Granuloma inguinale: Rashid M Rashid 1, Shahbaz A Janjua MD2, Amor Khachemoune MD3
Dermatology Online Journal 12 (7): 14
1. Loyola Stritch School of Medicine, Chicago, IL 2. Ayza Skin & Kutatóközpont, Lalamusa, Pakisztán 3. Ayza Skin & Kutatóközpont, Lalamusa, Pakisztán. Bőrgyógyászati Tanszék, State University of New York Downstate Medical
Abstract
Granuloma inguinale gyakori a világ egyes régióiban, azonban az Egyesült Államokban ritkán számolnak be róla. A Calymmatobacterium granulomati által okozott fertőzés eredménye, bár a jelenlegi szakirodalom ezt a szervezetet Klebsiella granulomati-ként javasolja átminősíteni. Itt beszámolunk a granuloma inguinale egy esetéről, áttekintjük az irodalmat, és megvitatjuk a történeti hátteret, a kezelési lehetőségeket és a differenciáldiagnózist.
A granuloma inguinale vagy donovanosis gyakran szerepel a genitális fekélyek differenciáldiagnózisában. Ez a fertőző folyamat azonban csak a világ bizonyos régióiban gyakori, és ritkán fordul elő az Egyesült Államokban. Fontos tisztában lenni a granuloma inguinale klinikai megjelenésével, diagnosztikai kritériumaival és kezelési lehetőségeivel.
Klinikai összefoglaló
Egy 48 éves szexuálisan aktív, egyébként egészséges férfi 3 hónapja jelentkezett néhány fájdalommentes, fekélyes elváltozással a péniszen, a szeméremtesten és a herezacskón. A beteg fájdalommentes csomókról számolt be, amelyek 1 hónap alatt lassan vörös fekélyes elváltozásokká fejlődtek. A kiújulást megelőzően körülbelül 2 hónappal korábban védekezés nélküli közösülés történt egy prostituálttal. A fizikális vizsgálat többszörös, marhavörös, duzzadó, nem érzékeny, kerek, különböző méretű fekélyeket tárt fel a pénisz szárán, a szeméremtesten és a herezacskón. A fekélyeknek tiszta, morzsalékos, granuláló alapjuk volt. A lágyéki nyirokcsomók nem voltak tapinthatók. A férfi körül volt metélve, de a higiéniai színvonala átlag alatti vagy gyenge volt. The rest of the physical examination and routine blood and urinalyses including serotesting for syphilis were unremarkable. A punch biopsy was performed and the crushed granulation tissue was air dried on a glass slide. Microscopic examination of a Giemsa-stained tissue smear revealed numerous rod-shaped encapsulated organisms within the histiocytes.
 |
 |
| Figure 1 | Figure 2 |
|---|---|
| Multiple ulcers on the penile shaft, pubis, and scrotum. Ulcers are round and of various size, with clean friable granulating bases. | |
Discussion
Granuloma inguinale, was first described and named serpiginous ulcer by McLeod et al. in 1882 . A granuloma inguinale kifejezés első használata nem ismert, de feltételezhetően az anatómiai leírásból származik a következőképpen: a granuloma granulációs szövet növekedését jelzi, az inguinale pedig az ágyéki régió érintettségét . A betegségre javasolt számos elnevezés közül a Donovanosis elnevezést Marmell és munkatársai javasolták 1950-ben Donovan tiszteletére, aki 1905-ben először mutatta ki a kórokozó mikrobát . A modern szakirodalomban a donovanosis a preferált kifejezés .
Klinikai kép és diagnózis
A granuloma inguinale elsősorban a nemi szervek és a perianális régió bőrét és bőr alatti szöveteit érinti. Beoltást követően a lappangási idő 2 héttől 6 hónapig terjed . Az elsődleges elváltozás szilárd papulaként vagy bőr alatti csomóként észlelhető. A megjelenés történhet egyetlen vagy több csomó formájában, amelyek lassan növekvő, könnyen vérző fekélyekké erodálódnak. A csomók könnyen összetéveszthetők a nyirokcsomókkal, bár a valódi nyirokcsomóbetegség ritka . Anatómiailag az elváltozások kevesebb mint 10 százaléka extra-genitális .
A granuloma inguinale klinikai diagnózisa gondos anamnézisen és fizikális vizsgálaton alapul, laboratóriumi megerősítéssel. Biopsziás minta, a fekély tövéből vett kaparék vagy leszívott váladék is használható. Ez lehetővé teszi a Donovan-testek közvetlen láthatóvá tételét Giemsa- vagy Wright-festés alkalmazása után . A jelenlegi szakirodalom a PCR használatát támogatja a pontosabb, kevésbé invazív diagnózis érdekében .
Etiológia
A granuloma inguinale elváltozás a Calymmatobacterium granulomati (CG), egy gram-negatív pálcika fertőzésének tulajdonítható. Érdekes módon a jelenlegi szakirodalom a most rendelkezésre álló részletesebb elemzések alapján ezt a szervezetet Klebsiella granulomati-nak javasolja átminősíteni. A betegek szövetmintáiból származó makrofágokban a Calymmatobacterium granulomati bipolárisan festődő intracelluláris zárványok formájában jelenik meg; ez a szervezet egy 0,5-1,5 µm széles és 1,0 µm hosszú, lekerekített végű kokobacillus . A végeken lévő kromatinkondenzációk Giemsa- vagy Wright-festékkel festve biztonsági tűket alkotnak . Ezek a kétpólusú, biztosítótű alakú rudak a makrofágok citoplazmájában a Donovan-testek.
A szexuális érintkezésről úgy vélik, hogy az átvitel központi része . Bár a gyermekekre való átvitel természetes hüvelyi szülés során is lehetséges . Bár az Egyesült Államokban rendkívül ritka, a CG a világ bizonyos részein endémiás .
Változatos elváltozások utánozhatják a granuloma inguinale-t. A differenciáldiagnózis magában foglalja az összes olyan elváltozást, amely genitális fekélyként jelentkezhet (lásd az 1. táblázatot).
Kimenetel és kezelés
Kezelés nélkül a granuloma inguinale fertőzés fennáll, és disszeminálódhat vagy tályogképződés alakulhat ki . Az elváltozás helyén laphámrák keletkezhet . Másodlagos fertőzéses beoltás, valamint kiterjedtebb és mélyebb fekélyek alakulhatnak ki nekrózissal, sipolyképződéssel és szövetcsonkítással .
A granuloma inguinale kezelésére számos terápiás lehetőség áll rendelkezésre. Először konzervatív farmakológiai megközelítéseket kell alkalmazni. Ezek közé tartozik a gentamicin, a tetraciklin, a ciprofloxacin, a doxiciklin és az azitromicin . Az elváltozást klinikailag vagy sorozatos biopsziák segítségével nyomon kell követni a Donovan-testek keresése céljából. Előrehaladott betegségben, kiterjedt szöveti obliteráció és hegesedés esetén műtétre lehet szükség. A partnert meg kell vizsgálni, bár empirikus kezelés nem ajánlott . Esetünkben a diagnózist a szövettani kenet vizsgálatakor a szövettani sejtekben rekedt gram-negatív pálcikák azonosítása erősítette meg. A beteget 2 hétig szájon át szájon át szedhető doxiciklinnel kezelték, de a nyomon követés elmaradt.
Az orvosoknak a granuloma inguinale elváltozásokat más szexuális úton terjedő betegségek szűrésének indikációjaként is figyelembe kell venniük. Ezek az elváltozások a magas kockázatú betegek és a HIV-re fogékony betegek azonosítására szolgálhatnak .
1. McLeod K. Precis of operations performed in the wards of the first surgeon, Medical College Hospital, during the year 1881. Indian Med Gazette 1882;11:113.
2. Mackay IM, Harnett G, Jeoffreys N, Bastian I, Sriprakash KS, Siebert D, Sloots TP. Herpes simplex vírusok, Haemophilus ducreyi, Treponema pallidum és Calymmatobacterium (Klebsiella) granulomatis kimutatása és megkülönböztetése genitális fekélyekből. Clin Infect Dis. 2006 May;42(10):1431-8. PubMed
3. Marmell M, Santora E. Donovanosis-granuloma inguinale. incidencia, nomenklatúra, diagnózis. Am J Syph Gonor Vener Dis 1950;34:83-7. PubMed
4. Donovan C. Orvosi esetek a madrasi közkórházból. Indian Medical Gazette 40, 1905; 411-14.
5. Dienst RB, Greenblatt RB, Chen CH. Kemorezisztens granuloma inguinale kísérleti átvitele. Am J Syph Gonorrhea Vener Dis. 1950 Mar;34(2):189. PubMed
6. Pereira AC Jr, Almeida BB, Nascimento LV. Donovanose. An Bras Dermatol 1977;52:305-12.
7. Rosen T. Granuloma inguinale. J Am Acad Dermatol 1984; 11:433-4. PubMed
8. Goens JL, Schwartz RA, De Wolf K. A chancroid, a lymphogranuloma venereum és a granuloma inguinale mucocutan manifesztációi. Am Fam Physician. 1994 Feb 1;49(2):415-8, 423-5. PubMed
9. Passos MRL, Trindade Filho J, Barreto NA. Donovanosis. In: Borchardt KA, Noble MA, editors. Nemi úton terjedő betegségek: epidemiológia, patológia, diagnózis és kezelés. New York: CRC Press; 1997. pp. 103-16.
10. Bruisten SM, Cairo I, Fennema HA, et al. A genitális fekélybetegség diagnosztizálása a nemi úton terjedő betegségekkel foglalkozó klinikán Amszterdamban, Hollandiában. J Clin Microbiol 2001; 39:601-5. PubMed
11. Boye K, DS Hansen. A Klebsiella 16S rDNS szekvenálása: taxonómiai kapcsolatok a nemzetségen belül és más Enterobacteriaceae fajokkal. Int J Med Microbiol. 2003 Feb;292(7-8):495-503. PubMed
12. Rajam RV Rangiah PN. Donovanosis. Monográfia sorozat 24. sz. Genf: WHO, 1954.
13. Goldberg J. Tanulmányok a granuloma inguinale-ról: a Donovania granulomatis növekedési követelményei és kapcsolata a szervezet természetes élőhelyével. Br J Vener Dis 1959; 35:266-9. PubMed
14. Sehgal VN, Prasad AL. Donovanosis. Aktuális koncepciók. Int J Dermatol. 1986 Jan-Feb;25(1):8-16. PubMed
15. Govender D, Naidoo K, Chetty R. Granuloma inguinale (donovanosis): a középfülgyulladás és a mastoiditis szokatlan oka gyermekeknél. Am J Clin Pathol. 1997 Nov;108(5):510-4. PubMed
16. O’Farrell N. Donovanosis. Sex Transm Inf 2002;78:452-7.
17. West W, Fletcher H, Hanchard B, Rattray C, Vaughan K. Bilaterális psoastályog granuloma inguinale esetén. West Indian Med J. 2005 Oct;54(5):343-5. PubMed
18. Sengupta BS. Vulvarcarcinoma premenopauzában lévő jamaicai nőknél. Int J Gynaecol Obstet. 1980 May-Jun;17(6):526-30. PubMed
19. MMWR. Nemi úton terjedő betegségek kezelési irányelvei 2002. Centers for Disease Control and Prevention. MMWR Recomm Rep. 2002 May;51(RR-6):1-78. PubMed
20. Bowden FJ, Mein J, Plunkett C, Bastian I. Az azitromicin kísérleti vizsgálata a genitális donovanosis kezelésében. Genitourin Med 1996;72: 17-19. PubMed
21. Bozbora A, Erbil Y, Berber E, Ozarmagan S, Ozarmagan G. A granuloma inguinale sebészeti kezelése. Br J Dermatol. 1998 Jun;138(6):1079-81. PubMed
22. Wu JJ, Huang DB, Pang KR, Tyring SK. Válogatott szexuális úton terjedő betegségek és kapcsolatuk a HIV-vel. Clin Dermatol. 2004 Nov-Dec;22(6):499-508. PubMed