Epidemic Keratoconjunctivitis

Epidemic Keratoconjunctivitis

Epidemic keratoconjunctivitis. © 2019 American Academy of Ophthalmology

• 2012 ICD-9-CM 077.1 Epidémiás keratoconjunctivitis
• 2015 ICD-10-CM B30.0 Keratoconjunctivitis adenovírus miatt

Háttér

Az epidémiás keratoconjunctivitis (EKC) egy erősen fertőző vírusos kötőhártya-gyulladás. Az adenovírusoknak nevezett víruscsoport okozza, amelyek a szemfelszín fertőzésén kívül a gyomor-bélrendszer és a légzőszervek fertőző betegségeinek, például a náthavírusnak a kiváltásáért is felelősek. A 8-as, 19-es és 37-es adenovírus szerotípusokat gyakran hozzák összefüggésbe az EKC-vel.

A kötőhártya-gyulladás a kötőhártya gyulladását jelenti, amely a szemhéjat és a szemhéj belsejét borító hártya. A gyulladás a szem rózsaszín vagy vörös elszíneződését eredményezi, ezért a betegséget általában “rózsaszín szemként” emlegetik.

Signs and Symptoms

Ocular signs/symptoms

• Conjunctival hyperemia/erythema (redness) of bulbar conjunctiva (Fig. 1-4)
• Conjunctival hyperemia/erythema (redness) of palpebral conjunctiva (Fig. 5-7)
• Ocular itchiness and irritation
• Chemosis (conjunctival edema) (Fig. 1-4)
• Photophobia
• Epiphora (excessive tearing) (Fig. 1-2)
• Foreign body sensation
• Blurred vision/loss of visual acuity
• Eyelid swelling
• Follicular reaction (Fig. 5 and 6)
• Clear or yellow discharge from the eye(s)
• Epithelial keratitis

Systemic signs/symptoms:

• Lymphadenopathy (swollen nymph nodes, specifically the preauricular lymph nodes)(Fig. 8)
• Fever
• Headache
• Fatigue

In more than half of cases the symptoms may progress to other eye, though the symptoms may be milder for the other eye.

A szaruhártya-gyulladás, a keratitisz kialakulása különbözteti meg a járványos keratoconjunctivitist a kötőhártya-gyulladás más formáitól, és általában a tünetek kezdeti megjelenését követő negyedik nap után jelentkezik. Ez fokális hámkeratitisszé fejlődhet, és a kialakuló elváltozások akár két hétig is eltarthatnak. Ezt követően az elváltozások alatt szubepithelialis infiltrátumok alakulhatnak ki (amelyek feltehetően az immunválaszhoz kapcsolódnak). Ezek évekig fennmaradhatnak, és a látásélesség csökkenését okozhatják.

A járványos keratoconjunctivitis a súlyosabb esetekben hártyás vagy pszeudomembranózus kötőhártya-gyulladás is kialakulhat, ami a kötőhártya hegesedését és symblepharon-képződést okozhat, ahol a szemhéj a szaruhártyához tapad.

Klinikai fényképek

1. ábra: Epifóra, kemózis és a bulbáris kötőhártya diffúz erythema egy EKC-s betegnél; az UNC Szemészeti Képalkotó Osztályának jóvoltából készült klinikai fénykép.

2. ábra: Epiphora, kemózis és a bulbáris kötőhártya diffúz erythema egy EKC-s betegnél, nagyobb nagyításban; az UNC Szemészeti Képalkotó Osztályának jóvoltából készült klinikai fénykép.

3. ábra: A bulbáris kötőhártya eritéma és kemózis egy EKC-s betegnél, a kötőhártya temporális részének nézete, ahogy a beteg az orr felé néz; az UNC Szemészeti Képalkotó Osztályának jóvoltából készült klinikai fénykép.

4. ábra: A bulbáris kötőhártya eritéma és kemózisa egy EKC-s betegnél, a kötőhártya nazális részének nézete, ahogy a beteg időlegesen néz; az UNC Szemészeti Képalkotó Osztályának jóvoltából készült klinikai fénykép.

5. ábra: A palpebralis kötőhártya follikuláris reakciója egy EKC-s betegnél, felső szemhéj felnyitva; a klinikai fénykép az UNC Szemészeti Képalkotó Osztályának jóvoltából készült.

6. ábra: A palpebralis kötőhártya follikuláris reakciója egy EKC-s betegnél, a felső szemhéj felhúzásával; az UNC Szemészeti Képalkotó Osztályának jóvoltából készült klinikai fénykép.

7. ábra: A palpebralis conjunctiva erythema egy EKC-s betegnél, az alsó szemhéj felhúzásával; az UNC Szemészeti Képalkotó Osztályának jóvoltából készült klinikai fénykép.

8. ábra: Tapintható preaurikuláris nyirokcsomó (nyilak közötti terület) egy EKC-s betegnél, a bal oldali arc nem azonosított nézete; a klinikai fényképet a beteg engedélyével Dr. Couser jóvoltából készítették.

Diagnózis

A járványos keratoconjunctivitist általában a kórtörténet és a fizikális vizsgálat alapján, az ismert jeleket és tüneteket keresve diagnosztizálják. A fizikális vizsgálatot réslámpa segítségével végzik, azonban ha réslámpa nem áll rendelkezésre, egy tolllámpa is elegendő lehet. Ezek a módszerek azonban pontatlan diagnózishoz vezethetnek; mivel bebizonyosodott, hogy a kötőhártya-gyulladás jelei és tünetei általában nem specifikusak, és megnehezítik a betegség pontos okának vagy típusának meghatározását. A váladékozás típusa az egyik fő jellemző a kötőhártya-gyulladás típusainak megkülönböztetésére. A vírusos kötőhártya-gyulladás általában vizes folyással jár, míg a bakteriális kötőhártya-gyulladás inkább gennyes folyással jár, bár mint említettük, ez nem garancia a kötőhártya-gyulladás típusára.

A rendelkezésre álló vizsgálati módszerek közül a leggyakrabban használtak a sejttenyésztés és az immunvizsgálatok. A polimeráz láncreakció (PCR) egy másik módszer, amely bizonyítottan pontosabb, mint a sejttenyésztés és az immunpróba kombinációja. Ezek a diagnosztikai módszerek azonban drágák, és a legtöbb járóbeteg-ellátó intézményben nem könnyen elérhetők.

In Office Point of Care Testing

Az RPS Adeno Detector (Rapid Pathogen Screening, AD1) az FDA 2006-ban engedélyezte az adenovírus-fertőzések diagnosztizálására szolgáló point-of-care antigénalapú immunoassay-t . Az AdenoPlus az RPS továbbfejlesztett második generációs készüléke, amelyet az FDA 2012-ben hagyott jóvá, és amely 10 perc alatt szolgáltat eredményt. Az AdenoPlus közvetlen könnymintavételt és mikroszűrési technológiát alkalmaz az érzékenység javítása érdekében. Sambursky és munkatársai 2013-ban publikálták egy prospektív, szekvenciális, maszkolt, több központban végzett klinikai vizsgálat eredményeit, amelyben 128 klinikailag diagnosztizált adenovírusos kötőhártya-gyulladásban szenvedő beteg vett részt, hogy összehasonlítsák az AdenoPlus érzékenységét és specificitását a CC-IFA-val és a PCR-rel. A vizsgálat kimutatta, hogy az AdenoPlus érzékenysége és specificitása a CC-IFA-hoz képest 90%, illetve 96%, a PCR-hez képest pedig 85%, illetve 98%. A CC-IFA-hoz és a PCR-hez képest az érzékenység és a specificitás 93%, illetve 98% volt.

2015-ben Kam és munkatársai szintén magas specificitásról számoltak be az AdenoPlus-szal, de a korábban publikáltnál jóval alacsonyabb érzékenységről (39,5% a PCR-hez képest). A szerzők arra a következtetésre jutottak, hogy a PCR érzékenyebb teszt, ezért az AdenoPlus használatát a diagnosztikailag kihívást jelentő esetekre kell korlátozni.

A rendelőben történő adenovírus vizsgálat előnyei

Az adenovírusos kötőhártya-gyulladás rendkívül fertőző jellegéből adódóan a diagnózis késedelme szükségtelen izoláláshoz vagy empirikus antibakteriális vagy antivirális kezeléshez vezethet . Mivel az AdenoPlus kimutatja a vírusrészecskék jelenlétét, az eredmények korrelálhatnak a betegség fertőzőképességével, és így a betegek gyorsabban visszatérhetnek az iskolába és a munkába, amikor a vírus már nem mutatható ki. Egy költséghatékonysági tanulmányban kimutatták, hogy az RPS Adeno Detector alkalmazása 429,4 millió dollár megtakarítást eredményez, és 1,1 millió esetben elkerülhető a nem megfelelő antibiotikum-használat.

Az adenovírusfertőzés megerősítésének képessége lehetővé teheti továbbá az adenovírusfertőzés újszerű terápiáinak, például a ganciklovirnak, a povidon-jódnak, az N-klórtaurinnak és a ciklosporin-A-nak a vizsgálatát és alkalmazását.

Kezelés

• A járványos keratoconjunctivitis általában magától megszűnik, és nincs hatékony kezelés. A vírusellenes gyógyszerek nem bizonyultak hatásosnak a vírusos kötőhártya-gyulladás, különösen a járványos keratoconjunctivitisért felelős adenovírusok ellen. Súlyos esetekben gyakran írnak fel helyi kortikoszteroidokat, és bár segítenek a gyulladással kapcsolatos tünetek csökkentésében, nincs jelentős hatásuk a gyógyulási idő felgyorsítására. Egyes tanulmányok valójában azt mutatták, hogy a kortikoszteroidok alkalmazása valójában növelheti a betegség időtartamát azáltal, hogy gátolja az adenovírus immunrendszer általi eltávolítását és javítja a vírus szaporodását.

• A többi módszer a tünetek enyhítésére összpontosít. Ezek közé tartoznak a hideg borogatások, a műkönnyek és a helyi cikloplegikus gyógyszerek a jelentős fotofóbiás panaszok enyhítésére.

• A povidon-jód egy fertőtlenítő és fertőtlenítő szer, amely potenciálisan hatékony kezelést nyújthat. További vizsgálatokra van szükség ahhoz, hogy értékelni lehessen alkalmazását ennek az állapotnak a kezelésében.

Epidemiológia/megelőzés

A járványos keratoconjunctivitis erősen fertőző betegség, és mivel még nem létezik hatékony kezelés, a megelőzés a legjobb módszer a betegség kezelésére. A vírus fertőzött felületekkel vagy tárgyakkal való érintkezés útján terjedhet. A beteg úgy terjesztheti a betegséget, hogy megérinti vagy megdörzsöli a szemét, majd megérint egy másik tárgyat. A szemmel érintkező tárgyakat (például kozmetikumokat) nem szabad megosztani vagy másokkal érintkezni hagyni. Egy személy az első tünetek megjelenése után két hétig vagy még tovább is fertőzőképes lehet, és ezt figyelembe kell venni annak eldöntésekor, hogy visszatérhet-e a munkába vagy az iskolába.

Az orvosi rendelő vagy a kórházi környezet gyakran a kiindulópontja számos EKC-kitörésnek, és a megelőzési intézkedéseket ezeken a helyeken alaposan gyakorolni kell. Ezek közé tartoznak az olyan lépések, mint az eldobható eszközök és szerszámok használata, kesztyűk alkalmazása, valamint eldobható fedelek használata a rutinszerűen nem ártalmatlanítható eszközökhöz. A műszerek (például a tonométerek) tisztítására vonatkozó iránymutatások eltérőek. Tanulmányok kimutatták, hogy az olyan tisztítószerek, mint a hidrogén-peroxid és az izopropil-alkohol eltérő hatékonysággal képesek eltávolítani az adenovírust. Javasolták, hogy a műszer gyártójának tisztítási protokolljait kell követni, mivel nincsenek általános érvényű iránymutatások.

Kiegészítő források

• Pogoreic, Deanna. “Ez a cég a robbanóanyagok felderítésére használt technológiát a vírusos rózsaszín szem gyors tesztjévé alakította”. Medcity News. Október 24, 2012. http://medcitynews.com/2012/10/this-company-turned-technology-used-for-detecting-explosives-into-a-rapid-test-for-viral-pink-eye/
• Az Adenoplusról. Rapid Pathogen Screening, Inc. http://www.rpsdetectors.com/in/products/adenoplus/about/product-info/

2. American Academy of Ophthalmology. Epidemic keratoconjunctivitis. https://www.aao.org/image/epidemic-keratoconjunctivitis-2 Hozzáférés: 2019. június 28.
3. Adenovírussal összefüggő járványos keratoconjunctivitis járványok – négy állam, 2008-2010, Heti Hírlap, 2013. augusztus 16., 62(32);637-641, http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm6232a1.htm
5. 3,0 3,1 3,2 3,3 3,4 3,5 Bawazeer, Ahmed. Járványos keratoconjunctivitis. Medscape. 2013. március 20. http://emedicine.medscape.com/article/1192751-overview#a0101
6. Adenovírusok. Centers for Disease Control and Prevention. December 27, 2011. http://www.cdc.gov/adenovirus/about/index.html
7. 5.0 5.1 Jin X, Ishiko H, Ha NT, et al. Molecular epidemiology of adenoviral conjunctivitis in Hanoi, Vietnam. Am J Ophthalmol. 2006; 142:1064-6.
8. 6.0 6.1 Kinchington PR, Romanowski EG, Gordon YJ. Az adenovírusos vírusellenes szerek kilátásai. J Antimicrob Chemother. 2005; 55:424-9.
9. 7.0 7.1 Boyd, Kierstan. Kötőhártya-gyulladás: EyeSmart, American Academy of Ophthalmology. 2014. február 1. http://www.aao.org/eye-health/diseases/pink-eye-conjunctivitis
10. 8.0 8.1 8.2 Meyer-Rüsenberg, Birthe et al. “Epidemic Keratoconjunctivitis: A jelenlegi helyzet és ajánlások a megelőzésre és kezelésre”. Deutsches Ärzteblatt International 108.27 (2011): 475-480. PMC. Web. 22 Mar. 2015.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3147286/
11. 9.00 9.01 9.02 9.03 9.04 9.05 9.06 9.07 9.08 9.09 9.10 Pihos, Andria. Járványos keratoconjunctivitis: A kezelés jelenlegi koncepcióinak áttekintése. Journal of Optometry: A Spanyol Általános Optometriai Tanács szakmailag lektorált folyóirata. Vol 06. Num 02. April 2013-June 2013.http://www.journalofoptometry.org/en/epidemic-keratoconjunctivitis-a-review-of/articulo/90197282/
13. McKenzie, Mark & Whitley, Walt. A szaruhártya-gyulladás közelebbi vizsgálata. A szaruhártya áttekintése & Kontaktlencsék. 2012. november 15. http://www.reviewofcontactlenses.com/content/d/irregular_cornea/c/37560/
14. symblepharon. (n.d.) Mosby’s Medical Dictionary, 8. kiadás. (2009). Letöltve 2015. február 15. http://medical-dictionary.thefreedictionary.com/symblepharon
15. 12,0 12,1 12,2 12,3 12,4 12,5 12,6 Azari AA, Barney NP. Kötőhártya-gyulladás: A Systematic Review of Diagnosis and Treatment. JAMA. 2013;310(16):1721-1730. doi:10.1001/jama.2013.280318. http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=1758756
17. Sambursky, Robert, et al. The RPS adeno detector for diagnosing adenoviral conjunctivitis. Ophthalmology 113.10 (2006): 1758-1764.
18. Sambursky, Robert, et al. A point-of-care mátrix metalloproteináz 9 immunoassay érzékenysége és specificitása a száraz szemmel kapcsolatos gyulladás diagnosztizálására. JAMA ophthalmology 131.1 (2013): 24-28.
19. Kam, KY Ronald, et al. “Az AdenoPlus point-of-care rendszer érzékenysége és specificitása az adenovírus kimutatásában kötőhártya-gyulladásos betegeknél egy szemészeti sürgősségi osztályon: diagnosztikai pontossági vizsgálat”. British Journal of Ophthalmology (2015): bjophthalmol-2014.
20. Udeh, Belinda L., John E. Schneider és Robert L. Ohsfeldt. “Cost effectiveness of a point-of-care test for adenoviral conjunctivitis.” The American journal of the medical sciences 336.3 (2008): 254-264.
21. Tabbara KF, et al. Ganciclovir hatásai adenovírusos keratoconjunctivitisben. B253-as poszter. Bemutatták az ARVO-n; Fort Lauderdale, Florida. 2001.
22. Isenberg SJ, Apt L, Valenton M, et al. A povidon-jód kontrollált vizsgálata fertőző kötőhártya-gyulladás kezelésére gyermekeknél. Am J Ophthalmol 2002;134:681-8
24. Yoon J, Jekle A, Najafi R, et al. Az NVC-422, egy új antimikrobiális gyógyszer vírusölő hatásmechanizmusa adenovírusos kötőhártya-gyulladás kezelésére. Antiviral Res. 2011;92(3):470-478.
25. Romanowski EG, Pless P, Yates KA, et al. Topikális ciklosporin A gátolja a szubepithelialis immuninfiltrátumokat, de elősegíti a vírusürítést is kísérletes adenovírus modellekben. Cornea 2005;24:86-91
26. Epidémiás keratoconjunctivitis. New South Wales Health. 2012. július 1. http://www.health.nsw.gov.au/Infectious/factsheets/Pages/Epidemic-Keratoconjunctivitis.aspx
28. Grzybowski A, et al. The use of povidone-iodine in ophthalmology – Review. Curr Opin Ophthalmol 2018 29 (1), 19-32 PMID 28984794
30. Pepose JS, et al. Randomized, Controlled, Phase 2 Trial of Povidone-Iodine/Dexamethasone Ophthalmic Suspension for Treatment of Adenoviral Conjunctivitis Am J Ophthalmol 194, 7-15 2018 – Clinical Trial. PMID 29787732