Abstract
Háttér. A pitvari szeptum aneurizma (ASA) a pitvari septum veleszületett deformitása, melynek prevalenciája 1-2% a felnőtt populációban. Bár az ASA-t az echokardiográfiás vizsgálat során véletlen leletnek tekintették, strukturális és klinikai összefüggései egyre nagyobb érdeklődésre tartanak számot. Cél. Vizsgálni és összehasonlítani a klinikai jellemzőket és echokardiográfiás paramétereket az ASA-betegek és a korban és nemben illeszkedő kontrollcsoportba tartozó betegek között. Módszerek. A vizsgálatba 410 ASA-s beteget vontak be prospektív módon. A 33 beteg kizárása után a fennmaradó 377 beteg alkotta a vizsgálati csoportot. A kontrollcsoportot 377 korban és nemben megegyező, ASA nélküli beteg alkotta. Eredmények. Az ASA-s betegeknél gyakrabban figyeltek meg aorta billentyű regurgitációt és mitrális billentyű regurgitációt, és az ASA-s betegeknél magasabb volt a felszálló aorta aneurizmában (AAA), a nyitott foramen ovale-ban (PFO) és a pitvari szeptumdefektusban (ASD) szenvedő betegek aránya a kontrollcsoporthoz képest. Az aorta gyökérátmérője nagyobb volt az ASA-betegeknél, mint a kontrollcsoport betegeinél (29,2 ± 3,9, illetve 28,6 ± 3,1). A felszálló aorta átmérője nagyobb volt az ASA betegeknél az ASA nélküli betegekhez képest (44 ± 0,3, 41,5 ± 0,2, ). A logisztikus regressziós elemzés kimutatta, hogy a mitrális billentyű regurgitáció (OR: 2,05, 95% CI : 1,44-2,92, ) és a PFO (OR: 11,62, 95% CI : 2,64-51,02, ) pozitív és független kapcsolatban állt az ASA jelenlétével. Az AAA inkább statisztikailag és függetlenül társult az ASA-hoz (OR: 2,69, 95% CI : 0,97-7,47, ). Következtetések. Kimutattuk a mitrális/aorta billentyűregurgitáció, az AAA, a PFO és az ASD nagyobb előfordulását az ASA-s betegeknél az életkorral és nemmel egyező kontrollcsoportba tartozó betegekhez képest. Emellett kimutattuk, hogy az ASA szignifikánsan és pozitívan társul az enyhe mitrális regurgitációhoz és a PFO-hoz.
1. Bevezetés
A pitvari szeptum aneurizma (ASA) a pitvarok közötti szeptum veleszületett deformitása, amely a fossa ovalis régiójában lévő, a jobb vagy bal pitvarba domborodó, néha a két pitvar között oszcilláló, felesleges és mozgékony pitvari szeptumszövetből áll. Ez egy ritka és véletlen lelet a felnőtt populációban. Az ASA előfordulási gyakorisága 2-3% a felnőtt lakosság körében . E kardiális anomália klinikai jelentősége bizonytalan, de számos jelentés utal a cardioemboliás stroke-ban betöltött potenciális szerepére . Általában más szívrendellenességekkel, például mitrális billentyűprolapsussal (MVP) , nyitott foramen ovale-val (PFO) és pitvari szeptumdefektussal (ASD) áll kapcsolatban .
A közelmúltban Yetkin és munkatársai egy viszonylag nagy, 16570 felnőtt beteget tartalmazó, transthoracalis echokardiográfián (TTE) átesett betegpopulációban vizsgálták az ASA gyakoriságát és jellemzőit. Az ASA prevalenciáját a betegek 2,4%-ánál dokumentálták, női dominanciával (72%). Emellett kimutatták, hogy a billentyűs regurgitáció és a szupraventrikuláris aritmiák az ASA leggyakoribb kísérő patológiái. A Jatav és munkatársai által nemrégiben közzétett, 15234 betegre kiterjedő másik vizsgálatban hasonló eredményeket figyeltek meg a prevalenciát és a nemet illetően . Jelen tanulmányban azt feltételeztük, hogy az echokardiográfiás eltérések, beleértve a billentyűpatológiákat és a veleszületett szívhibákat, gyakoribbak az ASA-s betegeknél. Ezért célunk az volt, hogy összehasonlítsuk a klinikai jellemzőket és az echokardiográfiás paramétereket az ASA-betegek és a korban és nemben illeszkedő kontrollcsoport betegei között.
2. Módszerek
2.1. A klinikai jellemzők és az echokardiográfiás paraméterek összehasonlítása. Vizsgálati populáció
Az Ankara Numune Oktatási és Kutatási Kórház helyi etikai bizottsága jóváhagyta a vizsgálati protokollt, és a vizsgálatot a Helsinki Nyilatkozatnak megfelelően végeztük. A vizsgálatban résztvevők írásbeli, tájékozott beleegyezését beszereztük. A vizsgálatba 410 ASA-s beteget vontak be prospektív módon, konzekvensen. A 18 évesnél idősebb betegeket a kardiológiai ambulanciáról toborozták 2016 januárja és 2018 februárja között. A betegek fő panaszai a következők voltak: mellkasi fájdalom (46%), nehézlégzés (37%), szívdobogás (35%), fáradtság (9%), vénás betegséggel járó lábtünetek (9%), izzadás, hányinger és hányás (5%), valamint szinkópa (2%). A 33 olyan beteg kizárása után, akik nem feleltek meg a befogadási kritériumoknak, a fennmaradó 377 beteg alkotta a vizsgálati csoportot, akiket bevontak a statisztikai elemzésbe. A kontrollcsoportot 377 olyan beteg alkotta, akik ASA nélkül feleltek meg a felvételi kritériumoknak, és életkoruk és nemük megegyezett az ASA-betegekével. A kontrollcsoportba tartozó betegeket prospektív módon vonták be a vizsgálatba. A reumás szívbetegségben, cor pulmonale-ban, krónikus obstruktív tüdőbetegségben, bal kamrai ejekciós frakcióban <50%-ban, hipertrófiás obstruktív kardiomiopátiában és pitvari szeptumot érintő kardiothoraxos műtétben szenvedő betegeket kizárták az elemzésből. Az olyan kötőszöveti rendellenességek, mint a reumatoid arthritis, a szisztémás lupus erythematosis, a szkleroderma és a Marfan-szindróma szintén kizárási kritériumnak számítottak. Mindkét csoportban nem volt azonban kötőszöveti betegség miatt kizárt beteg. A betegek kötőszöveti betegségre utaló kórtörténete, vizsgálata és laboratóriumi leletei irányították a betegek kizárását. A vizsgálat folyamatábrája, beleértve a kizárási kritériumokat is, az 1. ábrán látható.
A vizsgálatba bevont betegeknél megvizsgálták a klinikai alapparamétereket, és feljegyezték őket a vizsgálati diagramra. Az artériás hipertóniát ≥140/90 mm-Hg ismételt vérnyomásmérésként vagy vérnyomáscsökkentő gyógyszerek alkalmazásaként definiálták. A diabetes mellitus (DM) meghatározása 126 mg/dl-nél magasabb éhomi plazma glükózszint volt többszöri méréskor, vagy 200 mg/dl feletti glükózszint bármely méréskor, vagy antidiabetikus gyógyszerek aktív használata. Dohányzás alatt az előző hat hónapban történt aktuális dohányzást értettük. A hiperlipidémiát >200 mg/dl és/vagy >130 mg/dl alacsony sűrűségű lipoprotein-koleszterinszintként és/vagy korábban diagnosztizált és kezelt hiperkoleszterinémiaként definiálták. A koszorúér-betegséget (CAD) korábbi szívinfarktusra utaló elektrokardiográfiás jelek, szívinfarktusra utaló bal kamrai falmozgás-rendellenességek echokardiográfiás leletei és angiográfiával igazolt súlyos koszorúér-szűkület >50%-os szűkületként definiálták. Az iszkémiás stroke-ot neurológus által diagnosztizált, újonnan jelentkező, ér eredetű neurológiai deficitként definiálták, amely 24 órán át vagy annál hosszabb ideig, vagy a halál beálltáig tartott, anélkül, hogy elsődleges intrakraniális vérzésre utaló bizonyítékot találtak volna.
2.2. Transztorakális echokardiográfia
A TTE-vizsgálatokat a VividS5 Pro System (General Electric Medical Systems, Milwaukee, Wisconsin, USA) 2,5 MHz-es fázistömbbel ellátott készülékkel végeztük a résztvevők ambuláns kardiológiai klinikai felvétele során. A kardiológiai vizsgálatokat és az echokardiográfiás méréseket a felvételi időszak alatt ugyanaz a kardiológus végezte, aki vak volt a vizsgálati protokollra. A betegeknél standard képalkotó méréseket végeztek, beleértve a bal pitvar, az aorta gyűrű, a felszálló aorta, a bal kamra végdiasztolés és szisztolés átmérőjét bal oldalsó dekubitus helyzetben, beleértve a paraszternális hosszú és rövid tengelyt, valamint az apikális négy- és ötkamrás nézeteket. Szükség esetén további méréseket végeztek szuprasternális és subcostalis nézetből. Minden echokardiográfiás eljárás megfelelt az American Society of Echocardiography ajánlásainak. Az aortabillentyű regurgitáció súlyosságát és a mitrális billentyű regurgitáció súlyosságát az Európai Echokardiográfiás Társaság ajánlásai szerint mértük. Röviden, a kis aorta regurgitációs sugárszélességet enyhe, a közepes sugárszélességet mérsékelt, a nagy központi sugárszélességet és a változó excentrikus sugárszélességet súlyos aorta regurgitációnak minősítették. Hasonlóképpen, a kis mitrális központi színes áramlási jet-et enyhe, a közepes jet-et közepesnek, a nagyon nagy központi jet-et vagy a bal pitvar hátsó falához tapadó, örvénylő és azt elérő excentrikus jet-et pedig súlyos mitrális regurgitációnak minősítették . Az ASA-t a Hanley és munkatársai által korábban közzétett kritériumok szerint határozták meg . Összefoglalva, az ASA-t akkor tekintették jelenlévőnek, ha a pitvari septum interatrialis protrúziója több mint 15 mm volt a bal vagy jobb pitvarba, vagy a légzési ciklus alatt a fázisos kitérés több mint 15 mm volt, és az aneurizma alapja legalább 15 mm átmérőjű volt. A PFO-t úgy definiálták, mint a jobb-bal pitvarközi sönt megfigyelését, amelyet színes Doppler-képalkotással és/vagy izgatott sóoldat intravénás injekciójával diagnosztizáltak nyugalomban vagy provokatív manőverekkel, például köhögéssel vagy valsalvával. A felszálló aorta aneurizmát (AAA) akkor diagnosztizáltak, ha a felszálló aorta átmérője 4,0 cm vagy annál nagyobb volt. A TTE-vel diagnosztizált ASA képét a 2. ábra mutatja.
Transoesophagealis echokardiográfiás (TEE) vizsgálatot csak kiválasztott betegeknél végeztünk. A TEE-t a PFO jelenlétének kizárására, gyanú esetén az ASD felmérésére, illetve a végleges diagnózis felállítására végezték. Az ASA értékelését csak TTE-vel végezték. Röviden, a beteget legalább 4 órás koplalás után helyileg alkalmazott szerrel (lidokain) érzéstelenítették, és a nyelőcső intubálását bal oldali dekubitus helyzetben végezték. Mint fentebb említettük, a TEE-vizsgálatot nem minden betegnél alkalmazták. A PFO és az ASD diagnózisát mind a színes Doppler-képalkotás, mind a TEE-vizsgálat során nyugalomban és a valsalva manőver alatt intravénásan beadott izgatott sóoldat segítségével állapították meg. A vetítéseket és méréseket az Amerikai Echokardiográfiás Társaság irányelvei szerint végeztük. A 754 beteget tartalmazó teljes vizsgálati csoportból csak 42 betegnél alkalmaztak TEE-vizsgálatot.
2.3. Statisztikai elemzés
Minden statisztikai elemzést az SPSS 16.0 verziójával (SPSS, Inc., Chicago, Illinois) végeztünk. A folytonos változókat átlag ± standard eltérés, a kategorikus változókat pedig számlálás és/vagy százalékos arányok formájában mutattuk be. A két csoport közötti parametrikus értékek összehasonlítását független minták t-tesztjével végeztük. A kategorikus változókat a chi-négyzet teszttel hasonlítottuk össze. Logisztikus regressziós analízist végeztünk az ASA és az echokardiográfiás paraméterek, nevezetesen a bal kamra, a bal pitvar és az aorta gyökér átmérője, a mitrális és aorta billentyű regurgitáció, az AAA, a mitrális billentyű prolapsus, a PFO, az ASD és a kamrai szeptumdefektus (VSD) lehetséges összefüggéseinek azonosítására. Statisztikailag szignifikánsnak a kétsoros eredményt tekintettük.
3. Eredmények
A vizsgált populáció klinikai, demográfiai alapjellemzőit, echokardiográfiás méréseit és patológiáit az 1. táblázat mutatja be. A csoportok között nem volt különbség az életkor, a nem, a magas vérnyomás, a DM, a dohányzási státusz, a CAD és a hiperlipidémia tekintetében. Az echokardiográfiás paraméterek, beleértve a bal pitvar elülső-hátsó dimenzióját, a bal kamra diasztolés és szisztolés végátmérőjét, az ejekciós frakciót, az MVP-t és a VSD jelenlétét, hasonlóak voltak a csoportok között. Az aorta gyökérátmérője nagyobb volt az ASA-betegeknél, mint a kontrollcsoportban (29,2 ± 3,9, illetve 28,6 ± 3,1). A felszálló aorta átmérője nagyobb volt az ASA-s betegeknél az ASA nélküli betegekhez képest (44 ± 0,3, 41,5 ± 0,2, ). Az aortabillentyű regurgitáció (16,1% vs. 11,1%, , illetve) és a mitrális billentyű regurgitáció (39,2% vs. 24,6%, , illetve) gyakrabban volt megfigyelhető az ASA-s betegeknél, mint a kontrollcsoport betegeinél. Az ASA-csoport 148 mitralis regurgitációval rendelkező betege közül 145 betegnél (98%) a mitralis regurgitáció súlyossága enyhe volt. Ezenkívül az AAA (4,5% vs. 1,5%, illetve), a PFO (6,1% vs. 0,5%, illetve) és az ASD (2,3% vs. 0,2%, illetve) betegek százalékos aránya szignifikánsan magasabb volt az ASA-s betegeknél, mint a kontrollcsoport betegeinél.
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Logistic regression analysis revealed that mitral valve regurgitation (OR: 2.05, 95% confidence interval: 1.44–2.92, ) and PFO (OR: 11.62, 95% confidence interval: 2.64–51.02, ) were positively and independently associated with the presence of ASA, as shown in Table 2. AAA tended to be statistically and independently associated with ASA (OR: 2.69, 95% CI : 0.97–7.47, ). Other echocardiographic measurements including left anterior-posterior dimension, left ventricle end diastolic and systolic diameter, aortic root diameter, and pathologies including aortic valve regurgitation, MVP, ASD, and VSD were not associated with ASA.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
4. Discussion
Interatrial septum has three components named as septum primum, septum secundum, and atrioventricular canal septum. At different embryological stages during gestation, these three components fuse and form “fossa ovalis,” which allows for the continuous passage of oxygenated placental blood from the right atrium to left portion of the heart. Physiologically, interatrial septum permits this shunt until birth, and after birth, it is closed with the increase in pulmonary blood flow. Születés után azonban előfordulhatnak olyan helyek, ahol a pitvari septum defektusa PFO-t, ASD-t vagy ASA-t okoz.
Bár az ASA-t először 1934-ben Lang és Posselt közölte, azóta vált különösen érdekessé, hogy korábbi jelentésekben kimutatták a szisztémás embóliával való összefüggését. Kezdetben ritka veleszületett rendellenességként határozták meg, de a kétdimenziós TTE kifejlesztésével és széles körű alkalmazásával meghatározhatósága megnőtt . A korábbi echokardiográfiás vizsgálatokban 2 és 3% közötti gyakoriságról számoltak be, női dominanciával . Meg kell azonban jegyezni, hogy a prevalenciát és a nemi dominanciát számos tényező befolyásolhatja a betegpopulációtól, az elfogadott diagnosztikai kritériumoktól és az alkalmazott diagnosztikai modalitástól függően. A különböző tanulmányokban az ASA diagnosztikai kritériumaihoz többféle határértéket használnak, amelyek 6 és 15 mm között változnak. Vizsgálatunkban a Hanley és munkatársai által 1985-ben meghatározott diagnosztikai kritériumokat alkalmaztuk, amelyeket fentebb röviden ismertettünk. Széleskörű alkalmazhatósága és hozzáférhetősége miatt a TTE-t az ASA-betegeknél a fő diagnosztikai módszerként fogadják el. A TEE-t azonban a transthoracalis vizsgálatnál jobbnak javasolták a pitvari szeptumközi rendellenességek, például a PFO és az ASA kimutatására . Tanulmányunkban betegeinket TTE-vel vizsgáltuk. Nem alkalmaztunk TEE-t minden betegnél. Az ASD gyanúja vagy méretének mérése esetén csak kiválasztott betegeknél végeztünk TEE-t.
Az ASA összefüggést mutatott a veleszületett szívbetegségekkel, köztük főként a PFO-val és az ASD-vel , amelyekről szintén ismert, hogy szisztémás embóliával járnak együtt. Ezenkívül a billentyűpatológiák, mint az MVP , az aorta- és mitrális billentyű regurgitáció és az AAA ismertek, hogy gyakoriak ezeknél a betegeknél. Cabanes és munkatársai az ASA szerepét vizsgálták részben fiatal kriptogén stroke-os betegeknél, és azt találták, hogy mind az ASA, mind a PFO szignifikánsan összefügg a stroke-kal a kontrollcsoportba tartozó betegekhez képest. Tanulmányukban minden betegnél TEE-t alkalmaztak. Mügge és munkatársai retrospektív módon vizsgálták az ASA-t alkalmazó TEE-t az ASA-s betegeknél. Kimutatták, hogy a TEE jobb, mint a TTE az ASA kimutatásában, és az ASA a kardiogén embólia kockázati tényezője. Emellett megállapították, hogy az ASA-hoz társuló leggyakoribb rendellenességek a veleszületett szívhibák, különösen a PFO . A korábbi tanulmányokhoz képest hasonló eredményeket találtunk a veleszületett szívbetegségek és a stroke tekintetében. A PFO és az ASD gyakoribb volt az ASA-s betegeknél; azonban csak a PFO mutatott szignifikáns összefüggést az ASA-val a logisztikus regressziós elemzésben. A VSD nem különbözött a csoportok között. Yetkin és munkatársai nemrégiben publikált, 16570 TTE-re utalt beteget felölelő tanulmányában a mitrális és az aortabillentyű regurgitáció volt a leggyakoribb kórkép az ASA-betegeknél. Tanulmányukban az ASA-betegek 39%-ának volt mitrális regurgitációja és 16%-ának aorta regurgitációja . A mi vizsgálatunkban a szívbillentyű patológiák, beleértve az aorta- és mitrális billentyű regurgitációt, szignifikánsan gyakoribbak voltak az ASA betegeknél. Ezenkívül az AAA gyakoribb volt az ASA betegeknél, és a felszálló aorta gyökérátmérője szignifikánsan nagyobb volt az ASA betegeknél. Mindazonáltal a logisztikus regressziós elemzésben csak a mitrális billentyű regurgitáció volt szignifikáns és független kapcsolatban az ASA-val. Ennek megfelelően a billentyűregurgitáció és az AAA nagy gyakorisága az ASA-s betegeknél a társaikhoz képest alátámasztja a kötőszöveti patológia lehetséges szerepét az ASA patofiziológiájában . Ezzel a hipotézissel összhangban az ASA fokozott gyakoriságát dokumentálták és tárgyalták a Behçet-kórban szenvedő betegeknél, amely egy szisztémás vaszkulitisz, amely az AAA-hoz hasonló extracelluláris szöveteket érint korábbi jelentésekben .
A mitrális billentyű regurgitáció akkor alakul ki, amikor a mitrális billentyű lapocskái nem fedik megfelelően a mitrális gyűrűs nyílást az LV szisztolé során, és bal kamrai fal és szívizom funkcionális rendellenesség hiányában általában elsődleges mitrális regurgitációnak minősítik. A primer mitrális regurgitáció a mitrális levélkék, a commissures és magának a chordae-nek a rendellenes működésére utal. Bár ez nem tartozik e vizsgálat tárgykörébe, a valvarstruktúra extracelluláris mátrixának enyhe gyengesége a mitrális levélkék hajlékonyságának és mozgásának megváltozása miatt mitrális regurgitációt eredményezhetett. Tekintettel arra, hogy a megnövekedett vérnyomás magasabb bal kamrai nyomással korrelál, és ez viszont a mitrális és az aortabillentyűt nagyobb fizikai terhelésnek teszi ki. A magasabb vérnyomásnak való hosszú távú kitettség a mitrális billentyű és az aortabillentyű szerkezeti és funkcionális változásaihoz is vezethet, ami regurgitációt eredményezhet . A magas vérnyomás hasonló aránya az ASA-s és az ASA nélküli betegeknél azonban kizárja a magas vérnyomásnak mint a billentyűregurgitációhoz hozzájáruló tényezőnek a szerepét a vizsgált populációban. Ezenkívül az olyan kardiovaszkuláris kockázati tényezők, mint a DM, a dohányzás, a hiperlipidémia és maga a CAD nem különböztek jelentősen az ASA-val rendelkező és az ASA nélküli betegek között. Az olyan tényezők, amelyek közvetlenül befolyásolhatják a bal vagy jobb pitvari nyomáskülönbségeket, mint a bal kamrai ejekciós frakció és a bal pitvari és kamrai méretek, szintén összehasonlíthatóak voltak a csoportok között.
MVP feltételezhetően az ASA másik kísérő patológiája . Feltételezték, hogy a két betegség közötti kapcsolat a szív rostos szövetének kötőszöveti betegsége . Az MVP jelenlétét illetően azonban nem tapasztaltunk különbséget a két csoport között. Az MVP nagyon alacsony prevalenciáját dokumentáltuk mindkét betegcsoportban, ami az MVP szigorúbb diagnosztikai kritériumaival magyarázható . A mi eredményeinkkel összhangban Jatav és munkatársai is nagyon alacsony arányban találtak MVP-t az ASA betegeknél . Az MVP echokardiográfiás prevalenciája az utóbbi évtizedekben jelentősen csökkent az echokardiográfiás diagnosztikai kritériumok változása miatt . E vizsgálat fényében nehéz egyértelmű ok-okozati összefüggést megállapítani az ASA és a kötőszöveti betegség között. Bár a kötőszöveti betegséget kizáró kritériumként határozták meg, az AAA, az ASA és a mitrális regurgitáció együttes előfordulása és társulása tekintetében, amelyek a kötőszövet szerkezeti változásai miatt fordulnak elő, lehetséges, hogy az ASA és más társulások között inkább a kötőszövet szerkezetében bekövetkező változásokon, mint magán a határozott kötőszöveti betegségen keresztül áll fenn okozati kapcsolat.
A jelen tanulmánynak van néhány korlátja. Mivel mind az ASA csoportba, mind a kontrollcsoportba tartozó összes beteg a kardiológiai ambulanciáról került be a vizsgálatba, ezek az eredmények nem általánosíthatók a teljes populációra. Másodszor, jobb lett volna, ha az ASA-t minden esetben TEE-vel értékeltük volna, amely bizonyítottan jobbnak bizonyult a TTE-nél . A vizsgálati terv miatt azonban a TEE-t csak szükség esetén, kiválasztott betegeknél alkalmaztuk. Ez a PFO alulbecslését eredményezhette mind az ASA, mind a kontrollcsoportban. Másrészt a PFO statisztikailag szignifikánsan magas aránya a kontrollszemélyekhez képest még mindig igazolja a PFO és az ASA szignifikáns összefüggését.
Végeredményben a mitrális/aorta billentyűregurgitáció, az AAA, a PFO és az ASD magasabb arányát mutattuk ki az ASA-s betegeknél az életkorban és nemben megegyező kontrollcsoportba tartozó betegekhez képest. Ezenkívül kimutattuk, hogy az ASA szignifikánsan és pozitívan társul az enyhe mitrális regurgitációhoz és a PFO-hoz, és hajlamos az AAA-hoz társulni. További klinikai és preklinikai vizsgálatok indokoltak az ASA patofiziológiai társult vagy hozzájáruló tényezőinek tisztázása érdekében.
Adatok elérhetősége
A tanulmány eredményeinek alátámasztására használt adatok kérésre elérhetők a megfelelő szerzőtől.
Tájékoztatás
A tanulmány eredményeit a 34. Török Kardiológiai Kongresszuson mutatták be nemzetközi részvétellel.
Érdekütközések
A szerzők nem jelentettek be potenciális összeférhetetlenséget a kutatással, a szerzőséggel és/vagy a cikk publikálásával kapcsolatban.
A szerzők hozzájárulása
Minden szerző jelentősen hozzájárult a koncepcióhoz és a tervezéshez, vagy az adatgyűjtéshez, valamint az adatok elemzéséhez és értelmezéséhez; részt vettek a cikk megfogalmazásában vagy kritikusan átdolgozták azt a fontos szellemi tartalom miatt; és végső jóváhagyást adtak a publikálandó változathoz.