Fókuszos gócos hiperplázia

A fókuszos gócos hiperplázia (FNH) a máj regeneratív tömeges elváltozása, és a második leggyakoribb jóindulatú májelváltozás (a leggyakoribb a hemangióma). Sok FNH jellegzetes radiográfiai jellemzőkkel rendelkezik a multimodális képalkotáson, de egyes elváltozások atipikus megjelenésűek lehetnek. A fókuszos noduláris hiperpláziák jellemzően tünetmentes elváltozások, általában nem igényelnek kezelést.

Epidemiológia

A fókuszos noduláris hyperplasia leggyakrabban fiatal és középkorú felnőtteknél fordul elő, erős női predilekcióval 3,4; ~15%-ban (tartomány 10-20%) férfiaknál fordul elő7. Az exogén ösztrogének nem okoznak FNH-t, és nem okozzák e csomók méretének növekedését sem. Az izolált előfordulás a leggyakoribb, de akár 20%-ban többszörös is lehet, és más elváltozásokkal, például hemangiomákkal stb. együtt is előfordulhat.

Recent studies have shown that focal nodular hyperplasia can occur de novo after chemotherapy treatment with oxaliplatin (chemotherapy agent used for bowel and other types of cancer) 22.

Associations

Association with other benign lesions is commonly seen (~25%) 8:

• hepatic hemangiomas (most common) 6
• hereditary hemorrhagic telangiectasia
• arteriovenous malformations (AVM)
• anomalous venous drainage
• hepatic adenoma (possible but not proven) 16
• congenital absence of portal vein/portal vein atresia
• Budd-Chiari syndrome
• portal shunts
• idiopathic portal hypertension
• portal or pulmonary hypertension 7

Clinical presentation

These masses are either found incidentally on imaging or present due to mass effect, with right upper quadrant pain in 20% 5. A hepatikus adenómákkal ellentétben az FNH-k csak ritkán szövődnek spontán ruptúrával és vérzéssel 1,4.

Patológia

A fókuszos noduláris hyperplasia eredete feltehetően normális hepatociták hyperplasztikus növekedése, rosszul kialakult epeúti elvezető rendszerrel, esetleg egy korábban fennálló arteriovenosus malformációra adott válaszként 1,4 . Az artériás ellátás a májartériából származik, míg a vénás elvezetés a májvénákba történik. A fókuszos gócos hiperpláziának nincs portális vénás ellátása 9.

A fókuszos gócos hiperpláziát két típusra osztják 4:

1. tipikus: 80%
2. atípusos: 20%

Típusos FNH

Makroszkóposan a tipikus elváltozások egy gyakran meglehetősen nagy, jól körülírt peremekkel rendelkező, de rosszul kapszulázott tömeget mutatnak. Jellemző a kiemelkedő centrális heg, sugárzó rostos szeptumokkal, de ez az esetek kevesebb mint 50%-ában fordul elő 7 . Általában nagy központi artéria van jelen, küllőkerékszerű centrifugális áramlással 3,4 (portális vénák nincsenek).

Hisztológiailag az elváltozás abnormális csomós architektúrából, malformált erekből és cholangioláris proliferációból áll. A közel normális hepatociták egy-két sejtvastagságú lemezekbe rendeződnek. Az epevezetékek általában a hepatociták és a rostos régiók közötti határfelületen találhatók 1,2. Kupffer-sejtek jelen vannak 4,7.

Nincs malignus potenciál 1.

Atipikus FNH

Atipikus FNH olyan elváltozásra utal, amelyből hiányzik a központi heg és a központi artéria, így durva vizsgálat és képalkotás alapján nehezebb megkülönböztetni más elváltozásoktól, vagy abnormális csomós architektúrájú, de abnormális cholangioláris proliferációval rendelkező 4.

Atipikus jellemzők közé tartozik még a pszeudokapszula, az elváltozás heterogenitása (gyakrabban látható adenómában), a központi heg és az intraléziós zsír nem erősödése 6.

A csomók növekedhetnek és eltűnhetnek, és új csomók jelenhetnek meg a reszekció után is 7.

Variánsok

Egyes szerzők az atípusos fokális noduláris hiperplázia több változatra való felosztását is leírják, amelyek a következők 8:

• telangiektatikus változat: leggyakoribb
• keveredett hyperplasztikus és adenomatosus változat
• nagysejtes hepatocelluláris atípiával

Radiográfiás jellemzők

Mivel a fokális noduláris hyperplasiát általában konzervatívan kezelik, a pontos képalkotás elengedhetetlen a szükségtelen beavatkozás megelőzésében. Ráadásul szülőképes korú nőknél a hepatikus adenóma a fő differenciáldiagnózis, és az utóbbi biopsziája vérzéshez vezethet 1,17.

Megjegyzendő, hogy a fokális noduláris hyperplasiás betegek akár 20%-ának többszörös elváltozása van 4, további 23%-uknak pedig hemangiómája 4.

Ultrahang

A fókuszos noduláris hiperplázia és a heg egyaránt változó echogenitású, és ultrahangon nehéz lehet kimutatni. Some lesions are well-marginated and easily seen whereas others are isoechoic with surrounding liver. Detectable lesions characteristically will demonstrate a central scar with the displacement of peripheral vasculature on color Doppler examination. However, these findings are seen in only 20% of cases 4.

Contrast-enhanced ultrasound

• early arterial phase 14
  • FNH will enhance relative to background liver
  • typical FNA shows early arterial centrifugal filling
  • prominent feeding vessel may be seen
• late arterial phase
  • centrifugal filling (opposite to hemangioma and adenoma)
• portal venous phase 14
  • sustained enhancement in the portal venous phase (as opposed to adenoma)
  • unenhanced scar may be present

CT

A multiphase liver CT is ideal 4. On the non-contrast series, the lesion is usually hypo- or isoattenuating but may appear hyperattenuating if the rest of the liver is fatty. A hypoattenuating central scar can be seen in up to 60% of lesions >3 cm in size 4.

FNH demonstrates bright homogeneous arterial contrast enhancement except for the central scar which remains hypoattenuating 4. Enlarged central arteries may be seen.

In the portal venous phase, the lesion becomes hypo/isoattenuating to liver and poorly visualized in many studies. FNH is generally not associated with fat, calcification or hemorrhage.

The fibrotic scar demonstrates enhancement on delayed scans in up to 80% of cases 4.

MRI

Liver MRI is both sensitive (70%) and specific (98%).

• T1
  • iso to moderately hypointense
  • hypointense central scar
• T2
  • iso to somewhat hyperintense
  • hyperintense central scar
• contrast studies
  • T1 C+ (Gd)
    • intense early arterial phase enhancement, similar to CT
    • isointense to liver on portal venous phase 10-12
    • a centrális fibrotikus heg megtartja a kontrasztot a késleltetett felvételeken 13
• T1 C+ (Eovist/Primovist)
  • a korai artériás fokozódás
  • a fokozódás a késleltetett fázisokban is fennáll. 11 nagyobb mértékben, mint a háttérmájé, a normális hepatociták és az abnormális epevezetékek jelenléte miatt
  • a késleltetett hepatobiliáris fázisban a háttérmáj intenzitása felé halványul, egy kis fokozódás marad (vö. adenómák, amelyek klasszikusan hipointenzívek a májhoz képest a hepatobiliáris fázisban)
  • a centrális fibrotikus heg jellemzően nem erősödik a hepatobiliáris fázisban
• T2* C+ (retikuloendothelialis szer: SPIO)
  • hipointenz tömeg a Kupffer-sejtek általi felvétel miatti szuszceptibilitási jelvesztés következtében (vö. adenómák, amelyek kisebb jelveszteséget mutatnak a kevesebb Kupffer-sejt általi felvétel miatt) 24

Nukleáris medicina

Két radiofarmakon használható az FNH képalkotására – Tc-99m kénkolloid és Tc-99m HIDA.

A kénkolloidot a retikuloendothelialis rendszer, különösen a máj szinuszoidjait bélelő Kupffer-sejtek veszik fel 18 . Mivel az FNH lényegében fokálisan rosszul alakult májszövet, ezek az elváltozások működő Kupffer-sejteket tartalmaznak, és a nukleáris képalkotás során technécium-99m kén-kolloidot vesznek fel.

Klasszikusan a Tc-99m kén-kolloid felvételének mintázata használható az FNH megkülönböztetésére más májelváltozásoktól, amelyek nem tartalmaznak normális májsejteket, mint például a májadenomák, a HCC és a májmetasztázisok. Az FNH normális vagy megnövekedett radiotracerfelvétellel, míg a többiek fokális csökkent felvétellel járnak együtt4. Az intenzív fokális felvételt az FNH-ra meglehetősen specifikusnak tartják 19.

Ezzel együtt az FNH-elváltozások akár 30%-a fotopéniával jelentkezik 19 . A hepatikus adenómák ritkán tartalmazhatnak Kupffer-sejteket, és normális felvételsel járhatnak 19.

A HIDA radiofarmakonokat a hepatociták a bilirubinhoz és az epéhez hasonlóan veszik fel és választják ki. Mivel az FNH minden májsejttípust tartalmaz (beleértve a hepatocitákat és az epevezetékeket is), a HIDA alkalmazható az FNH képalkotására. Korlátozott bizonyítékok utalnak arra, hogy a HIDA-vizsgálat pontosabb lehet, mint a hagyományosabban használt kénkolloid-vizsgálat.

A FNH-lézióval összhangban lévő szokásos HIDA-vizsgálati eredmények a fokozott véráramlás, a máj azonnali felvétele és a nyomjelző késleltetett kiürülése az elváltozásból. Ez a mintázat a jelentések szerint a betegek több mint 90%-ánál megfigyelhető 23.

Kezelés és prognózis

A fókuszos noduláris hiperplázia jóindulatú, rosszindulatú potenciál nélküli, és a szövődmények (repedés, vérzés) kockázata elenyésző, ezért általában konzervatív módon kezelik 1. Az FNNH jóindulatú.

Differenciáldiagnózis

Az általános képalkotó differenciáldiagnózisok közé tartoznak:

• májadenoma: általában heterogénebb CT portális és késleltetett fázisú kontraszt kimosódása; késleltetett fázisú MR-en nincs gadoxetát visszamaradás és zsírral, meszesedéssel vagy vérzéssel társul
• hepatocelluláris carcinoma (HCC): Általában cirrózisban; vaszkuláris invázió
• fibrolamellás (FL) HCC
  • mindkét FNH & FL-HCC-nek általában hipointenzív “központi heg” van, amely a fibrózist képviseli, így ez a jellemző kevésbé hasznos a megkülönböztetéshez
  • A FL-HCC általában jobban elkülönül a szomszédos májparenchimától a kontraszt előtti T1 / T2 súlyozott képalkotáson
  • gyakran nagyobb (>12 cm)
  • kalcifikáció (FNH-ban ritka), megfelel a nekrózisnak és az idegen test típusú reakciónak szövettanilag 20
  • 70%-ban metasztázisok, vagy az epeúti, érrendszeri és csomóinvázió bizonyítékai
  • csökkent aktivitás a Tc-99m / kénkolloid szkennelésen
• hipervaszkuláris májmetasztázisok:
• hepatikus hemangióma: általában többszörös; CT portális és késleltetett fázisok hypodense (kimosódás); idősebb betegek ismert primer tumorral
• hepatikus hemangióma: perifériás és centripetális fokozódás; erek izodensek; nincs centrális heg; csak a gyorsan fokozódó kis erek szimulálják a fokális noduláris hyperplasiát (FNH)
• intrahepatikus cholangiocarcinoma (hypoenhancing a korábbi artériás/vénás fázisokban késleltetett fokozódással, domináns nagy centrális heg) 21

gyakorlati pontok

• cirrózisos máj esetén óvakodjon attól, hogy a hipervaszkuláris elváltozást FNH-ként diagnosztizálja, hacsak nem zárta ki biztosan a HCC-t
• A FNH-nak jellemzően nincs kapszulája; ha a hipervaszkuláris májtömegnek van kapszulája, a HCC-t helyezze a differenciáldiagnózisban az FNH fölé
• a gadoxetsav (Eovist/Primovist) alkalmazásakor az FNH és a gyulladásos májadenóma megjelenésében valószínűleg átfedés van; ha a betegnek kockázati tényezői vannak (pl.pl. metabolikus szindróma), mindkettőt vegye figyelembe a differenciáldiagnózisban 15

.