A HIPAA titoktartási és titoktartási megállapodás sablon olyan egészségügyi intézmények számára használható, amelyek kötelező aláírást kívánnak kérni egy új alkalmazottól. Ez a papírmunka az 1996. évi Egészségbiztosítási hordozhatósági törvényben és a 2013. évi HIPAA Omnibus szabályban meghatározott titoktartási felhívásra összpontosít. Amikor egy egészségügyi intézmény új alkalmazottat vesz fel, szembe kell néznie azzal a ténnyel, hogy ez az új alkalmazott jelentős mennyiségű bizalmas információnak lesz kitéve a létesítményről, az alkalmazottakról, sőt a betegekről is. Valamilyen szintű biztosítékot kell szerezni az új alkalmazottól arra, hogy ezek az információk bizalmasak maradnak, és nem kerülnek felelőtlenül kiosztásra. Ez a sablon strukturálja a szükséges nyelvezetet a definíciók és felelősségek meghatározásához, amelyeket az új alkalmazottnak meg kell ismernie, és amelyekkel egyet kell értenie.
Az eredmény az, hogy ez a dokumentum némi erőfeszítéssel foglalkozik a bizalmas információk fogalmával, valamint azzal, hogy a munkavállalónak milyen hozzáállást és viselkedést kell tanúsítania a munkáltatói információkkal kapcsolatban. Természetesen a Munkavállalónak elegendő időt kell hagyni arra, hogy ezeket a feltételeket alaposan áttanulmányozza, hogy a dokumentum végén tájékozott aláírást adhasson. A megállapodás aláírása után ugyanolyan kötelező erővel bír, mint egy szerződés, így bíróság előtt is végrehajthatóvá válik.
Hogyan kell megírni
1 – Ezt a megállapodást erről az oldalról kell letölteni
Az alábbi megfelelő linkre kattintva Adobe PDF fájlként vagy MS Word (.docx) dokumentumként is megkaphatja ezt a megállapodást. Ha nincs kompatibilis szoftvere a képernyőn történő szerkesztéshez, megnyithatja Adobe fájlként egy frissített böngészővel, majd kinyomtathatja. Ha kézzel tölti ki, győződjön meg arról, hogy minden bemutatott információ tökéletesen olvasható.
2 – A papírmunka dátuma
Az első nyilatkozatban azt a dátumot kell feltüntetni, amikor ezt a papírmunkát az új munkavállaló elfogadja és bejegyzi. Keresse meg a “…Entered Into This” kifejezést, majd az első üres sorba írja be a kétjegyű naptári dátumot, a második üres sorba a hónapot, a harmadik üres sorba pedig a kétjegyű évet, amikor ezt a dokumentumot végrehajtják. 
2 – Minden érintett résztvevő nevét dokumentálni kell
A következő elvégzendő feladat az egészségügyi intézmény jogi nevének feltüntetése lesz a “….By And Between” és “Hereinafter Refericted To As…”
Az utolsó üres hely ebben a bekezdésben a megállapodásban elhelyezett feltételekhez hozzájáruló munkavállaló nevét kéri.
3 – A munkavállaló csak aláírásával léphet be ebbe a megállapodásba
A munkavállalónak, miután elégedetten átolvasta ezt a dokumentumot, alá kell írnia a nevét a “munkavállaló aláírása” feliratú üres sorban.”
Az aláírás alatti (“Nyomtatott név” feliratú) üres mezőn a munkavállalónak nyomtatott formában kell feltüntetnie a nevét.
A munkavállalónak az utolsó üres mezőre kell beírnia a dátumot, amikor aláírja ezt a dokumentumot. Megjegyzés: Ennek a dátumnak meg kell egyeznie az első bekezdésben megadott dátummal.