Betegtörténet
A beteg egy 29 éves férfi gyógyszeripari képviselő és korábbi amerikaifutball-játékos. Éles, szúró fájdalommal jelentkezett az ágyéki gerinc felső részén 3 éve. Bár a gerincet ért sérülésre nem emlékszik, futballozás közben többszörös ágyéki húzódást és zúzódást szenvedett. Napi fájdalmai súlyosak, állandóak, és bármilyen tevékenység során fokozódnak, különösen nyújtás és futás közben. A fájdalom gyógyszeres kezeléssel, testhelyzet-változtatással, beleértve az előrehajolást is, enyhül. Nincs sugárzó fájdalma, paresztéziája vagy egyéb vörös zászlós jelek.
A korábbi kivizsgálás során lumbális MRI-t és csontszkennelést végeztek SPECT-vel. Mindkettő normális volt, kivéve T11-T12 és T12-L1, ahol Schmorl-csomókat és enyhe porckorongelváltozásokat észleltek. A lábhosszúsági felvételek normálisak voltak.
Vizsgálat
A beteg kellemes, egészséges, nem szenvedő egyénnek mutatkozott. Kardiopulmonális és neurológiai vizsgálatai normálisak voltak.
A lumbális vizsgálat teljes mozgástartományt tartalmazott. A beteg azonban fájdalmat érzett nyújtás közben, a végtartományban óvatossággal, és tapintásra érzékeny volt az L2-L3 középvonalában. Az egyenes lábemelés negatív volt.
A kórtörténetében kétszer végzett térd artroszkópos meniszektómia szerepel, jelenlegi problémák nélkül. A családi anamnézisben szerepel egy nővér, akinél főiskolás korában stressztörés történt.
Előtti kezelés
A beteg sikertelenül próbálkozott többféle fizikoterápiás kezeléssel, hagyományos tornával és csontkovácsolással egy “dekompressziós géppel”. Oxycodont/APAP-ot (10/325) és ibuprofent 600 mg-ot szedett naponta 2-3 alkalommal.
Képek
A lumbális gerinc nem megerősített CT-vizsgálata kétoldali L2-L3 spondylolízist mutatott, spondylolisthesis nélkül. Az L2-L3-ban egy kis hátsó porckorongdudor is volt, a caudalisabb szinteken nagyon minimális porckorongdudorral. (1A., 1B. ábra)
1A. ábra. A kép a Michael P. Schaefer, MD és a SpineUniverse.com jóvoltából.
1B ábra. A kép a Michael P. Schaefer, MD és a SpineUniverse.com jóvoltából.
Diagnózis
Bilaterális L2 spondylolysis.
Kezelési javaslat
A következő rövid kérdőív kitöltésével jelezze, hogyan kezelné ezt a beteget. Válaszát hozzáadjuk az alábbi felmérés eredményeihez.
Választott kezelés
Az L2-L3 pars defektusba CT-vezérelt pars injekciót végeztünk 20 mg Kenaloggal, 0,5 mg bupivakainnal és 0,5 mg 1%-os lidokainnal. (2. ábra) Az injekció azonnali és teljes fájdalomcsillapítást biztosított 2 hétig. Sebészeti konzultációra került sor, de a beteg elutasította a műtéti beavatkozást. Egy hónappal később az L2 és L3 középső ági idegek rádiófrekvenciás denervációját végezték el 80 fokon 90 másodpercig. Az egy hónapos utánkövetéskor 75%-os fájdalomcsillapodásról számolt be, és már nem volt szüksége fájdalomcsillapítókra. A fájdalomcsillapítás 3 hónapig tartott, majd a fájdalom fokozatosan visszatért az injekció beadása előtti szintre.
2. ábra. CT-vezetett L2-L3 pars injekció. A kép Michael P. Schaefer, MD és a SpineUniverse.com jóvoltából.
Kimenetel
A beteg megismételt rádiófrekvenciás ablációt tervez, és sebészeti beavatkozást fontolgat. A neki felajánlott műtéti eljárás az L2-L3 pars törés helyreállítása csontátültetéssel, lamina horgokkal és hátsó műszeres fúzióval, majd 6 hónap múlva szükség esetén a hardver eltávolítása.
Egy eset megbeszélése
New Jersey Regenerative Institute
Míg az ágyéki gerinc spondylolízise viszonylag gyakori állapot mind a lakosság, mind a sportolók körében, általában az L4-L5 vagy az L5-S1 gerincet érinti. Ez teszi ezt az esetet némileg szokatlanná és érdekessé.
A felső ágyéki szegmensekben általában kisebb biomechanikai terhelés éri a pars interarticularist. Az ágyéki spondylolízis kezelése gyakran a beteg életkorától és a lehetséges csontos gyógyulás valószínűségétől függ, bár klinikailag és funkcionálisan elég jól vannak azok a betegek is, akiknél nem történik csontos gyógyulás.
A gyógyulás lehetősége nagy a serdülő és nagyon fiatal sportolók esetében, akiknél a spondylolízist csak a csontvizsgálati képalkotó vizsgálaton észlelték. A kezelés szükség szerint fájdalomcsillapítás, a tevékenység módosítása (pl. a gerinc nyújtásának és ismétlődő terhelésének kerülése), a core és a glutei erősítése, valamint az ágyéki és alsó végtagok nyújtása legfeljebb 8-12 héten keresztül. A sportoláshoz és egyéb tevékenységekhez való visszatérés a klinikai tüneteken és a fizikális vizsgálat eredményein alapul. Amint a páciensnek/sportolónak a mindennapi életvitel során nincs fájdalma, teljes és fájdalommentes a mozgástartománya, és befejezte a fizikoterápiás kúrát – akkor megengedett a sporttevékenységekhez való fokozatos visszatérés.
A merev rögzítést egyes szerzők javasolják; a betegek túlnyomó többségénél azonban a szakirodalom nem támasztja alá e rögzítés szükségességét. Leírták a helyi injekciók alkalmazását a fájdalomcsillapítás érdekében, de nem teljesen validálták.
Egy fiatal tornász kétoldali felső ágyéki spondylolízisének hasonló esetét mutattuk be. Vizsgálata magában foglalta az endokrin és az alapjául szolgáló metabolikus csontrendellenesség teljes anyagcsere-vizsgálatát. Tekintettel a beteg által ebben az esetben tapasztalt hirtelen fájdalomra, teljes mértékben egyetértek a CT-képalkotás elvégzésével, mivel láttunk már olyan betegeket is, akiknél a spondylolízisnek tűnő esetről kiderült, hogy pedicle- és lamináris törés volt.
Általában egyetértek a bemutatott eset kezelésével. Ennél a viszonylag “idősebb” betegnél a kezelés fájdalomcsillapításból és esetleg injekciókból áll. A rádiófrekvenciás denerváció (RF) szerepét ismét leírták, de tudományosan nem validálták a spondylolízis fájdalmára. Alkalmazása ezért az RF krónikus facet-mediált fájdalom esetén történő alkalmazásán alapulna, ami a beavatkozás előtti aprólékos szűrőblokkolást igényel. Műtét (általában fúzió) súlyos, refrakter fájdalom esetén és általában 2. fokúnál nagyobb spondylolisthesis és neurológiai leletek (pl. radiculopathia) esetén javallott. Ez általában ritkán fordul elő.
Az utolsó megjegyzésem az említett “többszörös fizikoterápiás kezelésekkel” kapcsolatos. Ezt sokkal alaposabban meg kell vizsgálni, mivel a nyújtott terápia gyakran nem több, mint az elektromos stimuláció, ultrahang stb. passzív módszerei. A kezelésnek ez a formája valószínűleg nem hoz hasznot, és nem szabadna felírni. Inkább a gerinc teljes szegmentális mozgásának helyreállítása, a megfelelő alsó végtagi rugalmasság és az agresszív core és glutei erősítése valószínűbb, hogy rövid és hosszú távú előnyökkel jár, bár a beteget arra kell ösztönözni, hogy hűséges legyen az otthoni edzésprogramhoz.
Author’s Response
I agree entirely with Dr Malanga’s discussion. I also think the case highlights the utility of CT scanning over MRI in the identification of this entity, which was not visible on the patient’s MRI scans, even with retrospective review. If the patient decides not to undergo surgery, I plan to follow him yearly with repeated plain x-ray and MRI imaging to watch for evolving disc degeneration.