Az anesztézia bevezetése és fenntartása
A kardiothorax sebészeti beavatkozások intraoperatív kezelésének elvei az egyes betegségfolyamatok patofiziológiájának megértésén és a különböző aneszteziológiai és egyéb farmakológiai beavatkozásoknak az adott beteg állapotára gyakorolt hatásainak ismeretén alapulnak. Az indukciós technika kiválasztása a szívműködési zavar mértékétől, a szívhibától és a premedikáció által biztosított szedáció mértékétől függ. Jó kardiális tartalékkal rendelkező gyermekeknél az indukciós technikák igen változatosak lehetnek, amennyiben az indukció gondos és jól ellenőrzött. Az indukciós szerek titrálása fontosabb, mint a konkrét érzéstelenítési technika a megfelelő szívtartalékkal rendelkező betegeknél. Az anesztéziai indukciós technikák széles spektrumát alkalmazzák biztonságosan és sikeresen különböző szerekkel, mint például sevoflurán és dinitrogén-oxid; intravénás vagy intramuszkuláris ketamin; vagy intravénás propofol, fentanil, midazolam vagy tiopentál.83,110,114 A nyitott szívműtéten átesett újszülöttek esetében az opioid-relaxáns indukció a legelterjedtebb, míg a megfelelő szívtartalékkal rendelkező idősebb gyermekeknél általában inhalációs indukciót alkalmaznak sevofluránnal. Az EMLA-krém (2,5%-os lidokain és 2,5%-os prilokain emulziója) alkalmazása az intravénás kanül behelyezésének helyén megkönnyíti a kanülálást és minimalizálja a beteg fájdalmát és stresszét. A ketamin a legnépszerűbb szer a cianotikus állapotú betegek altatásának indukciójában, mivel növeli a szisztémás érellenállást és a szív teljesítményét, ezáltal csökkentve a jobbról balra sönt nagyságát. A ketamin intravénásan vagy intramuszkulárisan adható. Az intramuszkuláris injekció fájdalmat, izgatottságot és ezt követő artériás deszaturációt eredményezhet.
Az inhalációs indukciót a legtöbb gyermek általában jól tolerálja. A sevofluránnal végzett inhalációs indukció könnyen és biztonságosan elvégezhető még cianotikus betegek, például Fallot tetralógiás betegek esetében is. Ezeknél a betegeknél, akiknél fennáll a jobbról balra sönt és a szisztémás deszaturáció veszélye, az oxigenizáció jól fenntartható szabad légutakkal és normális lélegeztetéssel.42 A légutak szakszerű kezelése és a lélegeztetés hatékonysága ugyanilyen lényeges eleme a kiválasztásnak az altatásos indukció során. Míg a söntök és az érrendszeri ellenállás változásainak komplexitásának megértése alapvető fontosságú, az anesztézia indukciója során a légutak és a légzés kardiovaszkuláris rendszerre gyakorolt hatásai elsődleges fontosságúak.
Az anesztézia indukcióját követően az intravénás hozzáférést szükség szerint létrehozzuk vagy bővítjük. Általában nem depolarizáló izomrelaxánst adnak, és intravénás opioidot és/vagy inhalációs szert választanak az anesztézia fenntartásához. A gyermeket 100%-os FiO2-vel preoxigenizáljuk, és gondosan elhelyezzük a kenőcsös orr-endotracheális tubust. A nazális tubust általában azért választják, mert a legtöbb betegnél szükség van a műtét utáni mechanikus lélegeztetésre, és az orális útvonal nagyobb stabilitást és a beteg kényelmét biztosítja az orális útvonalhoz képest. Bizonyos fokú alveoláris preoxigenizáció ajánlott még olyan csecsemőknél is, akiknek a szisztémás perfúzióját veszélyeztetheti a PVR csökkentése és az ennek következtében megnövekedett pulmonális véráramlás. Ez a manőver késlelteti az intubáció alatti deszaturációt. Ha a gyermek endotracheális tubussal érkezik a műtőbe, gyakorlatunk szerint azt ki kell cserélni. A kis belső átmérőjű tubusban leváló váladék jelentős gátlást okozhat a gázáramlásban. A bypass időszakokban, amikor a párásított lélegeztetés megszűnik, jelentős endotracheális tubuselzáródás léphet fel. Ez minimalizálható, ha a beavatkozás kezdetén új endotracheális tubust helyezünk be.
A veleszületett szívhibák és műtéti eljárások sokfélesége miatt elengedhetetlen az egyénre szabott aneszteziológiai kezelési terv. Az érzéstelenítés fenntartása ezeknél a betegeknél a beteg korától és állapotától, a műtéti eljárás jellegétől, a kardiopulmonális bypass időtartamától és a posztoperatív lélegeztetés szükségességétől függ. A patofiziológiai terhelési körülmények csökkentését célzó hemodinamikai célkitűzések értékelését minden egyes beteg esetében ki kell dolgozni, kihasználva a specifikus anesztetikus szerek és lélegeztetési stratégiák ismert minőségi hatásait. Ezeket az egyénre szabott terveket integrálni kell az általános perioperatív célokkal is az optimális érzéstelenítő beállítása érdekében. A preoperatív inotrop és mechanikus lélegeztetési támogatást igénylő, összetett defektusokkal rendelkező gyermekeknél általában gondosan ellenőrzött hemodinamikai indukciós és fenntartó érzéstelenítést választanak erős opioiddal. Az egyszerű ASD-vel vagy kamrai szeptumdefektussal (VSD) rendelkező betegeknél fő érzéstelenítő szerként inkább egy erős inhalációs szer alkalmazható. Ez lehetővé teszi a korai posztoperatív extubációt és a kevésbé elhúzódó intenzív megfigyelési időszakot. A konkrét altatási technikáknál és gyógyszereknél fontosabb az altatási terv szakszerű kivitelezése, figyelembe véve a beteg gyógyszerekre adott válaszát, a műtéti manipulációval járó változásokat és az intraoperatív szövődmények korai felismerését.
Az inhalációs szerek normál gyermekeknél jelentett vérnyomás- és szívfrekvencia-változásai a gyermekszívsebészeti betegeknél is megfigyelhetők. Bár mind a halotán, mind az izoflurán csökkenti a vérnyomást újszülötteknél, csecsemőknél és gyermekeknél, az izoflurán értágító tulajdonságai a halotán hatásaihoz képest javíthatják a szívizom általános kontraktilitását96. Annak ellenére, hogy az izoflurán javítja a kardiális tartalékot, a laryngospasmus, a köhögés és a deszaturáció előfordulása az anesztézia indukciója során korlátozza indukciós szerként való alkalmazását veleszületett szívhibás gyermekeknél.35 Az erős inhalációs szerek elsődleges anesztetikumokként való alkalmazását a megfelelő kardiovaszkuláris tartalékkal rendelkező gyermekeknek kell fenntartani, akik a korai posztoperatív extubáció jelöltjei. Ezeknél a betegeknél az inhalációs szerek alkalmazásával járó szívizomdepresszió és hipotenzió jól tolerálható. Ilyenek például az ASD vagy VSD zárása, a diszkrét subaorta membrán kimetszése, a pulmonális vagy aorta szűkület, a ductus arteriosus patentus (PDA) ligálása és az aorta coarctatio helyreállítása.
A szevoflurán tolerálhatóbb aromát kínál a halotánnal együtt járó nagymértékű szívizomdepresszió nélkül.116 Hemodinamikailag a sevoflurán hajlamos némi tachycardia kialakulására, különösen idősebb gyermekeknél, és a szisztémás artériás nyomás megőrzésére.71 A szívfrekvencia és a szisztémás artériás nyomás csökkenése szerényebb a sevofluránnal altatott csecsemőknél, mint a halotán kontrolloknál, míg az előbbieknél echokardiográfiailag normális kontraktilitás és szívindex mutatható ki.63,139 A sevoflurán anesztézia lehetséges toxikus melléktermékei továbbra is vitatottak, mind a beteg anyagcseréjével, mind az A vegyületnek az aneszteziológiai légzőkörben történő termelésével kapcsolatban. Míg az A vegyület jelentősége a felnőtt gyakorlatban továbbra is bizonytalan, bizonyítékok arra utalnak, hogy e toxin termelődése gyermekeknél jelentősen csökken.36
A komplex veleszületett szívbetegséggel és korlátozott szívtartalékkal rendelkező gyermekek olyan aneszteziológiai technikát igényelnek, amely hemodinamikai stabilitást biztosít. Az inhalációs szerek kevésbé jól tolerálhatók elsődleges érzéstelenítőként a korlátozott szívtartalékkal rendelkező betegeknél, különösen kardiopulmonális bypass után. A fentanil és a szufentanil kiváló indukciós és fenntartó anesztetikumok a betegek e csoportjában. Ezen opioidok alacsony vagy mérsékelt dózisai kiegészíthetők inhalációs érzéstelenítőkkel. Az inhalációs szerek kis koncentrációban történő hozzáadása a kisebb dózisú opioidokhoz lerövidíti vagy megszünteti a posztoperatív mechanikus lélegeztetés szükségességét, miközben fenntartja az intraoperatív hemodinamikai stabilitás előnyét. A posztoperatív mechanikus lélegeztetésre akkor lesz szükség, ha nagy dózisú opioidtechnikát alkalmaznak. A csecsemőknek a veleszületett szívhiba műtéti helyreállítását követő posztoperatív időszakban pancuroniummal együtt adott 25 mcg/kg dózisú fentanil hemodinamikai hatása nem mutat változást a bal pitvari nyomás, a tüdőartériás nyomás, a pulmonális érellenállás és a szívindex tekintetében, és kismértékben csökkenti a szisztémás érellenállást és az artériás középnyomást.59 A fentanil nagyobb, 50-75 mcg/kg-os adagjai pancuroniummal együtt az artériás nyomás és a szívfrekvencia kissé nagyobb csökkenését eredményezik az összetett veleszületett szívhibák helyreállításán átesett csecsemőknél.57 Az ezen opioidok által mutatott széles biztonsági tartalék ellenére az endogén katekolaminok által fenntartott, marginálisan kompenzált hemodinamikai funkcióval rendelkező csecsemők és gyermekek egy kiválasztott populációja szélsőségesebb kardiovaszkuláris változásokat mutathat ezekkel az adagokkal. Azt is kimutatták, hogy a fentanil blokkolja az ingerület által kiváltott pulmonális érszűkületet, és hozzájárul a pulmonális keringés stabilitásához újszülötteknél a veleszületett rekeszsérv-műtét után.60 Így a fentanil alkalmazása extrapolálható a műtőbe, ahol a reaktív pulmonális érágyazattal rendelkező újszülöttek és fiatal csecsemők pulmonális érrendszeri reakcióképességének stabilizálása kulcsfontosságú a kardiopulmonális bypassról való leszoktatáshoz és a söntáramlás stabilizálásához.