Commentary from the Section Editor

DOI: 10.19102/icrm.2013.040304

Download PDF

Follow @JICRM

Atrioventricular Nodal Ablation and Pacemaker Therapy: Don’t Throw the Baby Out with the Bathwater

Atrial fibrillation (AF) remains the most common arrhythmia encountered in clinical practice. A népesség öregedésével egyre több ember él hosszabb ideig az AF kockázati tényezőivel, és mint ilyen, az aritmia előfordulási gyakorisága növekszik.1 Emellett az AF-ben szenvedő betegek gyakran további kardiovaszkuláris betegségállapotokat szereznek, amelyek negatívan befolyásolják kimenetelüket, valamint a farmakológiai és nem farmakológiai terápiákra adott válaszukat.2 A kezelési stratégiák folyamatosan fejlődnek, ahogy a terápia iránti igény és szükséglet növekszik. Tekintettel a betegségterhelés mértékére, a farmakológiai stratégiák továbbra is alapvető fontosságúak. Ugyanakkor sok kortárs kezelt beteget antiaritmiás gyógyszerekkel kezelnek vagy kezeltek, de az AF és az AF-hez kapcsolódó betegségállapotok a gyógyszer-expozíció ellenére is előrehaladnak.2 Sajnos a katéteres abláció szerepe és megközelítése még mindig nem definiált, és a ritmusra és a betegséggel kapcsolatos egyéb kimenetelekre vonatkozó hosszú távú vizsgálatok korlátozottak.3-6 Ezen adatok ismeretében nem meglepő, hogy az AF kezelése és megértése uralja az elektrofiziológia területét.

A pitvarfibrilláció kezelésére szolgáló nem farmakológiai technológiai fejlesztésekből nincs hiány. Mind a sebészek, mind az elektrofiziológusok folyamatosan szembesülnek a technológia árhullámával, amelynek célja, hogy különböző utakon keresztül kedvezően befolyásolja az eredményeket és a biztonságot. Vannak új energiaellátó rendszerek, katéterhegy-technológiák, katéterhegy-érzékelős fejlesztések, robotizált ablációs rendszerek, több háromdimenziós térképező rendszer, új nyelőcsőhőmérséklet-monitorozó megközelítések, új ablációs koncepciók, amelyek az anatómiai megközelítésektől a bevált elektrofiziológiai elveket magában foglaló új koncepciókig terjednek, eszközalapú stroke-megelőző eszközök és átfogó stratégiák a betegek és a személyzet fluoroszkópiás expozíciójának korlátozására. Úgy tűnik, hogy e változások közül sok kedvezően befolyásolja az AF-kezelések biztonságosságát és hatékonyságát, de sajnos a betegség kezelése továbbra sem megfelelő, különösen a perzisztáló vagy tartósan perzisztáló AF-betegek esetében, akiknek más kardiovaszkuláris betegségük van, vagy akik kevéssé vizsgált alcsoportokba tartoznak. Ráadásul ezeknek a technológia által vezérelt előrelépéseknek ára van. A költségtérítés és az idősödő népesség egészségügyi ellátásának jelenlegi összetett gazdasági környezetében ezeket a technológiákat nemcsak a hatékonyság és a biztonságosság, hanem a költség-haszon arány szempontjából is vizsgálni fogják.

Szóval, ebben az összetett AF-környezetben mi a szerepe az AV-csomó ablációnak és a pacemaker-implantációnak? A folyóirat e számában Vaidya és munkatársai7 kiváló és átfogó áttekintést nyújtanak az AV-csomó abláció és a pacemaker-implantáció témájáról. Az AV-csomó abláción és pacemaker-implantáción átesett betegek hosszú távú eredményei kedvezőek. Konkrétan, az AV-csomó ablációt követő túlélési arányok hasonlóak a hasonló életkorú és nemű általános populációban megfigyeltekhez.8 Emellett az AV-csomó ablációt követően általában javul az életminőség, valamint a szívelégtelenség számos mérőszáma.9 Ha tehát a terápia javítja a mortalitást és a morbiditást az AF-ben szenvedő betegeknél, miért tekintjük nagyrészt utolsó lehetőségnek?

Először is, a pacemaker-függőséggel kapcsolatos aggodalom. Szerencsére a jelenlegi generációs pacemakerek és vezetéktechnológiák kivételesen stabilak és kiszámíthatóak. Továbbá a beültethető eszközök többségénél az otthoni monitorozás lehetővé teszi az ólom és a pacemaker működésének, a becsült élettartamnak és az aritmiának a folyamatos megértését. Ezután a hirtelen halálról szóló korai jelentések aggályokat vetettek fel a megközelítés biztonságosságával kapcsolatban, de a jelenlegi programozási változtatások a kamrai frekvencia fokozatos csökkentésével úgy tűnik, hogy megoldják ezt a szövődményt.10 Végül, az egyik legátütőbb aggály a betegnek a jobb kamrai apikális pacing hosszú távú következményeinek való kitétele. A jobb kamrai pacing önmagában csökkentheti a szívműködést, különösen a már meglévő bal kamrai diszfunkcióval rendelkező betegeknél.11 Nyilván vannak olyan betegek, akiknél a jobb kamrai pacing mellett bal kamrai diszfunkció lép fel, de általában a legtöbb betegnél nem. Az alternatíva, a biventrikuláris pacingrendszer azonban nem növeli szignifikánsan a mortalitást, a funkcionális állapotot és a szívműködést az AV-csomó abláció után az általános populációban, összehasonlítva a csak jobb kamrai pacinggal, ha előre helyezik.12 A kamrai pacingstratégia tervezése azonban minimalizálhatja a romlás kockázatát a csak jobb kamrai pacinggal, ha a biventrikuláris rendszer elhelyezését választják a károsodott szívműködésűeknél. Például a PAVE vizsgálatban a <45%-os ejekciós frakciójú betegeknél úgy tűnik, hogy a szívelégtelenség, a funkcionális állapot és az életminőség javulását eredményezi, ha a jobb kamrai pacemaker helyett biventricularis pacemakert ültetnek be.11 Nagyon bízom abban, hogy a The Pacing and AV Node Ablation Compared to Drug Therapy in Symptomatic Elderly Patients with Atrial Fibrillation Clinical Trial (PACIFIC trial) eljuthat oda, hogy valódi betekintést nyújtson a farmakológiai terápiák, az AV-csomó abláció és az AV-csomó ablációt követő kamrai pacing módszerének szerepéről az idős populációban.

Az AV-csomó abláció és a pacemaker beültetés általában hatékony, tartós terápia az AF-ben szenvedő betegeknél. Sok betegnél átfogó előnyöket is biztosít, mivel lehetővé teszi a gyógyszerhasználat és a polifarmáciának való kitettség csökkentését. Mivel más terápiákkal összehasonlítva az eredményekkel kapcsolatban csak szerény aggályok merülnek fel, amelyek közül sok nem megalapozott, e terápia utolsó lehetőségként történő áthelyezésével nem dobjuk ki a gyermeket a fürdővízzel együtt? A Journal e havi számában megjelent nagyon szép áttekintés alapján a terápia mindenképpen megérdemli, hogy AF-betegeinknél alaposan megfontoljuk, és általában véve újra megvizsgáljuk szerepét az AF kezelésében.

T. Jared Bunch, MD
E-mail: Dr: [email protected]
Kardiológiai Osztály
Intermountain Heart Rhythm Specialists
Intermountain Medical Center
Murray, UT

1. Roger VL, Go AS, Lloyd-Jones DM, et al. Executive summary: heart disease and stroke statistics-2012 update: a report from the American Heart Association. Circulation 125:188-197.
2. Chiang CE, Naditch-Brule L, Murin J, et al. A paroxizmális, perzisztáló és tartós pitvarfibrilláció eloszlása és kockázati profilja a rutin klinikai gyakorlatban: betekintés a pitvarfibrilláló betegek értékelését végző nemzetközi regiszter valós életre vonatkozó globális felméréséből. Circ Arrhythm Electrophysiol 5:632-639.
3. Tilz RR, Rillig A, Thum AM, et al. catheter ablation of long-standing persistent atrial fibrillation: A hamburgi szekvenciális ablációs stratégia 5 éves eredményei. J Am Coll Cardiol 2012; 60:1921-1929.
4. Sorgente A, Tung P, Wylie J, Josephson ME. Hatéves követés a pitvarfibrilláció katéteres ablációja után: inkább palliáció, mint valódi gyógyulás. Am J Cardiol 109:1179-1186.
5. Tzou WS, Marchlinski FE, Zado ES, et al. Long-term outcome after successful catheter ablation of atrial fibrillation. Circ Arrhythm Electrophysiol 3:237-242.
6. Bunch TJ, Crandall BG, Weiss JP, et al. A pitvarfibrilláció miatt katéteres ablációval kezelt betegeknél a halálozás, a stroke és a demencia hosszú távú aránya hasonló a pitvarfibrilláció nélküli betegekéhez. J Cardiovasc Electrophysiol 22:839-845.
7. Vaidya VR, Asirvatham SJ, Shen WK. Atrioventricularis csomó abláció és pacemaker terápia: szerep a pitvarfibrilláció kezelésében. J Innovations of Card Rhythm Manag 2013; (in press).
8. Ozcan C, Jahangir A, Friedman PA, et al. Hosszú távú túlélés a pitvarcsomó ablációja és állandó pacemaker beültetése után pitvarfibrilláló betegeknél. N Engl J Med 2001; 344:1043-1051.
9. Chatterjee NA, Upadhyay GA, Ellenbogen KA, McAlister FA, Choudhry NK, Singh JP. Atrioventricularis csomó abláció pitvarfibrillációban: metaanalízis és szisztematikus áttekintés. Circ Arrhythm Electrophysiol 5:68-76.
10. Nowinski K, Gadler F, Jensen-Urstad M, Bergfeldt L. Tranziens proaritmiás állapot az atrioventricularis csomópont rádiófrekvenciás ablációját követően: patofiziológiai mechanizmusok és kezelési ajánlások. Am J Med 2002; 113:596-602.
11. Doshi RN, Daoud EG, Fellows C, et al. Left ventricular-based cardiac stimulation post AV nodal ablation evaluation (the PAVE study). J Cardiovasc Electrophysiol 2005; 16:1160-1165.
12. Chatterjee NA, Upadhyay GA, Ellenbogen KA, Hayes DL, Singh JP. Atrioventricularis csomó abláció pitvarfibrillációban: a biventricularis vs. jobb kamrai pacing mód meta-analízise. Eur J Heart Fail 14:661-667.