Bakancs terheléses törésre és milyen gyakorlatok segítenek a legtöbbet?

Észrevetted már, hogy milyen sok embernek adnak bakancsot a terheléses törés kezelésére? Ha kellett már viselned egyet, akkor tudod, hogy elég kényelmetlenek (arról nem is beszélve, hogy drágák!!!). Lehet, hogy Önnek nem volt olyan szórakoztató élménye, mint a csizma, hanem térdrollerre vagy mankóra tették – még mindig nem túl szórakoztató! Szóval, mindig szükség van erre a megközelítésre a stressztörésnél? Kutatások támasztják alá ezt a rutint? Korábban már írtam blogot a stressztörésekről (1. rész & 2. rész), de néhány nemrégiben érkezett beteg és Dr. Rich Willy kutató egy kedves közösségi média posztja arra ösztönzött, hogy egy kicsit bővítsem!

Immobilizáció és stressztörések:

Az élet számos területén van egy kontinuumnyi lehetőség a megoldás elérésére. Néhány lehet a legjobb, néhány lehet a legrosszabb, és vannak a kettő közöttiek. Ez minden bizonnyal így van az orvosi ellátásban is, és úgy gondolom, hogy ezt látjuk a bakancsfelírás és a terheléses törések esetében; Az emberek valóban jobban lesznek a bakancs használatával, de a bakancsból való kilépés és a visszatérés minden tevékenységhez nem egyszerű, és nem biztos, hogy a leghatékonyabb folyamat. Az emberek gyakran a szokásos hat hétre kapnak bakancsot (tényleg ennyi időre van szükségük?!), és kevés útmutatást/paramétert kapnak arra vonatkozóan, hogy mit kell tenniük, amikor kijönnek a bakancsból. Így azt látom, hogy az emberek idő előtt leveszik a bakancsot, mert vagy kényelmetlen, vagy nem hiszik, hogy szükségük van rá (és eközben elveszítik a szolgáltatójukba vetett bizalmukat). Sok olyan sportolót is látok, akik a törvény betűje szerint ragaszkodtak hozzá (attól tartva, hogy ha nem követik a tanácsokat, veszélybe kerül a szezonjuk), de aztán úgy jönnek ki a bakancsból, mint egy denevér a pokolból! Úszással vagy kerékpározással tartották fenn az állóképességüket, így számukra egy könnyű, két-három mérföldes futás nagyon is ésszerű. Mivel a szövetek olyan sokáig nem voltak terhelve, gyengeség alakult ki bennük, és elvesztették toleranciájukat, ami azt jelenti, hogy kevésbé képesek megbirkózni a terheléssel, és a végén fellángolnak (akár az eredeti probléma, akár valami más!). Néha ez elég jelentős ahhoz, hogy az orvos visszategye őket a bakancsba (nem feltétlenül jobb logikával vagy útmutatással), és a végén egy szörnyű ördögi körbe kerülnek. Egy kutatásból származó nagyszerű példa arra, hogy a csizmából kiszabadulva miért lehet kiújulás, hogy a vádli körfogatának (kerületének) 1 cm-es eltérése a sípcsonttörés 400%-os növekedéséhez vezet!1 Természetesen ez nem mindig történik meg! Vannak, akiknek elég jól megy a csizmából való kilépés, és fokozatosan visszatérnek az aktivitáshoz, de lehetett volna jobb is? Hogyan jár a többség, és vajon ez a legoptimálisabb megközelítés? Lehetett volna gyorsabban és/vagy olyan módon javulni, hogy csökkenjen a jövőbeni terheléses törés esélye?

Kis kockázatú terheléses törések

Amilyen gyakori a bakancs és a csökkentett terhelés felírása terheléses törés esetén, azt gondolnánk, hogy egyértelmű bizonyíték van arra, hogy a terheléses töréseket immobilizálni kell! Azt gondolnánk, hogy ugyanez igaz a hathetes csizmába zárás általános idejére is. Sajnos a stressztörések többségénél ez nem így van. Ezek az úgynevezett “alacsony kockázatú” terheléses törések jó vérellátású területeken fordulnak elő, és alacsony vagy közepes terhelésnek vannak kitéve – ezek általában szövődmény nélkül, jól gyógyulnak2. Ezeknél a stressztöréseknél a fájdalom csökkentése érdekében módosítani kell a tevékenységet, és lehetővé kell tenni az ellenőrzött terhelést a csontnövekedés elősegítése érdekében. E betegek többségénél a fájdalom a normál aktivitás mellett csekély – csizmára, mankóra vagy rollerre nincs szükség. Ha a normál napi tevékenység során jelentős fájdalom jelentkezik, a mozgás és a terhelés csökkentésére valamilyen eszköz használható, de ezt hetente meg kell vizsgálni, és abba kell hagyni, amint ezek a tevékenységek kényelmessé válnak. Egyes szolgáltatók megkérdőjelezhetik, hogy a betegek jól döntik-e el, hogy a fájdalom túl sok-e, és igen, ezt esetről esetre kell mérlegelni, de jó oktatás mellett a legtöbb felnőtt és a serdülők nagy része jól boldogul ezzel a progresszióval. Talán ez bepillantást enged a jelenlegi ellátás egyik mozgatórugójába – a biztosítási alapú ellátás keretében, a zsúfolt időbeosztás és a beteggel töltött korlátozott idő mellett nehéz biztosítani a szükséges oktatást az ellátás optimalizálásához?

A fenti információk valós helyzetekbe való átültetése érdekében tekintsük át két, alacsony kockázatú sípcsonttörésben szenvedő, kissé eltérő prezentációjú beteg kezelését:

• Joey-nak futás közben fájdalmai vannak, és alacsony kockázatú hátsó sípcsonttörést diagnosztizáltak nála. Fájdalommentes a járása, így a bakancs használatának nincs haszna. Ehelyett azt mondják neki, hogy folytassa a gyaloglást, és törekedjen a 30 perces fájdalommentes gyaloglásra. Azt is mondják neki, hogy kezdjen el súlyzós gyakorlatokat végezni, majd megfelelő terheléses gyakorlatokon keresztül haladnak a csontnövekedés serkentése érdekében (Ezeket alább bővebben tárgyaljuk!)
• Jacknek fájdalmai vannak futás, járás közben, és láthatóan sántít, és ugyanezt az alacsony kockázatú hátsó sípcsonti stressztörést diagnosztizálják nála. Sétacipőt vagy mankót kap, és azt mondják neki, hogy egy hét múlva megpróbálhat anélkül járni. Ha ezután fájdalommentes (vagy nagyon alacsony fokú fájdalom), akkor hagyja abba a viselését, és kezdje el 30 percesre növelni a gyaloglásra fordított időt. Ha feltűnően fájdalmas volt (vagy újra fájdalmassá válik), akkor még egy hétig viselje, és ismét értékelje a helyzetet. Olyan súlyzós gyakorlatokat is elkezdünk végezni, amelyek nem vagy alig okoznak fájdalmat.

Nagy kockázatú stressztörések:

Nyilvánvaló, hogy a kezelésük többről szól, és egy kicsit később rátérünk a gyakorlatok előírására, mivel ez rendkívül fontos. Beszéljünk arról, hogy mikor és mennyi ideig indokolt az immobilizáció. Először is, mitől lesz egy terheléses törés “alacsony kockázatú” vagy “magas kockázatú”? A magas kockázat ebben az esetben arra a kockázatra utal, hogy a sérülés nem gyógyul meg, vagy a gyógyuláshoz műtétre lehet szükség. A magas kockázatú terheléses törések olyan területeken fordulnak elő, amelyek nagy terhelésnek vannak kitéve, és amelyek vérellátása is gyenge; ez a két tulajdonság nehezíti a gyógyulást, és emiatt inkább a mozgás és a terhelés csökkentése indokolt.

Tény, hogy ezek a törések olyan nagy kihívást jelentenek, hogy a sportolók esetében még az is felmerült, hogy egyeseknél egyenesen műtétre van szükség, mivel így hamarabb visszatérhetünk a sporthoz, és kisebb a szövődmények kockázata! Például a lábfejben bekövetkezett navicularis stressztörés esetén általános és tanácsos gyakorlat a 6 vagy több hetes immobilizáció. Sportolók esetében talán még ekkor is eleve műtéti úton kellene rögzíteni, mivel a sportoláshoz való visszatérés átlagosan 16,4 héttel a műtét után történik, szemben a műtét nélküli 21,7 héttel3.

Ez süteményvágásos kezelés?

A fenti megkülönböztetések mellett miért tűnik úgy, hogy oly sok embert ilyen süteményvágásos módon kezelnek a csizmában? A betegeknél, akikkel találkozom, átnézem a kórlapjaikat (más szolgáltatók feljegyzései, az MRI-jük stb.), és nem látom a diagnózis specifikusságát. Például a nagy kockázatú elülső és az alacsony kockázatú hátsó sípcsonttöréseket másképp kellene kezelni, de nagyon sok kórlapon csak azt látom, hogy “sípcsonttörés”, és a kezdeti kezelés a sétacipő, majd 6 hét múlva követés….. Mint láttuk, a nagy kockázatú tibia stressz törésnél ez lehet a megfelelő kezelés, de az alacsony kockázatúnál?!!!! A tibia stressz törések esetében is létezik egy MRI osztályozási rendszer(lásd az alábbi videót), és vannak tanulmányok, amelyekből megtudhatjuk, hogy az egyes fokozatoknál mennyi időbe telik a sportoláshoz való visszatérés. Mégis, sajnos, ritkán látom, hogy a betegek feljegyzéseiben említést tesznek a besorolásról, és ismét gyakran van egy önkényes 6 hetes visszatérési vizit, hogy lássuk, ki lehet-e venni a bakancsot.

Egy példa a két megközelítésre

Nemrég volt egy páciensem, aki versenyszerűen futott, és sípcsontfájdalmai voltak. Megnéztem őt, és úgy éreztem, hogy a fő probléma az ínfájdalom, de fennáll a stresszreakció veszélye. Elment egy MRI-vizsgálatra, és két egészségügyi szolgáltató (radiológus és ortopéd orvos) “sípcsonti stresszreakcióra vonatkozó” és “sípcsonti stressztörés a diafízisben” értékelést adott. Nem volt fájdalma a járásnál, csak a futásnál, de bakancsot kapott, és azt mondták neki, hogy hat hétig viselje. Ahelyett, hogy ez segített volna, valójában még nagyobb fájdalmai voltak a csizmában, ami arra késztette, hogy megkérdőjelezze az ajánlást, és úgy döntött, hogy figyelmen kívül hagyja az orvos ajánlását, és folytatja a gyógytornát. Az általam és az eredeti radiológussal konzultálva elvégzett MRI-felvételek felülvizsgálata kimutatta, hogy a terheléses törés egy alacsony kockázatú posteromediális sípcsonttörés volt, amely II-III. fokozatra utaló jellemzőket mutatott; Ez és az a tény, hogy fájdalommentes volt normális járás mellett, rávilágított a bakancs használatának értelmetlenségére! Mire a csizmában töltött hat hét véget ért volna, már újra versenyszerűen futott.

A különböző orvosokkal szemben, akik a kórlapokat készítik, az MRI nem mutatja meg a teljes képet, ezért figyelembe kell vennünk a fizikális vizsgálatot és a stressztörések kockázati tényezőit (pl. életkor, nem, nem, nem). Azt is fel kell ismernünk, hogy az MRI-nek vannak hamis negatív és hamis pozitív eredményei is, és hogy tudjuk, hogy a fájdalommentes futók MRI-felvételei gyulladásos elváltozásokat mutatnak a csontban (21 tünetmentes futó 43%-ának MRI-leletei összhangban voltak a sípcsont stresszreakciójával!4). Ezzel együtt meg kell jegyezni, hogy a stressztörés gyanújának csak egy részhalmazában kell MRI-t végezni, és ha túl korán kapunk egyet, az elhomályosíthatja a képet. Az alábbi táblázat2 mutatja, hogy mikor érdemes megfontolni az MRI-t.

Tornával az egészséges csontokért

A kép tehát nem feltétlenül egyértelmű, és a bakancsot felíró emberek mennyiségét tekintve azt gondolnánk, hogy az! Legtöbbször egy alacsony kockázatú törést aktivitásmódosítással kell kezelni, és ha a fájdalom továbbra is fennáll, megfontolható az immobilizáció, de rendszeresen (pl. hetente) újra kell értékelni. Ha a fájdalom jól kontrollálható, és nincs szükség bakancsra, akkor a csontot serkentő, terheléses testmozgásra kell áttérni.

A csontnövekedéshez szükség van a terheléses testmozgásra – ez nem újdonság, hiszen mindannyian tudjuk, hogy a csontoperózisban szenvedőknél ezt támogatják. De van súlyzós edzés és van súlyzós edzés! Dr. Rich Wiley PT és futáskutató a Montanai Egyetemről egy nagyszerű posztsorozatot tett közzé a csontképzéshez legjobb gyakorlatokról és paraméterekről (kövessétek őt!)

Melyik gyakorlatok?

Amint a posztjának második diáján látni fogod, azok a gyakorlatok, amelyeket az emberek gyakran végeznek bakancs használata közben, mint például az úszás vagy a kerékpározás, egyáltalán nem segítik elő a csontképződést. Még az országúti futáshoz való visszatérés is csak kis mértékben járul hozzá a csontképződéshez. Ehelyett inkább súlyzós és ugrálós gyakorlatokat kellene fontolóra vennünk. Az ugrógyakorlatokat a súlyzós mellény vagy hátizsák és a cikcakkos ugrálás szintjére kell emelni. A cikcakkos ugrálás optimális, mivel nemcsak a csontot érő nyomó terhelés megy lefelé, hanem oldalirányú és mediális erők is stimulálják. Aki egy terheléses törésből lábadozik, nem fogja azonnal elkezdeni az ugráló gyakorlatokat, de amint elviseli a mozgást és néhány ismétlést, el kell kezdeni.

Hányszor?

Ezzel elérkeztünk egy másik fontos szemponthoz, ami az ugrások adagolása. Az edzés adagolását már több más blogbejegyzésben is érintettük a lágyrészek (izmok, inak) tekintetében, de a csontok esetében van némi különbség. Ahogy Rich a 4. instagram diáján rámutat, a csont az első 20 ismétlésnél alkalmazkodik, 40 ismétlésnél már nem alkalmazkodik.

Hányszor?

Az 5. dián rámutat, hogy a csont további 4 órán keresztül nem különösebben alkalmazkodik. Tehát a 4+ óránként 20-40 ugrásból álló rövid ciklusok jó adagolás lennének, amíg kényelmesek. Ezeknek a gyakorlatoknak és dózisoknak a használata részben segítene abban, hogy valaki jobban felépüljön egy stressztörésből, és csökkentse az újbóli sérülés esélyét. Ezen azonban némileg változtatnunk kell, attól függően, hogy a lágyrészek (ín, izom, ideg stb.)

Mi a helyzet a futással?

Mint láttuk, a futás nem jó a csontépítéshez, és fontos, hogy előbb más gyakorlatokat végezzünk. Egy bizonyos ponton azonban fájdalommentesen fogsz 30 percet sétálni, és akkor lesz értelme újra elkezdeni. Lehet, hogy eddig más aerob testmozgást, például kerékpározást és úszást végeztél, és úgy érzed majd, hogy futhatsz egy könnyű 2-3 mérföldet, de ez nagy ugrás lenne egy korlátozási időszak után. Ehelyett használhatná a Couch to 5k-t, mint visszatérési lehetőséget, ez egy nagyon fokozatos lehetőség. Vagy használhatod az alábbi programot, amelyet egy nemrégiben végzett kutatás5 javasolt, és amely három hét alatt visszavezetne a futáshoz. Miközben ezt követed, arra törekednél, hogy az emlékezetes terheléses törés okozta fájdalmat a lehető legkisebbre csökkentsd.

Következtetés

Vélhetően több blogot is írhatnék erről, és kihívást jelent, hogy megtaláljam az egyensúlyt a nagyon alapvető és a túlságosan összetett között! A legtöbb páciensem szeretné megérteni, hogy mi történt a problémájával, és úgy tűnik, ez segít nekik betartani a tervet. Ha Ön egy ördögi körbe került, amikor megpróbált egy terheléses törésből csizma segítségével felépülni, tudassa velem, és beszéljük meg, milyen más lehetőségei vannak.

1. Bennell KL, Malcolm SA, Thomas SA, et al. Risk factors for stress fractures in track and field athletes. Tizenkét hónapos prospektív vizsgálat. Am J Sports Med. 1996;24(6):810-8.
2. Mandell JC, Khurana B, Smith SE. A lábfej és a boka terheléses törései, 1. rész: a csont biomechanikája, a képalkotás és a kezelés alapelvei. Skeletal Radiol. 2017;46(8):1021-1029.
3. Mallee WH, Weel H, Van dijk CN, Van tulder MW, Kerkhoffs GM, Lin CW. Az alsó lábszár nagy kockázatú stressztöréseinek (elülső sípcsontkéreg, navicularis és ötödik lábközépcsont alapja) sebészi versus konzervatív kezelése: szisztematikus áttekintés. Br J Sports Med. 2015;49(6):370-6.
4. Bergman AG, Fredericson M, Ho C, Matheson GO. Tünetmentes tibialis stresszreakciók: MRI-felismerés és klinikai követés távfutóknál. AJR Am J Roentgenol. 2004;183(3):635-8.
5. Warden SJ, Davis IS, Fredericson M. Management and prevention of bone stress injuries in long-distance runners. J Orthop Sports Phys Ther. 2014;44(10):749-65.