoz rendelt 64 beteg közül 17 betegnél (27%) nem alakítottak ki sztómát. A rövid távú morbiditás és mortalitás hasonló volt a két csoportban. A morbiditás a 66 Hartmann-betegből 29-et érintett (44%), míg a 64 anasztomózisos betegből 25-öt (39%) (P=0,60). A két csoportban két (3%), illetve négy (6%) beteg halt meg (P=0,44).
A kutatók szerint a visszafordításig eltelt medián idő és a visszafordítás utáni posztoperatív tartózkodás is szignifikánsan rövidebb volt az anasztomózis esetében. Az életminőség több mérőszáma, köztük az EuroQol-5D-3 szint, a Short Form-36v2 és a Gastrointestinal Quality-of-Life Index tekintetében nem mutatkozott szignifikáns különbség a 2 hét és 12 hónap közötti időpontokban.
A szerzők rámutattak más randomizált kutatásokra, amelyek hasonló kedvező eredményekről számoltak be az elsődleges anasztomózis esetében. Egy 2018-as, nem randomizált tanulmányok metaanalízise pedig csökkent megbetegedési arányt talált a sztóma visszafordítása után az elsődleges anasztomózis esetében, míg három randomizált tanulmány 2018-as metaanalízise szerint a Hartmann-eljárás és az elsődleges anasztomózis összehasonlíthatónak bizonyult a mortalitás vagy az általános megbetegedés szempontjából, az utóbbi eljárás után alacsonyabb intraabdominális tályog kockázata mellett.
Kiegészítésképpen Lambrichts és szerzőtársai megjegyezték, hogy a Hartmann-eljárást követően a végbélszűkületek visszafordításának valószínűsége a jelentések szerint alacsonyabb (50-60%), mint a primer anasztomózissal végzett sigmoidectomiát követő defunkciós ileosztómák lezárása esetén (85%), ami növeli a kapcsolódó egészségügyi költségeket és negatívan befolyásolja az életminőséget. Ráadásul a Hartmann-eljárás visszafordítása magas mortalitással és morbiditással jár.”
“A történelemkönyvekbe való visszaszorítás”
Egy kapcsolódó kommentárban Dr. Sergio A. Acuna, a Torontói Egyetem munkatársai szerint a Hartmann-eljárás rutinszerű alkalmazását perforált divertikulitis esetén mostantól a történelemkönyvekbe kellene visszaszorítani. “A perforált divertikulitisz kezelésére vonatkozó klinikai gyakorlati irányelveket frissíteni kell, hogy erősebb ajánlásokat tartalmazzanak, amelyek egyértelműen kimondják, hogy a Hinchey III és Hinchey IV divertikulitisz esetén stabil betegeknél az elsődleges anasztomózis a választandó eljárás” – írták a kommentátorok.
Elismerték azonban, hogy a sebészek vonakodnak anasztomózist végezni gennyes vagy székletszennyezés esetén, ezért a legtöbben a Hartmann-eljárást választják az anasztomózis szivárgásával kapcsolatos aggodalmak kiküszöbölése érdekében.
Ez a tétovázás magyarázhatja egy 2019-es országos vizsgálat eredményeit, amely szerint a divertikulitisz miatt sürgősségi kolektómián átesett betegek mindössze 7,6%-a kap primer anasztomózist, míg a túlnyomó többség, 92,4% mégis Hartmann-eljárással kezelik.
A tanulmány korlátai közé tartozik Lambrichts és társszerzői szerint az idő előtti befejezés és a tervezett mintanagyság elmaradása az alacsony felhalmozási arány miatt. Emellett a randomizálás előtt a sebész vagy a beteg preferenciái miatt szelekciós torzítás is jelen lehetett a résztvevőknél.
Tájékoztatás
A tanulmányt a Holland Egészségügyi Kutatási és Fejlesztési Szervezet finanszírozta.
Lambrichts és a társszerzők nem jelentették, hogy összeférhetetlenségről kellene nyilatkozniuk.
Acuna és a társszerzők nem jelentették, hogy összeférhetetlenségről kellene nyilatkozniuk.
Primary Source
The Lancet Gastroenterology and Hepatology
Source Reference: Lambrichts DPV, et al “Hartmann’s procedure versus sigmoidectomy with primary anastomosis for perforated diverticulitis with purulent or faecal peritonitis (LADIES): a multicentre, parallel-group, randomized, open-label, superiority trial” Lancet Gastroenterol Hepatol 2019; doi: 10.1016/S2468-1253(19)30174-8.
Szekunder forrás
The Lancet Gastroenterology and Hepatology
Forrás: The Lancet Gastroenterology and Hepatology
Source Reference: Acuna SA, et al “The end of the Hartmann’s era for perforated diverticulitis” Lancet Gastroenterol Hepatol 2019; doi: 10.1016/S2468-1253(19)30182-7.