A belső hallójárat feltárása
A belső hallójárat és tartalmának feltárása a hátsó, felső és alsó részét körülvevő csont eltávolításával jár (50-3-50-6. ábra). A csatorna optimális láthatóvá tétele a műtőasztalnak a sebész oldalától való elforgatásával és a mikroszkóp elhelyezésének kombinációjával érhető el. Ezek a manőverek a hátsó petrous arcot az IAC régiója fölé központosítva hozzák láthatóvá. A csatorna lokalizálásához a csatornanyílást tompa, derékszögű kampóval óvatosan meg kell tapintani. Az IAC megnyitása előtt a műtéti mezőt úgy alakítják ki, hogy a lehető legtöbb csonttörmeléket visszatartsa, és megakadályozza annak a subarachnoidalis térbe történő szétszóródását. Felszívódó zselatinszivacs (Gelfoam) betéteket helyezünk a CPA felső és alsó részébe. Sebészeti kesztyűből téglalap alakú gumitömlőt készítünk, amelyet az elzáró pledgetek fölé helyezünk, és a kisagyi retraktorral a helyén tartjuk.
Bipoláris kauterizálással egy H alakú, az IAC hossztengelyére központosított duralis metszést vázolunk fel a hátsó petrous arcán. Miután a durát egy 11-es pengével bemetszettük, a superior és inferior duralis lebenyeket egy kis Lempert-féle mastoid elevátorral megemeljük. A sebésznek óvatosnak kell lennie az inferior bemetszéskor, mivel a jugularis bulbus időnként a hátsó petrous face-en dehiscentálódik. Hasonlóképpen, a bemetszést nem szabad túlságosan laterálisan végezni, mert a sinus sigmoideus sérülése előfordulhat. Gondoskodni kell a posterolateralisan elhelyezkedő endolymphaticus zsák és csatorna azonosításáról és megőrzéséről. A dura általában kiemelhető az endolimphatikus zsákból. A vestibularis aqueductus csontba való belépési pontja hasznos anatómiai tájékozódási pont. Ha az IAC csontszelvénye nem terjed laterálisan az aqueductus operculumáig, a labirintus valószínűleg nem törik át.
A hátsó IAC fala gyorsan eltávolítható a hátsó petrous face fölötti vályú fúrásával. Az IAC vonalában medialisról lateralisra történő fúrás csökkenti annak kockázatát, hogy a fúró a CPA-ba csússzon. A csatornát csak annyira kell megnyitni, amennyire a daganat legkülső oldalának feltárásához szükséges. A túlzott csontos megnyitás nem javítja tovább a feltárást, de növelheti a liquorszivárgás kockázatát a további petrous légsejtek megnyitásán keresztül. Kezdetben a csontot vágófúróval távolítjuk el, amíg az IAC dura egy vékony csontos lemezen keresztül azonosítható. Az IAC hátsó aspektusának dura feltárásához először a meatus duralis mandzsettáját emeljük ki a vékony maradék lemezből. Ezután az IAC hátsó oldala felett megmaradt csontos burkot kifúrjuk. Az IAC duralis bélésének vagy idegi struktúráinak traumás sérülése kockázatának csökkentése érdekében az utolsó csonthéj eltávolítása gyémántfúróval történik. A gyémántfúrók irányíthatóbbak, mivel kevésbé hajlamosak a futásra, és kevésbé valószínű, hogy sérülést okoznak, ha lágyrészstruktúrákkal érintkeznek.
A csatorna felett és alatt 3-4 mm átmérőjű csontos vályúk alakulnak ki. Ezek a vályúk három okból fontosak: (2) lehetővé teszik az arcideg láthatóvá tételét, ha az a tumor elmozdulása következtében akut módon felfelé vagy lefelé szögell, és (3) javítják a CPA elülső oldalának feltárását.
A csatorna körüli csontos vályúk fúrásának előkészítéseként az IAC dura-t egy tompa dissectorral kiemeljük a csatorna felső és alsó falából. A vályúkat, amelyeknek a porus szintjén kell a legszélesebbnek lenniük, vágófúróval ássuk ki. A vályúk kialakulásával egy vékony csonthéj marad az IAC felső és alsó falának durája felett. Amikor a vályúk teljesen kifejlődtek, a megmaradt csonthéjat fokozatosan elvékonyítjuk a gyémántfúró oldalával, amíg a dura fel nem tárul. A neurális struktúrák hősérülésének elkerülése érdekében bőséges öblítést alkalmazunk. Gyakran előfordul, hogy az IAC dura óvatosan visszahúzható egy ablakos szívóval, ami lehetővé teszi a megmaradt csontos tojáshéjdarabok teljesen atraumatikus eltávolítását, amelyeket ki lehet emelni a feltárt IAC durából. Ez a technika az IAC kerületének 180-270 fokos részét tárja fel.
A felső és alsó vályúk kialakításakor óvatosan kell eljárni az arcideg és a nyaki gégecső közelsége miatt. Az inferior vályú szélessége a jugularis bulbus elhelyezkedésétől függően változik. Ha a jugularis bulbus szokatlanul magasan van, az alsó csontos vályú kialakítása a meatus magasságában lehetetlen lehet, bár a fundus feltárása általában nem akadályozza. A magas juguláris bulbusszal járó korlátozott alsó hozzáférés kompenzálása általában egy szokatlanul széles és mély felső vályú kialakításával lehetséges. Az IAC felülről történő további feltárása a tentorium visszahúzásával is elérhető.
A hallásmegőrzési kísérletekben az IAC megnyitásának laterális kiterjedését az IAC körülbelül mediális kétharmadára kell korlátozni, mivel az oldalsó egyharmad megnyitása a fundus feltárása érdekében a vestibulum vagy a crus commune megsértését eredményezheti, ami a hallásmegőrzés ellen szól. Annak eldöntése, hogy az IAC-t laterálisan mennyire nyitják meg, a tumor laterális intrakanalikuláris kiterjedésétől függ, amelyet a műtét előtti gadoliniummal megerősített MRI alapján pontosan meg lehet jósolni.16,23 Alternatívaként az oldalsó megnyitás korlátozható azzal a feltételezéssel, hogy a tumor közvetett vizsgálata és eltávolítása az oldalsó IAC-ból kielégítően megoldható. Ez a módszer azonban azzal a kockázattal jár, hogy maradványtumor marad az oldalsó IAC-ban. E probléma elkerülése érdekében egyes sebészek a speciális derékszögű kürettekkel végzett vak kúrálás mellett érvelnek, amelyet a szemfenék kis tükörrel vagy endoszkóppal történő vizsgálata követ a tumor reszekciójának mértékének validálása érdekében.24,25
Ezeknél a módszereknél néha nehéz megkülönböztetni a maradék tumort az átvágott vestibularis idegektől és a traumatizált durától. A tumornak a fundusból való kimetszése közvetlen vizualizáció nélkül azzal a kockázattal jár, hogy jól vaszkularizált reziduális tumor marad meg, ami klinikailag jelentős kiújulás lehetőségét rejti magában.26,27 Az IAC laterálisan történő feltárását javasoljuk a tumor határán túli pontig, ahol a csupasz CN VII és a reziduális CN VIII vizualizálható. Ez a folyamat néha szükségessé teheti a csatorna megnyitását a fundusig, ami a labirintus struktúráiba való belépést és a maradék hallás feláldozását eredményezi. Azt javasolták, hogy a hátsó és a felső félkörcsatorna szkeletonizálásával javítható a fundus vizualizációja.28 Hasonlóképpen kimutatták, hogy a hátsó félkörcsatorna részleges reszekciója hasznos lehet a fundus feltárásának fokozásában.29
Az IAC feltárásának befejezése után a gumidámot és a Gelfoam pledgeteket eltávolítják. Az IAC duráját a csatorna hossztengelye mentén éles, felfelé fordított, derékszögű mikroollóval nyitjuk meg medialis-laterális irányban. Ezt a bemetszést kissé excentrikusan helyezzük el, és a felső oldal felé irányítjuk, hogy elkerüljük a hosszú lebeny kialakulását az arcidegpálya felett. A duralis lebenyeket superior és inferior irányban tükrözzük, felfedve az IAC tartalmát.