A digoxin alkalmazható szívelégtelenségben, pitvarfibrillációban, pitvarlebegésben és paroxizmális szupraventrikuláris tachycardia kiválasztott eseteiben szenvedő betegeknél. A mély proaritmiás hatásai és a morbiditási és mortalitási előnyökre vonatkozó meggyőző adatok hiánya miatt a digoxint többször is száműzték a kezelési arzenálból. Azonban folyamatosan visszatért, és még mindig alkalmazzák olyan betegeknél, akiknél az első vonalbeli terápiák nem érnek el kielégítő hatást. Ezenkívül a digoxint gyakran alkalmazzák sürgősségi körülmények között a kamrai frekvencia lassítására szupraventrikuláris tachycardia (pl. pitvarfibrilláció) esetén. Mivel a digoxin életveszélyes ritmuszavarokat okozhat, minden egészségügyi szolgáltatónak fel kell tudnia ismerni a gyakori digoxin EKG-változásokat és ritmuszavarokat.
Digoxin hatása a szívműködésre és az EKG-ra
A digoxin pozitív inotróp és negatív kronotróp hatással rendelkezik, ami azt jelenti, hogy fokozza a kamrai kontraktilitást, de csökkenti a szívfrekvenciát. A pozitív inotróp hatás a nátrium-kálium-adenozin-trifoszfatáz (NaK-ATPáz) gátlásának köszönhető a kamrai szívizomban. A Na-K-ATPáz gátlása a nátrium intracelluláris koncentrációjának növekedéséhez vezet, ami befolyásolja a nátrium-kalcium-cserélőt, így végső soron az intracelluláris kalciumkoncentráció megnő. Ezáltal több kalcium válik elérhetővé a kontraktilis fehérjék számára, amelyek így erősebb összehúzódásokat produkálnak. A szívfrekvencia csökkenése a digoxin által okozott fokozott Vagus-ideg-aktivitásnak köszönhető. A Vagus fokozott aktivitása csökkenti a sinoatrialis csomópont automatizmusát (ami csökkenti a pulzusszámot), és lassítja a pitvar-kamrai (AV) csomóponton keresztüli vezetést is.
A legklasszikusabb EKG-lelet a generalizált ST-szakasz-depresszió, görbült ST-szakaszokkal (az generalizált azt jelenti, hogy a depressziók a legtöbb EKG-elvezetésben előfordulhatnak). Lásd az 1. ábrát.
A digoxin mellékhatásai
A gyógyszer szűk terápiás indexe miatt a mellékhatások előfordulása magas. A digoxin nagyon pro-aritmiás, ami azt jelenti, hogy növeli a ritmuszavarok kialakulásának valószínűségét. Ez az intracelluláris kalciumszint emelkedésével magyarázható, ami az akciós potenciál rövidülését okozza. A digoxin minden szívsejtben lerövidíti az akciós potenciált, mind a pitvarokban, mind a kamrákban. Ez növeli az automatizmust a természetes automatizmussal rendelkező sejtekben, de kóros automatizmust is előidézhet olyan sejtekben, amelyek normális esetben nem mutatnak automatizmust. Az automatizmusra gyakorolt hatást meg kell különböztetni az impulzusvezetésre gyakorolt hatástól, mivel a digoxin lassítja az impulzusvezetést.
Meg kell jegyezni, hogy az EKG-változások és az aritmia kockázata közötti összefüggés gyenge. Ezért ritmuszavarok előfordulhatnak EKG-változások hiányában és fordítva (azaz az EKG-változások lehetnek kifejezettek anélkül, hogy ritmuszavarok jelentkeznének). A plazmaszintek >2 ng/ml túladagolásnak minősülnek. Aritmia azonban 2 ng/ml alatti plazmaszintek esetén is előfordulhat, és előfordulhat, hogy magasabb plazmaszintek esetén sem jelentkezik aritmia. A digoxin tehát meglehetősen kiszámíthatatlan az aritmiakockázat szempontjából.
A hipokalémia fokozza a digoxin hatását
A hipokalémia mindig fokozza a digoxin pro-aritmiás hatását. A digoxint alkalmazó betegek káliumszintjét mindig meg kell vizsgálni, valahányszor orvoshoz fordulnak. Hipokalémia esetén már a digoxin terápiás plazmaszintje mellett is felléphetnek ritmuszavarok.
A digoxin által okozott ritmuszavarok
A digoxin gyakorlatilag az összes ismert ritmuszavart okozhatja. Azonban az EKG-változások vagy ritmuszavarok egyike sem kizárólag a digoxinra jellemző. Mindig digoxinra kell gyanakodni a ritmuszavar kiváltójaként (digoxint használó betegeknél), ha fokozott automatizmusra és csökkent impulzusvezetésre utaló jelek vannak. A magyarázat a következő:
- A fokozott automatizmus mind a pitvarokban, mind a kamrákban előfordul. Ez kezdetben korai ütésekkel (korai pitvari ütések vagy korai kamrai ütések) jelentkezik, amelyeket a túladagolás korai jelének tartanak. Magasabb plazmaszinteknél pitvari tachyarrhythmiák és kamrai tachyarrhythmiák léphetnek fel. Kevésbé gyakoriak a szakaszos tachycardiák. Magasabb plazmaszinteknél általában kamrai aritmiák fordulnak elő.
- A csökkent impulzusvezetés a PR-intervallum megnyúlásaként, atrioventrikuláris (AV) blokk (amelyek általában szívfrekvenciafüggőek) vagy sinoatriális (SA) blokk (amelyek általában átmeneti jellegűek) formájában jelentkezhet.
A tipikus digoxin-túladagolásban szenvedő betegnél extrasystolák (korai ütések) és az AV-blokk különböző fokozata jelentkezik.
A kamrai tachycardia egy meglehetősen sajátos formája fordulhat elő digoxin-mérgezésben, nevezetesen a kétirányú kamrai tachycardia. A kamrai tachycardia ezen típusa olyan elektromos tengelyt mutat, amely ütésről ütésre balról jobbra tolódik. A 2. ábra (Szentpali et al.) a kétirányú kamrai tachycardia egyik példáját mutatja.
Table 1. Digoxin effects on rhythm and conduction
| Effect on sinoatrial (SA) node | Digoxin enhances Vagus nerve activity which decreases the automaticity in the SA node. |
| P-wave | No clinically significant effect. |
| AV system (AV node, His bundle, Purkinje system) | Digoxin enhances Vagus nerve activity, which slows conduction over the AV node. Digoxin also has a direct effect on AV conduction, by slowing it. This causes prolongation of the PR interval, which is considered a normal finding, unless severely prolonged. Second- and third-degree AV block is evidence of intoxication. Automaticity is increased in the entire AV system (AV node, His bundle, Purkinje fibers). |
| QRS complex | No effect |
| ST segment | ST segment depression with curved appearance (Figure 1). |
| T-wave | The T-wave amplitude typically diminishes. The initial portion of the T-wave may be negative but the latter portion is mostly positive (thus the T-wave may appear biphasic/diphasic). The T-wave may become completely inverted (negative) as well. The latter is more common in overdose. |
| U-wave | Increased amplitude |
| QT (QTc) interval | Shortening of the QT interval occurs at therapeutic doses. |
| Arrhythmia | Digoxin is extremely pro-arrhythmogenic and may cause vritually all known arrhythmias and conduction defects. The arrhythmias/conduction defects that are not caused by digoxin are as follows: second-degree AV block type 2, atrial flutter, bundle branch block. Különösen gyanúsnak kell lenni, ha fokozott automatizmus és egyidejűleg csökkent impulzusvezetés (pl. AV-blokk) észlelhető. A leggyakoribb aritmia a korai kamrai ütések. A kamrai tachycardia, az idioventrikuláris ritmus és a kamrafibrilláció fokozott kockázatának jelzője. A kamrai verések lehetnek unifokálisak vagy multifokálisak. Általában bigeminiben vagy trigeminiben fordulnak elő. Az AV-blokkok szintén nagyon gyakoriak, akárcsak a pitvarfibrilláció. |