Buborékos CPAP a koraszülöttek krónikus tüdőbetegségének megelőzésére

Share

By Hany Aly, MD, FAAP, MSHS

A surfactant felfedezése a neonatológia történetének egyik legjelentősebb eseménye volt. Az biztos, hogy a surfactant olyan koraszülöttek életét mentette meg, akiket egyébként életképtelennek tartottak. A krónikus tüdőbetegség (CLD) megelőzése azonban nem haladt előre, és világossá vált, hogy a koraszülöttek tüdejének nyújtott surfactant segítség jelentős részét a mechanikus lélegeztetés ellensúlyozza.1

A CLD előfordulása jelentősen különbözik az intézmények között, még a központok születési súly, faj és nem szerinti megoszlásának kiigazítása után is. A nagyfokú változatosságot nem lehetett biológiai tényezőkkel magyarázni, ezért a CLD kialakulásának vagy megelőzésének kulcsa a légzéskezelés volt. Az irodalomban a CLD legalacsonyabb előfordulási gyakoriságáról olyan központokból számoltak be, amelyek a lehető legkorábban alkalmazzák a buborékos CPAP-ot (b-CPAP), lehetőleg a szülőszobában és minden légzési nehézségben lévő koraszülöttnél a légzéstámogatás elsődleges módjaként.2

A b-CPAP használatának reprodukálhatóságát korábban már bizonyítottam. Egy olyan központban, ahol a nagyon alacsony születési súlyú (VLBW) csecsemők 33 százalékánál alakult ki CLD, a b-CPAP program bevezetésével a CLD 6 százalékra csökkent. A CLD arányának csökkenése azonban nem azonnal következett be – jelentős időre volt szükség a személyzet tapasztalatainak kialakításához és a b-CPAP teljes hatásának eléréséhez. Egy utóvizsgálatban kimutattam az eredmények állandóságát 12 év alatt, 5 százalékos CLD-aránnyal.3

Hogyan működik a készülék

A buborékos CPAP-készülék egyszerű; egy légzőkörből áll, amelynek egy belégző végtagja fűtött, párásított gázkeveréket juttat a csecsemőnek, és egy kilégző végtagja víz alá merül egy tartályban a kívánt nyomás létrehozásához. A gázáramlás buborékokat hoz létre a víz alatt, amelyek a vízszint, majd a páciensnek nyújtott nyomás ingadozását okozzák. Ezért a b-CPAP-on lévő beteg nem állandó, hanem oszcilláló nyomást kap. Ez az oszcillációs hatás fokozhatja a b-CPAP hatékonyságát a térfogatrekrutációban.

A CPAP-nak több élettani előnye is van. A spontán lélegző koraszülötteknél a légutak és a rekeszizom szűkítésével megkönnyíti a légzési erőfeszítéseket. Az alveolusokat felfújva tartja, növeli a tüdő funkcionális maradékkapacitását, és optimálisan összehangolja a ventilációt a perfúzióval. A mechanikus lélegeztetéssel és a légcső intubációval összehasonlítva a CPAP minimalizálja a volutraumát és az azt követő biotraumát. A CPAP kedvező terhelést idéz elő, amely serkenti a tüdő növekedését, ha hosszabb időn keresztül adják az állatoknak.4

Sok randomizált, kontrollált vizsgálatot indítottak a korai nazális CPAP és a mechanikus lélegeztetés hatékonyságának összehasonlítására. Ezek a vizsgálatok nem határozták meg a b-CPAP-ot, hanem bármilyen típusú CPAP-ot alkalmaztak, és nem adtak részleteket a hatékony használatot biztosító kompetenciaalapú képzésről. E fenntartások ellenére a vizsgálatok megerősítették a CPAP korai életkorban történő alkalmazásának megvalósíthatóságát a koraszülötteknél, beleértve a 24-25 hetes extrém koraszülötteket is, a halálozás és a CLD változása nélkül.

Amikor ezeket a vizsgálatokat együttesen vették figyelembe egy nemrégiben készült metaanalízisben, a CPAP korai alkalmazása marginális előnyt jelentett a CLD nélküli túlélés összetett kimenetelére nézve, összehasonlítva az intubálással járó profilaktikus surfactant-kezeléssel. Ezek az eredmények nem egyeztethetők össze a b-CPAP-ot alkalmazó újszülöttosztályokon a CLD jelentős csökkenéséről szóló ismétlődő jelentésekkel.

A b-CPAP-egységekben a CLD csökkenését két tényező magyarázhatja. Az első a CPAP típusa és az orrcsipeszek típusa. A második a b-CPAP-ot az ágy mellett használó ápoló kompetenciája. Ezért a b-CPAP-stratégia egy teljes ellátási csomag, amely világos gyakorlati irányelveket és képzési folyamatot igényel. Annak érdekében, hogy segítsük az újszülöttosztályokat a b-CPAP sikerének reprodukálásában, gyakorlati képzési programot kínálunk, amely megismerteti a személyzetet a b-CPAP összetevőivel, a használat indikációival, az alkalmazás módjával, a karbantartás ellenőrzési pontjaival, a problémák elhárításával, az elválasztási módszerekkel és a b-CPAP kudarcának kritériumaival.2

A b-CPAP-val és más CPAP-eszközökkel támogatott csecsemők CLD-jét nem hasonlították össze. Kevés adat áll rendelkezésre a rövid távú végpontokról, beleértve a b-CPAP-nak kedvező légzési munkát és oxigénellátást. Mindazonáltal számos tanulmány hasonlította össze a CPAP, a kétfázisú orr-CPAP, a nazális intermittáló pozitív nyomású lélegeztetés és a nagy áramlású orrkanül használatának rövid távú eredményeit, miközben különböző típusú arc- és orrinterfészeket használtak.

Az American Academy of Pediatrics Committee on Fetus and Newborn nemrégiben elismerte az adatok hiányát e módozatok hatékonyságára és biztonságosságára vonatkozóan. Megjegyzendő, hogy e nem invazív módszerek egyike sem tudta utánozni a b-CPAP sikerét a CLD csökkentésében. A CLD csökkentésére vonatkozó adatok hiányában reálisan megalapozatlan az az extrapoláció, hogy minden CPAP és nem invazív technika ugyanolyan hatékony, mint a b-CPAP.1

1. Aly H, Mohamed MA, Wung JT. Surfactant és folyamatos pozitív légúti nyomás a krónikus tüdőbetegségek megelőzésében: Történet, valóság és új kihívások. Semin Fetal Neonatal Med. 2017;22(5):348-353.
2. Aly H, Mohamed MA. Buborékos folyamatos pozitív légúti nyomás. In: MacDonald MG, Ramasethu J. Szerk. Atlas of Procedures in Neonatology. Philadelphia, PA. Lippincott, Williams & Wilkins, 2012.
3. Aly H, Milner JD, Patel K, El-Mohandes AA. Javulnak-e a folyamatos orrplasztikus pozitív légúti nyomás alkalmazásával kapcsolatos tapasztalatok az idő múlásával a rendkívül alacsony születési súlyú csecsemőknél? Pediatrics. 2004;114(3):697-702.
4. Aly H. Orrcsipeszes folyamatos pozitív légúti nyomás: egyszerű, mégis hatékony eszköz. Pediatrics 2001;108(3):759-761.

Dr. Aly a Cleveland Clinic Children’s Neonatológiai Osztályának elnöke és a Case Western Reserve University Cleveland Clinic Lerner College of Medicine gyermekgyógyász professzora.

Share

b-cpap buborék cpap krónikus tüdőbetegség csecsemőknél koraszülöttek