Egy 59 éves nő esetét mutatjuk be, akinek a kórtörténetében nem volt semmi különös, kivéve egy 7 évvel korábbi epekólika miatti műtétet egy másik kórházban, ahol laparoszkópos cholecystectomián esett át, amelyet nyílt műtétre konvertáltak. Az utóbbi néhány hónapban visszatérő, időnként evéssel összefüggő, a hátból kiinduló, a jobb epigastriumba és a hypochondriumba sugárzó, vagális reakcióval kísért kólikás fájdalom miatt keresték fel. Kezdetben inkább epeúti, mint gasztroduodenális eredetre gyanakodtak, májprofilos vérvizsgálatot, ultrahangot és gyomortükrözést végeztek, amelyek mindegyike normális volt. A tünetek fennállása miatt epeúti mágneses rezonancia cholangiográfiát (MRC) végeztek az epeúti anatómiai rendellenességek és a maradék choledocholithiasis kizárása érdekében, amely normális leleteket mutatott. A vizsgálatot endoszkópos ultrahangvizsgálattal (EUS) egészítették ki, amely során egy kb. 15 mm hosszúságú cisztás csatornacsonkot figyeltek meg, a proximális részen 4-5 mm átmérőjű, hátsó akusztikus árnyékolású, hiperechós, íves szerkezetű, hátsó akusztikus árnyékolással, helyi gyulladásos tünetekkel és cisztás falvastagsággal (1,5 mm). E leletek és a cisztás csatorna maradvány szindróma (CDRS) gyanúja miatt az általános sebészeti osztállyal konszenzussal úgy döntöttek, hogy endoszkópos retrográd kolangiopankreatográfiával (ERCP) próbálják meg a fogkő eltávolítását. Ennél az eljárásnál egy Fogarty-féle ballonszondát vezetnek át az endoszkópon, hogy kontrasztanyagot fecskendezzenek a cisztás járatmaradványba. Kezdetben a csonkban nem észleltek meszesedést, de miután a teljes struktúrát kontrasztanyaggal töltötték fel a vezetődrót kanülálását követően, a proximális szinten egy legalább 5-7 mm átmérőjű, szabálytalan töltési hiba jelenlétét igazolták; az endoszkópos eltávolítás azonban nem volt lehetséges (1. és 2. ábra). Open surgery was then performed, finding a cystic duct stump embedded in a fibrotic mass in the gallbladder resection bed; the stump was mobilized and opened, revealing calculi within, and the cystic remnant was resected (Fig. 3). The patient progressed satisfactorily and currently remains asymptomatic.
Cannulation of the cystic duct.
Cholangiography with Fogarty balloon and calculi in the remnant.
Histological image of the cystic duct with calculi (asterisk), fibrosis and hyperplasia of nerve plexuses (arrow).
It is currently estimated that between 5% and 40% of patients who undergo cholecystectomy can present episodes of abdominal pain. These can be similar to the symptoms that led to this indication, or appear after the intervention, and are grouped under the term “post-cholecystectomy syndrome” (PCS).1 As this syndrome tends to become chronic and therefore extremely costly in terms of healthcare resources, a good diagnostic approach is crucial.
Ez a szindróma etiológiája igen változatos, és lehet másodlagos epeúti (organikus és funkcionális) okokból, mint például maradék choledocholithiasis, epevezeték-szűkület vagy -szivárgás, neuroma a hegszövetben, epeúti diszkinézia és Oddi sphincter diszfunkció, többek között. Lényeges a műtét előtt nem gyanított extra-epileáris betegségek felmérése is.2 A CDRS az egyik legkevésbé gyakori organikus epeúti rendellenesség, előfordulása kevesebb mint 2,5% az epehólyag-eltávolításon átesett betegek körében.
A cisztás csatornamaradványt 1 cm-nél hosszabb maradék cisztás csatornának nevezzük, amely meszesedés jelenlétében tüneteket okozhat.3 A CDRS a közvetlen műtét utáni időszakban vagy akár évekkel a műtét után is jelentkezhet. Klinikai megjelenése utánozhatja a cisztás maradvány tágulása által okozott epekólikát, amelyet néha kóros májfunkciós tesztek és/vagy epeúti elzáródás kísér.
Nagyon fontos megjegyezni, hogy a laparoszkópos epehólyagműtétek egyre szélesebb körű alkalmazása az epevezeték iatrogén sérüléseinek növekedéséhez vezetett. A legtöbb epevezeték-sérülés az anatómia rossz értelmezésének, valamint az anatómiai variánsok jelenlétének köszönhető. A CDRS megelőzésének a cisztás és az epevezeték találkozásának megfelelő boncolásán és anatómiai azonosításán kell alapulnia.
A PCS fő diagnosztikai eleme a jó anamnézis és kórtörténet, a korábbi tünetek és az epehólyag-eltávolítás indikációjának, valamint az eljárással kapcsolatos részleteknek a vizsgálata. Először ki kell zárni az epén kívüli okokat, beleértve az irritábilis bél szindrómát, a gastro-oesophagealis refluxot, a peptikus fekélyt és a krónikus pancreatitist, mivel ezek a PCS leggyakoribb okai. Ezt követően a fent említett organikus és funkcionális epeúti rendellenességeket kell értékelni. Teljes körű laboratóriumi vizsgálatokat kell végezni, beleértve a májprofilt is, és ha a tünetek továbbra is fennállnak, kiegészítő vizsgálatokat, például ultrahangot és komputertomográfiát kell végezni. Ha nagy a gyanú az epeúti rendellenességek másodlagos etiológiájára, az MRC az epeútfa értékelésének nem invazív technikája.4 Ennek alternatívája az endoszkópos ultrahang, amely alapvetően érzékenyebb a choledocholithiasis
mm kimutatására, az ERCP pedig szigorúan terápiás technikának minősül.5
Mihelyt az epeutakon kívüli okokat kizárták, és a tünetek összeegyeztethetőek, valamint a képalkotó vizsgálatok hosszú, köveket tartalmazó cisztás maradványt mutatnak, a CDRS diagnózisát kell felállítani.
A terápiás megközelítés magában foglalja az ERCP-t sphincterotomiával és esetlegesen stent behelyezésével a fő epevezeték elvezetésének elősegítésére, valamint a végleges sebészeti kezelést az epevezeték maradványának reszekciójával. Ezt olyan betegeknél kell javallani, akiknél a tünetek visszatérnek és a maradék epevezetékben maradványkövek vannak.6,7 A laparoszkópos megközelítés lenne ideális, de a maradék és a fő epevezeték közötti fibrotikus elváltozások megléte növelheti a nyílt műtéthez képest az iatrogén sérülés kockázatát.8 A maradék reszekciója a legtöbb esetben megoldani látszik a tüneteket. A sebészi és endoszkópos kezelés másik alternatívája az extrakorporális lökéshullámos litotripszia, amely néhány publikált tanulmányban sikeresnek bizonyult.9
Összeférhetetlenség
A szerzők kijelentik, hogy nincs összeférhetetlenségük.