A súlyos depressziós zavar (MDD) és a bipoláris spektrum zavarok a poszttraumás stressz zavar (PTSD) egyes tüneteivel – és teljes mértékben meghatározott – társulnak. Számos traumatikus élmény vezethet ehhez a komorbiditáshoz, a leggyakoribbak a férfiak esetében a harcnak való kitettség vagy annak szemtanúja, a nők esetében pedig a nemi erőszak és a szexuális zaklatás.1
A trauma jelentős prognosztikai és kezelési következményekkel jár az affektív betegek esetében, beleértve azokat is, akiknek tünetei nem felelnek meg a PTSD teljes diagnosztikai kritériumainak. E cikk célja, hogy segítséget nyújtson a klinikusoknak azáltal, hogy:
- bemutatja az affektív zavarok és a PTSD közötti átfedést jellemző bizonyítékokat
- áttekinti azokat a bizonyítékokat, amelyek szerint a bipoláris spektrum szélesebb lehet, mint általában gondolják, és ez a felismerés hatással van a PTSD kezelésére
- érvel a PTSD rutinszerű szűrése mellett minden affektív betegségben szenvedő betegnél
- a PTSD kezelését a beteg komorbid affektív zavarához igazítva javasolja.
A trauma és az affektív betegség átfedése
A PTSD figyelemre méltóan komorbid a hangulatzavarokkal. Az MDD-ben és bipoláris zavarban (BPD) szenvedő amerikaiak 7-szer, illetve 9,4-szer nagyobb valószínűséggel felelnek meg a PTSD kritériumainak, mint az általános népességhez tartozó személyek, a Kessler és munkatársai2 által a National Comorbidity Survey adatbázisából számított esélyhányadosok szerint.
Nem láttam még olyan PTSD-s beteget, aki ne felelt volna meg valamely affektív zavar kritériumainak is. A PTSD és az MDD egyidejűsége nem az egymást átfedő diagnosztikai kritériumok eredménye. Rather, evidence indicates these are distinct diagnostic entities.3 A review of diagnostic criteria for PTSD and hypomania/mania leads to the same conclusion.
Bipolar spectrum disorders
DSM-IV-TR assumes that mood disorders fall neatly into boxes. Other data (Table 1)4–8 indicate that these disorders fall along a continuum or—more conservatively—that the scope of bipolarity is much wider than DSM-IV-TR recognizes. This is a controversial topic, and the individual clinician’s position could impact how one manages PTSD patients.
Table 1
Evidence of bipolar spectrum features in major depressive episodes
| Study | Design | Conclusion |
|---|---|---|
| Akiskal and Mallya, 19874 | 200 community mental health clinic patients diagnosed as having MDD | 50% could be classified as having a bipolar disorder |
| Benazzi, 19975 | 203 consecutively presenting patients with depression | 45% met criteria for bipolar II disorder |
| Akiskal and Benazzi, 20056 | 563 consecutive patients presenting with a DSM-IV-diagnosed MDE | 58% showed features of bipolar II disorder |
| Akiskal et al, 20067 | 493 patients in a French national study presenting with MDE | 65% were determined to fall along the ‘bipolar spectrum’ |
| Rabakowski et al, 20058 | 880 Polish outpatients presenting with MDE | 40% met criteria for bipolar disorder |
| MDD: MDE: major depressziós epizód | ||
A cikkben a “bipoláris spektrumzavarok” közé sorolom a bipoláris I. zavart, a bipoláris II. zavart és a vegyes depressziót.” Ha ezt elfogadjuk – és én is ezt teszem -, akkor ebből az következik, hogy az összes major depressziós epizód (MDE) 50-70%-a bipoláris jellegű.4-9 Az Ön praxisától függően előfordulhat, hogy a bipoláris spektrumzavarok magasabb vagy alacsonyabb alaparányát látja.
A DSM-IV-TR nem ismeri a kevert depressziót, és e cikk célja nem az, hogy megvédje a bipoláris spektrum jelenségeként való felvételét. A kevert depresszió javasolt definíciója9 a hipománia vagy mánia ≥3 jellemzőjével szennyezett MDE jelenlétét követeli meg, eufória vagy felfújt önértékelés/grandiozitás nélkül (2. táblázat).10
Egyes szakértők szerint a kevert depresszióban szenvedő személyek betegséglefolyásában gyakran fordulnak elő hipománia és mánia epizódok; a kevert depresszió valóban a bipoláris lefolyás prediktora. Ambuláns9 és fekvőbeteg-ellátásban egyaránt megfigyelhető.11 A vegyes depresszió gyakori formái az ingerlékenység, a pszichomotoros izgatottság (enyhe vagy súlyos), a fokozott beszédkészség (amely elmaradhat az őszinte, nyomott beszédtől), a száguldó vagy “zsúfolt” gondolatok (vagy “mentális túlműködés”) és a figyelemelterelés kombinációit mutatják. A fokozott önértékelésen/grandiozitáson kívül a DSM-IV-TR hipomániás vagy mániás epizódra vonatkozó B kritériumának megfelelő bármely tünet megfigyelhető vegyes depresszióban. A pszichózis a vegyes depresszió kizáró kritériuma.
A vegyes depresszió rosszul reagál az antidepresszáns monoterápiára. A validációs vizsgálatok azt sugallják, hogy a vegyes depresszió bipoláris variáns, amit a bipoláris lefolyás előrejelzésére való képessége, valamint a bipoláris zavar családi anamnézisével és a betegség kezdetének életkorával való összefüggése határoz meg.9
2. táblázat
A hipomániás epizód diagnosztikus jellemzői, DSM-IV-TR A és B kritériumok
A. A tartósan emelkedett, expanzív vagy ingerlékeny hangulat határozott, legalább 4 napon át tartó, a szokásos, nem depressziós hangulattól egyértelműen eltérő időszaka.
B. A hangulatzavar időszaka alatt az alábbi tünetek közül 3 vagy több fennállt (4, ha a hangulat csak ingerlékeny), és jelentős mértékben jelen volt:
1) felfokozott önértékelés vagy nagyképűség
2) csökkent alvásigény (pl. kipihentnek érzi magát mindössze 3 óra alvás után)
3) a szokásosnál beszédesebb vagy nyomás a folyamatos beszédre
4) az ötletek szárnyalása vagy az a szubjektív tapasztalat, hogy a gondolatok száguldoznak
5) figyelemeltereltség (pl, a figyelem túl könnyen terelődik lényegtelen vagy irreleváns külső ingerekre)
6) a céltudatos tevékenység fokozódása (akár szociálisan, akár a munkahelyen vagy az iskolában, akár szexuálisan) vagy pszichomotoros izgatottság
7) túlzott részvétel olyan élvezetes tevékenységekben, amelyeknek nagy a fájdalmas következményei lehetősége (pl. a személy féktelen vásárlási mániába, szexuális indiszkrécióba vagy ostoba üzleti befektetésekbe bocsátkozik).
Forrás: V: A mentális zavarok diagnosztikai és statisztikai kézikönyve, 4. kiadás, text rev. Washington, DC: American Psychiatric Association; 2000