A Diagnosis Related Groups (DRG-k) használata a klinikai tevékenység leírásának egy módja a felhasznált erőforrások alapján. A DRG-ket azért fejlesztették ki, hogy igazságos fizetési mechanizmust határozzanak meg, hogy az erőforrásokat pontosan oda irányítsák, ahová azokat felhasználták. A DRG-k az erőforrásokat a szolgáltatók között a nyújtott szolgáltatások szerint osztják el, ezáltal javítva az allokációs hatékonyságot. Ha azonban a DRG-k a szolgáltatások kifizetésének alapját képezik, a klinikai viselkedés egyik fő mozgatórugóját jelentik, ami kívánatos, de nem várt eredményekhez is vezethet. Ez az írás röviden áttekinti az egészségügyi rendszerek leírását, a DRG-k alapján történő fizetés hatásait, az e fizetési forma által megkövetelt további intézkedéseket, valamint a DRG-kkel kapcsolatos jövőbeli tendenciákat.
Egészségügyi rendszerek
Az egészségügyi rendszerek olyan komplex rendszerek, amelyek különböző elemekből állnak, amelyek kölcsönhatásban állnak egymással egy adott teljesítmény előállítása érdekében. Az egészségügyi rendszerek magukban foglalják a gyámság (vagy felügyelet), a finanszírozás, a fizetés, a szabályozás, a szervezés, valamint a klinikai és vezetői magatartás funkcióit, mint a céljaik elérése érdekében ellenőrizhető mechanizmusokat. Az egészségügyi rendszerektől elvárják, hogy bizonyos szintű hatékonyságot, hozzáférést és minőséget biztosítsanak, mint alapvető teljesítménymutatókat. Általánosabb értelemben a népesség egészségi állapotának védelme és javítása, a betegségekhez kapcsolódó pénzügyi kockázatokkal szembeni védelem, az ügyfelek preferenciáinak tiszteletben tartása és a méltányosság előmozdítása érdekében tartják fenn őket (1. táblázat).
Fizetés DRG-k szerint.
Mivel az egészségügyi rendszer különböző funkciói kölcsönhatásban vannak egymással,bármelyikükben bekövetkező változás hatással lesz a többire. A DRG-k szerinti fizetés befolyásolni fogja a klinikai magatartást, a finanszírozást, és a kórházaknak nem célja a szolgáltatások szervezésének növelése. A DRG-k szerinti fizetés esetén a szolgáltató bevétele a betegek esetösszetételétől, a betegek számától és a költségvetési aránytól függ. Ha a szolgáltató növelni akarja bevételeit, akkor a termelékenységet kell növelnie. Ez az alapja annak a feltételezésnek, hogy a DRG-k növelhetik az egészségügyi rendszerek technikai hatékonyságát.
A DRG-k szándékolt és nem szándékolt hatásai.
Mindezek a változások potenciálisan meghatározhatják a hatékonyságot, a hozzáférést vagy a minőséget. A DRG-k mint a fizetés alapjainak bevezetésével kapcsolatos magatartásbeli változásokat a szakirodalomban már számos alkalommal leírták. A termelékenység növelése érdekében egy kórház csökkentheti a tartózkodási időt (LOS),ami egyben a várólistákat is csökkenti, hogy növelje az ellátott betegek számát. A második eddig ismertetett alternatíva az esetösszetétel-index növelése (DRG-k kúszás), ami vagy azért történik, mert a szolgáltatók kórházak nem törekednek a tanulás növelésére, hogy pontosabban kezeljék a nyilvántartásokat, vagy azért, mert megpróbálják mesterségesen növelni a bevételt.A harmadik alternatíva a szolgáltatások rationálása, kevesebb szolgáltatás vagy vizsgálat nyújtása.
A DRG-k legszélesebb körben leírt hatása aLOS csökkenése, ami viszont számos kérdést vet fel a rendszer teljesítményével kapcsolatban. A rövidebb LOS mindig a feladatok valamilyen formában történő átszervezését jelenti a kórházon belül vagy kívül. A diagnózishoz vezető folyamatot a szolgáltatások és eljárások átszervezésével lehet lerövidíteni. Egyes beavatkozásokat át lehet helyezni a járóbeteg-ellátásba. Mindkét változás ronthatja a fekvőbeteg-ellátás minőségét. Például a betegek instabilabb állapotban kerülhetnek haza. Az instabilabb állapotú betegek elbocsátáskor nagyobb nyomást gyakorolhatnak a közösségi szolgáltatásokra (idősotthonok, otthoni ápolás, szociális szolgáltatások), ami veszélyezteti az ellátás minőségét, ha ezek nincsenek megfelelően felszerelve és felkészülve. A korai elbocsátás az egészségügyi költségek téves, legalacsonyabb becslését is eredményezheti, ha a járóbeteg-ellátás költségei nem a kórházak célja az 1. táblázat: Az egészségügyi rendszer funkciói. Roberts (2004) ésWHO (2000) alapján. a számításokban szerepel. Ennek következtében az ápolási idő csökkentésekor nem indokolt az ellátás minőségére vagy a hatékonyságra vonatkozó feltételezések – a társadalmi költségek szempontjából -.
A LOS csökkentésének további következménye, hogy ha a kórházak egy adott időszakban több beteget vesznek fel, az egészségügyi ellátás összkiadásai növekedni fognak, hacsak nem vezetnek be valamilyen kontrollt. A kiadások ellenőrzésének egyik tapasztalt módja az, hogy felső határt szabnak a térítendő betegek teljes számának. Ilyen esetekben visszapattanó hatást tapasztaltak, ami összhangban van azzal a feltételezéssel, hogy a kórházak nem önmagában a termelékenység növelésére törekednek, hanem inkább a teljes bevételüket próbálják növelni. Az egészségügyi kiadások ellenőrzésének és stabilizálásának másik módja a kevésbé produktív létesítmények bezárása vagy leépítése lenne. Ebben az esetben azonban veszélybe kerülhet a földrajzi hozzáférés és a méltányosság.
Tanulságok
ADRG-kkel kapcsolatos eddigi tapasztalatokból levonható néhány tanulság. Egyértelmű, hogy ha releváns hatást akarunk gyakorolni a termelékenységre, ami a DRG-k támogatásának alapja, akkor ugyanilyen hatékony minőségellenőrzési programra van szükség, hogy megelőzzük a rövidebb élettartamhoz vagy a megfelelő szolgáltatások rationálásához kapcsolódó kedvezőtlen kimeneteleket. Továbbá nem elegendő annak értékelése, hogy a fizetés hogyan változtatja meg a kórházi költségeket. Ki kell számítani az összköltségeket a társadalom szempontjából, és ellenőrizni kell a hozzáférést és a méltányosságot.
Az egészségügyi rendszerek különböző funkciói közötti összefüggéseket gyakran figyelmen kívül hagyják. A rendszer különböző funkcióinak kölcsönhatását és koherenciáját, valamint e kölcsönhatás eredményeit a hozzáférés, a méltányosság és a minőség tekintetében soha nem szabad feltételezni. Az a feltételezés, hogy az egészségügyi szolgáltatók több beteget látnak el, ha fizetnek érte, és ez nincs hatással a minőségre vagy a hozzáférésre, összhangban lehet a mikroökonómiai elmélet leegyszerűsítő értelmezésével, de naiv. Az egészségügyi rendszerek teljesítményét javító beavatkozások sosem ilyen egyszerűek, és sosem alapulnak egyetlen mechanizmuson. Az egészségügyi rendszereknek megbízható és hatékony információs rendszerre van szükségük ahhoz, hogy csak empirikus adatokon és nem feltételezéseken alapuló megfelelő értékeléseket végezhessenek.
Minden fizetési mechanizmus empirikus értékelést igényel, a DRG-ken alapuló fizetési mechanizmusok sem különböznek ettől. Minden fizetési rendszernek vannak hátrányai és potenciális nem szándékolt hatásai. A 2. táblázat összefoglalja az eddigi ismereteket.
Általános hatások és jövőbeli tendenciák
A DRG-alapú fizetés tapasztalatai, valamint számos más, az ellátás minőségére és az egészségügyi ellátás irányítására vonatkozó tapasztalat azt mutatja, hogy fontos figyelembe venni az egészségügyi rendszerek különböző funkcióinak összefüggéseit, nem pedig egyenként konceptualizálni őket. A kórházak DRG-k szerinti fizetése különösen azt mutatja, hogy fontos az egészségügyi rendszer más részeire, például az alapellátásra vagy a hosszú távú ellátásra, sőt a szociális rendszerre gyakorolt hatás ellenőrzése. Ezért kifejezett tervekre van szükség a különböző egészségügyi szolgáltatók közötti koordináció javítására. Sokkal hatékonyabb irányítási eszközökre van szükségünk a klinikai eljárások minőségirányításához. Az egészségügyi rendszereknek több empirikus bizonyítékra van szükségük teljesítményükről. Érdekes módon a DRG-k hozzájárulhatnak ehhez, ha klinikailag releváns információkon alapulnak.
Következtetések
A DRG-k szerinti fizetésnek lehetnek szándékolt és nem szándékolt hatásai, attól függően, hogy az egészségügyi rendszer más funkciói – például az ösztönzők más típusai, a minőségi programok szervezése és az információs rendszer – mennyire vannak összhangban a kívánt céllal.
Az egészségügyi rendszerek elemeire – fizetés, szervezés, szabályozás, viselkedés – vonatkozó döntéseknek empirikus adatokon kell alapulniuk, nem pedig leegyszerűsítő feltételezéseken. A minőséget, a hatékonyságot és a hozzáférést ellenőrizni kell, valahányszor az egészségügyi rendszerben változást vezetnek be.
Hivatkozások kérésre rendelkezésre állnak,
Szerző:
Carlos Segovia MD MPH.
Instituto de Salud Carlos III. Madrid, Spanyolország.
EuroDRG – Diagnosis-Related Groups in Europe: TowardsEfficiency and Quality
EU keretprogram. A program 2009 januárjától2011 decemberéig tart, 10 európai országból 12 résztvevővel: Az EuroDRG a 7 Svédország, Franciaország, Spanyolország, Hollandia, Ausztria, Lengyelország, Észtország, Finnország és Németország által finanszírozott projekt.
Az egészségügyi ellátás “európaizálódása” a legnagyobb kihívás, amellyel a nemzeti egészségügyi rendszerek szembesülnek. A betegek növekvő mobilitása egyre nagyobb nyomást gyakorol majd a különböző EU-tagállamok által használt különböző és gyakran összeegyeztethetetlen DRG-rendszerekre. A nemzeti DRG-rendszerek bármilyen módosítását ezért az EU egészét szem előtt tartva kell végrehajtani. A DRG-k európai szintű rendszerének létrehozására irányuló felhívások ma már mindennaposak. Itt lép be aEuroDRG a képbe, amelynek célja, hogy a tíz különböző ország egészségügyi rendszereinek elemzésével megoldja ezt a problémát.
Az első fázis a kórházi költségek és a DRG-alapú kifizetések meghatározó tényezőire összpontosít a fekvőbeteg-szektorban. A második szakasz célja az első európai szintű kórházi teljesítményértékelési rendszer kidolgozása és bevezetése, amely a közös problémák és rendszerszintű tényezők azonosítását szolgálja.
További információkért látogasson el a www.eurodrg.eu
weboldalra.