Epidurális hematóma

Biztos, hogy a betegének epidurális hematómája van? Mik a tipikus leletei ennek a betegségnek?

Az epidurális hematóma (EDH) az agy külső hártyája (dura mater) és a koponya közötti intrakraniális vérzés, amelyet általában trauma okoz. A vérömlenyt leggyakrabban az agyhártya-artériák vagy azok ágainak szakadása okozza. Gyermekeknél azonban a legvalószínűbb etiológia a koponyatörésekből eredő vénás vérzés a gyors csontnövekedéssel járó területeken.

A gyermekeknél tipikus lokalizáció a frontális, a parietooccipitális és a hátsó fossa. A klinikai tünetek a gyermek életkorától függően változnak. Klasszikus tünetek a tényleges trauma okozta kezdeti tudatcsökkenés, amelyet tünetmentes intervallum követ. Mivel a vér felhalmozódik az epidurális térben, a gyermek állapota gyorsan romolhat. A komputertomográfia (CT) jellemzően egy bikonvex és hiperdenz léziót mutat, amelyet varratvonalak határolnak, és gyakran középvonali elmozdulással jár.

A neurológiai állapotromlás és a későbbi hiányosságok elkerülése érdekében elengedhetetlen az időben történő diagnózis és kezelés.

Az epidurális hematómák leggyakrabban fejsérülést követően fordulnak elő, ami átmeneti eszméletvesztést vagy kómát okozhat. A trauma gyakran érinti a halántéklebenyt, és a középső agyhártya-artéria elszakadásához vezet; előfordulhat az elülső agyhártya-artéria vagy a duralis vénás sinusok megrepedése miatt is. Az esetek többségét koponyatörés kíséri.

Az EDH az elsődleges agysérülés miatti kezdeti eszméletvesztés után átmeneti eszméletvesztéssel, más néven “lucid intervallummal” járhat. Ezt a “világos intervallumot” követően a vér felhalmozódása miatti gyors romlás fejfájást, hányást, álmosságot, zavartságot, afáziát, görcsöket és hemiparézist okozhat.

Ha a hematóma nem szűnik meg, a lehetséges szövődmények közé tartozik a megnövekedett koponyaűri nyomás (ICP), az ipsilaterális pupillatágulat a szemmozgató ideg kompressziója miatt, valamint a Cushing-válasz, amely hipotenzióból, szabálytalan légzésből, valamint bradycardiából áll. A hátsó üreget érintő EDH gyakran emeli az ICP-t azáltal, hogy elzárja a negyedik kamra kivezető nyílásait, és hydrocephalust okoz. Ezen túlmenően a kortikális vakság is megjelenő tünet lehet.

Mely más betegség/állapot osztozik e tünetek némelyikén?

A szubdurális hematómák (SDH) lassabban kezdődő EDH-val járnak a lassabb vénás vérzés miatt. A klinikai tünetek megjelenhetnek perceken belül, de akár 2 hétig is elhúzódhatnak. A fej komputertomográfia (CT) akut SDH esetén hiperdenzív, félhold alakú elváltozást mutat.

A subarachnoidalis vérzés (SAH) változó tünetekkel jelentkezhet. Jellegzetes jellemzői közé tartozik a súlyos és hirtelen fellépő fejfájás, amelyet gyakran úgy írnak le, hogy “életem legrosszabb fejfájása”. A fejfájáshoz társulhat rövid eszméletvesztés, roham, hányinger, hányás vagy meningizmus. A CT-vizsgálaton az esetek több mint 90%-ában vér van jelen, ha a képalkotás az első 24 órában történik.

Mi okozta ezt a betegséget ebben az időben?

Az epidurális hematóma szinte kizárólag fejsérülés következménye. A legnagyobb gyakoriság serdülőknél és fiatal felnőtteknél fordul elő. A halántéklebeny gyakran érintett, megszakítva a nyakszirtcsontot és elszakítva a középső agyhártya-artériát, amint az áthalad a foramen spinosumon. Ez a szakadás vérfelhalmozódáshoz vezet a dura és a koponya között. A táguló vérömleny a képalkotó vizsgálatokon egy bikonvex lencsére hasonlít. A vér felhalmozódása következtében megnövekvő ICP végül agysérvhez és halálhoz vezet, hacsak a kompressziót sebészi úton nem oldják fel.

Bár a legtöbb esetben artériás károsodásról van szó, a duralis vénás struktúrák egyikének megszakadása is vezethet EDH-hoz. Ebben az esetben a klinikai állapotromlás fokozatos lehet, ami a vénás vér lassabb felhalmozódásának felel meg.

A nem traumás EDH nagyon ritka, és néhány lehetséges ok között szerepel az idegsebészeti beavatkozás szövődménye, epidurális tályog, vérzéses daganatok, fertőzés, koagulopátia, veleszületett anomáliák vagy a dura érrendszeri elváltozásai, terhesség, sarlósejtes betegség, szisztémás lupus erythematosus, nyílt szívműtét, koponya Paget-kór és hemodialízis.

Milyen laboratóriumi vizsgálatokat kell kérni a diagnózis megerősítéséhez? Hogyan kell értelmeznie az eredményeket?

Először fej CT-t és/vagy agyi MRI-t kell végezni. Akut vérzés és emelkedett ICP esetén a lumbálpunkció ellenjavallt. A kiegészítő laboratóriumi vizsgálatoknak teljes vérképet és véralvadási profilt kell tartalmazniuk. Ezek a vizsgálatok elengedhetetlenek az EDH kezeléséhez.

Az egyedi esettől függően számos egyéb vizsgálatra lehet szükség. A Glasgow Kóma Skála (GCS) hasznos eszköz a beteg neurológiai állapotának értékelésére; továbbá a 2 éves és fiatalabb gyermekeknél a gyermekkori GCS ajánlott.

Segítséget jelentenek-e a képalkotó vizsgálatok? Ha igen, melyek?

A fej CT a leggyakrabban alkalmazott képalkotó vizsgálat az EDH jelenlétének megállapítására, mivel széles körben elérhető és időhatékony. Az epidurális vér általában egy bikonvex lencsére hasonlít a koponyavarratoknál jelenlévő szilárd durális kötődések miatt (lásd az 1. és 2. ábrát.). Alkalmanként kisebb intenzitású heterogén fókuszok jelenhetnek meg egy EDH-n belül, amelyek a vér aktív extravazációjára utalhatnak, és azonnali sebészeti kiértékelést igényelnek.

Figure 1.

Figure 2.

Up to 8% of EDHs are undetectable on a head CT, possibly due to severe anemia, severe hypotension, early scanning after trauma or venous bleeding. A head CT may not be sufficiently sensitive to detect a reduced blood volume. The laboratory studies previously mentioned, such as a complete blood count, can help determine if any of these scenarios apply. Furthermore, an EDH undetectable by head CT may be detectable with a brain magnetic resonance imaging (MRI) (See
Figure 3 and Figure 4.). The majority of EDHs are evident within 8-24 hours; therefore, they are usually detectable upon repeat imaging in the first day.

Figure 3.

Figure 4.

The volume of an EDH is correlated with clinical outcome and considered in the treatment planning. This measurement can be obtained from a head CT using the formula ABC/2, which estimates the volume of an ellipsoid lesion. A is the largest diameter of the hematoma on the CT slice with the greatest area of hemorrhage. B is the largest diameter 90 degrees to A on the same CT slice. C is the number of CT slices containing the hematoma multiplied by the slice thickness in centimeters. Egyetlen CT-szelet akkor szerepel a C-ben, ha a vérzés területe nagyobb, mint az A-ban használt CT-szelet hematómájának 75%-a; míg kizárásra kerül, ha a terület kisebb, mint a vérzés legnagyobb területének 25%-a.

Az agyi MRI lehet kiegészítő vagy helyettesítő. Az MRI a leghasznosabb az EDH kimutatására a vertexen. Az EDH megjelenése idővel a parenchymás hematómához hasonlóan alakulhat. Az akutan kialakult vérrög a T2-súlyozott MRI-n a dezoxihemoglobin jelenléte miatt hipointenzív. A következő hetek során a dezoxi-hemoglobin methemoglobinná bomlik, amely mind a T1-, mind a T2-súlyozott MRI-n világosnak tűnik. Több után, amikor már csak hemosiderinlerakódások maradnak, a vérrög hipo-intenzívvé válik a T1-súlyozott MRI-n.

Az agyi angiográfia is hasznos lehet az esetleges kóros érelváltozások felméréséhez.

A diagnózis megerősítése

Mint minden más betegség esetében, a pontos diagnózis felállításának kulcsfontosságú lépései az alapos anamnézis és fizikális vizsgálat.

A kórelőzmény fontos jellemzői közé tartozik a fejsérülés, az eszméletvesztés, a megváltozott mentális állapot (azaz a gyermek viselkedésében a szülők által észlelt változás), a fejfájás, a hányás, az ingerlékenység és a sápadtság. Az időleges EDH-ra jellemző a tünetmentes intervallum, amelyet gyors klinikai romlás követ. A hátsó üreget érintő EDH esetén a hirtelen romlást szédülés és csökkent koordináció előzheti meg.

A 12 hónapos és fiatalabb csecsemők vizsgálata során tapintható a cephalohematoma. A vizsgálónak figyelnie kell az olyan lateralizáló jelekre is, mint a hemiparesis, a hemiplegia és az anisocoria (egyenlőtlen pupillák). A Cushing-reakció a megnövekedett ICP és a lehetséges agysérv jele.

Ha meg tudja erősíteni, hogy a betegnek epidurális hematómája van, milyen kezelést kell megkezdeni?

Sürgős ellátás

Az EDH-val jelentkező gyermekeket úgy kell kezelni, mint a traumás betegeket, és a kezdeti értékelés a fejlett traumás életmentés “ABC-szabályát” követi: légutak fenntartása a nyaki gerinc védelmével, légzés és lélegeztetés, valamint keringés a vérzéscsillapítással. Továbbá a 8-as vagy annál kisebb GCS-értékű és gyorsan romló mentális állapotú gyermekeket intubálják és lélegeztetik, hogy a pCO2-t 35 és 40 mmHg között tartsák. A hipotenzió megelőzése érdekében folyadékpótlásra lehet szükség.

A nyaki gerincet emellett immobilizálni kell, miközben kiegészítő oxigént kell biztosítani, hogy a szaturáció 95 százalék felett maradjon. Ha sérv és megnövekedett ICP jelei mutatkoznak, mannitollal hipersmoláris terápiát kell kezdeni, miközben az ágy fejét 30 fokos szögben megemeljük. Enyhe hiperventiláció, 30-35 mmHg-os PaCO2-értékkel, ajánlott azoknak a gyermekeknek, akiknél a sérv jelei nem reagálnak a mannitolra.

A megnövekedett ICP jelei közé tartozik a megváltozott mentális állapot, a görcsök, a pupillaváltozások és a hányás. A fejfájás és a megváltozott tudatállapot, majd a pupillaváltozások és a bradycardia gyermekekben közelgő transtentoriális sérvre utalnak. A foramen magnumon keresztüli sérv lefelé irányuló nystagmussal, bradycardiával, bradypnoéval és magas vérnyomással jár.

A koagulopátiákat K-vitaminnal, protamin-szulfáttal, friss fagyasztott plazmával, vérlemezkeátömlesztéssel vagy véralvadási faktor koncentrátumokkal kell kezelni.

A műtéti kiürítés indikációi közé tartozik minden tüneti EDH, a tudatszint gyors csökkenése, az ICP emelkedése, az akut tünetmentes EDH, amely röntgenfelvételen a legmélyebb pontján 1 cm-nél nagyobb, pupilláris rendellenességek, kisagyi tünetek, hemiparézis és kómás állapot.

Hosszú távú ellátás

A műtéti kiürítés után 4-6 héttel erősen ajánlott a fej CT-je, hogy felmérjük a visszamaradt vagy visszatérő vérzéseket. A későbbi neurológiai hiányosságok nélküli gyermekek ezen időn belül visszatérhetnek az iskolába. A gyermek életkorától és a csontsérülés mértékétől függően a kontakt sportok megengedettek, ha a csont kellőképpen meggyógyult.

A fennmaradó neurológiai hiányosságokkal küzdő gyermekeknél foglalkozási és fizikoterápiás kezelések javallottak. A vérveszteség miatt vashiányos vérszegénységben szenvedő gyermekek esetében vaspótlás ajánlott.

Melyek az epidurális hematóma lehetséges kimenetelei?

Az EDH műtéti kiürítését követő jó neurológiai gyógyulással összefüggő prognosztikai tényezők közé tartozik a neurológiai tünetek megjelenése és a műtéti kiürítés közötti rövid időintervallum, a magas GCS a megjelenéskor, valamint a társuló elváltozások, például pupillaváltozások vagy szubdurális hematóma hiánya.

Az 5 év alatti gyermekeknél alacsonyabb az EDH okozta morbiditás és mortalitás, mint az idősebb gyermekeknél vagy felnőtteknél, mivel koponyavarrataik rugalmasabbak és képesek befogadni a táguló EDH-t. Az EDH-val kapcsolatos halálozási arány a gyermekpopulációban 2-6%, de magasabb azoknál a gyermekeknél, akik “világos intervallummal” jelentkeznek, mivel ez a látszólagos javulás késleltetheti a pontos diagnózist és a végleges kezelést.

Mi okozza ezt a betegséget és mennyire gyakori?

A gyermekpopulációban a zárt fejsérülések körülbelül 1-3%-ában fordul elő EDH. A férfiak legalább kétszer nagyobb valószínűséggel érintettek. Az etiológiák életkoronként változnak. Az EDH ritkán fordul elő újszülötteknél, de összefüggésbe hozható a csipesszel vagy vákuumos kihúzással történő szüléssel. Csecsemőknél és kisgyermekeknél az alacsony sebességű ütközés (pl. esés) a leggyakoribb sérülési mechanizmus. A gyermekbántalmazás az esetek 6-18%-át teszi ki. Idősebb gyermekeknél a gépjárművel való ütközés az EDH elsődleges oka.

A Monroe-Kellie doktrínában leírtak szerint az intrakraniális rekesz teljes térfogata nem változhat a merev koponyán belül zárt varratokkal. A koponyaboltozaton belüli nyomás közvetlenül az agyparenchima, az agy-gerincvelői folyadék (liquor) és a vér térfogatától és megfelelőségétől függ. Táguló EDH esetén az agyparenchima, a liquor és a vénás vér mind elmozdul. Végül ez a tömeghatás agysérvhez vezethet a foramen magnumon keresztül, ami halálos kimenetelű.

Ez a patofiziológia nem feltétlenül vonatkozik a kisgyermekekre, akiknek a koponyavarratai 18 hónapos korukig nyitva maradnak, és akiknek a subarachnoidális és extracelluláris terek viszonylag nagyok; ezért jobban tolerálják a táguló EDH-t, mint az idősebb gyermekek és felnőttek. A nagy térfogatú intrakraniális vérzésre való képesség miatt a kisgyermekek vérszegényekké válhatnak, mielőtt a megnövekedett koponyaűri nyomás (ICP) jelei jelentkeznének.

A spontán kialakuló EDH ritka. A gyermekpopulációban a lehetséges etiológiák közé tartozik a középfül- vagy orrmelléküreg-fertőzés, az idegsebészeti beavatkozások szövődménye (pl. kamrai sönt beültetése), kisebb fejsérülés olyan gyermekeknél, akiknél véralvadási zavarok, például hemofília vagy trombocitopénia áll fenn, invazív koponyadaganat, például Langerhans-sejtes histiocytosis vagy szolid tumor metasztázis a koponyába, valamint sarlósejtes vérszegénység koponyainfarktussal.

Más klinikai tünetek, amelyek segíthetnek a diagnózis felállításában és kezelésében.

Az akut körülmények között, 12-es vagy annál alacsonyabb GCS-értékkel jelentkező EDH-val rendelkező gyermekeket idegsebésznek kell megvizsgálnia, hogy a gyermeket műtéti beavatkozás céljából értékelje.

Hogyan lehet megelőzni az epidurális hematómát?

A fejsérülések megelőzésére irányuló védőintézkedések közé tartozik az atlétikában és kerékpározásban használt sisak, az autósülések használata, valamint olyan közegészségügyi intézkedések, amelyek kiemelik a szülők és más gyermekgondozók felelősségét a nem véletlenszerű, bántalmazó fejsérülések megelőzésére.

Mi a bizonyíték?

Ciurea, AV, Kapsalaki, EZ, Coman, TC. “Traumatikus etiológiájú supratentorialis epidurális hematóma csecsemőknél”. Childs Nerv Syst. vol. 23. 2007. pp. 335

Ersahin, Y, Mutluer, S, Güzelbag, E. “Extraduralis hematoma: 146 eset elemzése”. Childs Nerv Syst. vol. 9. 1993. pp. 96

Kothari, RU, Brott, T, Broderick, JP, Barsan, WG, Sauerbeck, LR, Zuccarello, M, Khoury, J. “The ABCs of measuring intracerebral hemorrhage volumes”. Stroke. vol. 27. 1996 aug. pp. 1304-5.

Rocchi, G, Caroli, E, Raco, A. “Traumatikus epidurális hematóma gyermekeknél”. J Child Neurol. vol. 20. 2005. pp. 569

Teasdale, G, Jennett, B. “Assessment of coma and impaired consciousness. A practical scale”. Lancet. vol. 2. 1974. pp. 81