Az életkor előrehaladtával a presbyopia kialakulása miatt a közeli és köztes látási feladatokhoz való alkalmazkodás képessége nagymértékben csökken. Az ötödik évtizedben lévő, kontaktlencsét, lézeres refraktív műtétet vagy szürkehályogműtétet fontolgató betegeknek szemüvegre lesz szükségük a közeli és köztes látáshoz, ha mindkét szemükön elérik az emmetropiát és a kiváló távoli UCVA-t.
A monovíziót széles körben alkalmazzák, történelmileg a kontaktlencsekorrekcióval, újabban pedig a LASIK-kal, hogy segítsék a közeli UCVA-t a refraktív műtétet követően. A monovízióra alkalmas betegek legnagyobb csoportját azonban a szürkehályogműtéten átesett betegek alkotják.
A multifokális implantátumok ugyan alternatívát jelentenek a monovízióval szemben, de a beteg látásminőséget veszít, és diszfotopsziát, például glóriát tapasztalhat, amit egyes betegek elfogadhatatlannak tartanak. Ideális lenne egy akkomodáló IOL, de a mai modellek hatékonysága és refraktív eredményei némileg kiszámíthatatlanok. Ezért az elmúlt 5 évben a monovíziót, mint hatékony megoldást részesítettem előnyben azoknál a betegeknél, akik a szürkehályogműtétet követően nagyobb fokú szemüvegfüggetlenségre vágynak mind a távol-, mind a közeli látás tekintetében.
Az első – lehetőleg domináns – szemen a távolban emmetropiát, a második szemen pedig a szürkehályogműtétet követően -1,25 D szféra refraktív eredményt célzok meg. Minden olyan betegnek, aki az első szemen 6/9 vagy jobb UCVA-t ér el, felajánlom, hogy a második szemen az emmetropia vagy a szerény rövidlátás (-1,25 D) céltörés közül választhat.
KÖNYVTÁMOGATÁS ÉS PÁTENSÜGYI ELÉGEDETTSÉG
A módosított monovíziós technikához szükséges tanácsadás egyszerű és időhatékony. Miután az első szem műtétje befejeződött, bemutatom, hogy milyen típusú látás érhető el az 1,25 D gömb hozzáadásával. Ezt a nemrég műtött távoli szemen egy próbakeret segítségével végzem. A páciens azonnal érzékelheti a távoli látás csökkenését és a közeli látás javulását, amelyet akkor fog tapasztalni, ha a második szemen elérjük a céltörést. A betegek körülbelül 50%-a választja azt, hogy mindkét szemén emmetrópia legyen a távolra és olvasószemüvegre támaszkodik; a többiek a monovíziót választják.
Az én preferenciám az, hogy először a domináns szemen végezzem el a műtétet; azonban a dominanciától függetlenül a nagyobb mértékű szürkehályoggal és rosszabb látásélességgel rendelkező szemen is el fogom végezni a műtétet az emmetrópia elérésére irányuló céllal. Ilyen körülmények között a domináns szem rövidlátó maradhat – ezt a helyzetet nevezzük keresztdominanciának. Nem végzek kezdeti kontaktlencse-próbát, mert jelentős szürkehályog jelenlétében az eredmények nehezen értelmezhetők. Mindig azt tanácsolom a pácienseknek, hogy az apró betűs részekhez továbbra is szükségük lesz olvasószemüvegre, de a köztes és a legtöbb közeli látási tevékenységhez már nem lesz szükségük szemüvegre. A betegek többsége azonban úgy találja, hogy csak minimálisan van szükségük olvasószemüvegre, és sokan a műtétet követően elérik a szemüvegfüggetlenséget.
A betegek elégedettsége rendkívül magas a monovízióval. A multifokális implantátumokkal ellentétben az elégedetlen betegek rendkívül ritka jelenségnek számítanak. Úgy vélem, hogy ennek a stratégiának a sikere a célzott rövidlátás szintjének köszönhető. A közeli szem -1,25 D gömbi myopiás fénytörése lényegesen kisebb, mint a hagyományos monovíziós kontaktlencsékkel alkalmazott szint. A rövidlátás tartománya ebben a forgatókönyvben megőrzi a sztereoacuitást, és elkerüli a csökkent kontraktusérzékenységet, amely magasabb szintű ametrópia esetén előfordulhat.
Az erős dominancia miatti asztenopia szintén nem valószínű, ha a két szem fénytörése közötti különbség 1,25 D tartományban van. A monovíziónak ez a szintje nem igényel hosszan tartó idegi adaptációt, ami a multifokális implantátumok esetében néha szükséges a multifokális implantátumoknál a térben inkongruens képek kezeléséhez szükséges feldolgozás miatt. A -1,25 D gömbi céltörés a közeli látáshoz hatékonyabbnak tűnik a pszeudofakia esetében, mint a fakia esetében, a pszeudofakikus egyének által élvezett nagyobb fókuszmélység miatt. Ezt gyakran pszeudoakkommodációnak nevezik. Talán a monovízió nem megfelelő kifejezés az ilyen betegek látásának leírására; az olyan alternatív kifejezések, mint a mini-monovízió, a kevert látás és az omni-vízió megfelelőbbek lehetnek.
Nagy gondot fordítok a biometriára, és torikus IOL-t, valamint adott esetben limbális lazító metszéseket alkalmazok, hogy biztosítsam az emmetropia és a közeli látás céltöréseinek elérését. Mindazonáltal a multifokális implantátumokkal összehasonlítva a technika robusztusabb a kisebb mértékű szférikus defókusz és asztigmatizmus jelenlétében. A másodlagos beavatkozások rendkívül ritkák, és a legtöbb beteg elégedett a -1,00 és -1,50 D közötti refraktív eredményekkel a közellátó szemen. A monovízió egyik fő előnye, hogy a látásélességben észlelt bármilyen hiányosság korrigálható a szemüveg alkalmi használatával, így helyreáll a teljes binokuláris látásélesség és a látásminőség. Fontos, hogy a páciensek elfogadják a szemüveg használatát, mivel sok betegnél a szabályellenes asztigmatizmus-változás, valamint az életkor előrehaladtával romló makulafunkció alakul ki. A LASIK akkor is elvégezhető, ha a páciensnél a monovízió miatt asztenopiát tapasztalna, bár én személy szerint nem tapasztaltam, hogy erre szükség lenne. Hasonlóképpen, a monofokális implantátumokkal végzett hagyományos szürkehályogműtéthez képest nem nő a másodlagos eljárások, például az Nd:YAG lézeres kapszulotómia szükségessége.
KÖVETKEZTETÉS
A szürkehályogműtétet követő közeli látás javítására jelenleg rendelkezésre álló valamennyi technika bizonyos fokú kompromisszummal jár. A kontrasztérzékenységben és a látás minőségében a multifokális szemüveggel járó kompromisszumot egyes betegek elfogadhatatlannak találhatják, így lencsecserére van szükség. A közeli látást célzó, magasabb szintű rövidlátást célzó monovízió várhatóan nagyfokú szemüvegfüggetlenséget biztosít az olvasáshoz; a sztereoacuitás, a kontrasztérzékenység és a dominancia kérdései azonban nagyobb kihívást jelentenek. Ezzel szemben a módosított monovíziós vagy kevert látás technikája kiszámítható eredményt hoz, és a páciensek nagyfokú elégedettségét biztosítja.
Graham D. Barrett, MD, FRACO, a Lions Eye Institute szemészprofesszora és a Sir Charles Gairdner Kórház szemészeti osztályának vezetője, mindkettő a nyugat-ausztráliai Nedlandsben található. Dr. Barrett a következő telefonszámon érhető el: +61 8 9381 0872; e-mail: [email protected].