Krónikus májbetegségek és cirrózis
A felnőttkori tapasztalatokból származnak az OLT szükségességének elfogadott, nem betegségspecifikus indikátorai gyermekeknél, beleértve az alacsony szérumalbuminszint vagy az INR (nemzetközi normalizált arány) meghosszabbodásával járó szintetikus funkció elégtelenséget, vagy ismétlődő vagy kontrollálhatatlan variceás vérzés, a májfunkció romlása variceás vérzést követően, nehezen kezelhető ascites vagy spontán bakteriális peritonitis, hepatorenális vagy hepatopulmonális szindróma, és ritkán gyermekeknél krónikus encephalopathia. A 2. táblázat a cirrózis dekompenzációjának meghatározására szolgáló kritériumokat tartalmazza. Ezek a mutatók maguk is lehetnek betegségspecifikusak – például a 100 μmol/l feletti konjugált szérum bilirubin az epeúti atrézia miatt végzett Kasai portoenterosztómia után három hónapnál több mint két éven belül bekövetkező halált jelez előre, de Alagille-szindrómában nincs ilyen előrejelző értéke. Az életminőségi mutatók, mint például a kezelhetetlen viszketés, a kiterjedt xanthomák, különösen ha fájdalmasak vagy korlátozzák a kezek vagy lábak mozgását, és a súlyos letargia szintén elfogadottak. Fontos a növekedés elmaradása vagy az idegfejlődési mérföldkövek teljesítésének elmaradása a májbetegség miatt.
- View inline
- View popup
Cirrózis dekompenzációja
1987-ben Malattack és munkatársai áttekintették a súlyos májbetegségben szenvedő betegek kimenetelét, és kidolgoztak egy pontozási rendszert, amely súlyozó tényezőkkel jelzi a magas, közepes vagy alacsony halálozási kockázatot hat hónapon belül OLT nélkül.17 A prognosztikai jelentőségű “kvantitatív” májfunkciós tesztek1819 kidolgozására tett kísérletek, amelyek célja az OLT-re szoruló gyermekek azonosítása volt, nem jártak sikerrel, és a döntés klinikai döntés maradt. Naivnak tűnik azt hinni, hogy ugyanazokat a kritériumokat minden betegségre ugyanúgy és ugyanolyan prognosztikai jelentőséggel lehetne alkalmazni. E cikk célja, hogy áttekintse a májbetegségek rossz kimenetelére, és így az OLT szükségességére vonatkozó publikált kritériumokat, hogy azonosítsa azokat a rendellenességeket, amelyek orvosi kezeléssel javíthatók, és összefoglalja az egységünkben jelenleg alkalmazott gyakorlatot.
A biliáris atrézia (BA) a gyermekkori májbetegségek leggyakoribb oka, amely a gyermekkori OLT-k 40-50%-át teszi ki. A Kasai portoenterosztómia az előnyben részesített kezelés, és a hangsúly továbbra is a korai diagnózison és a műtéten van. A portoenterosztómiára úgy kell tekinteni, mint az OLT kiegészítőjére, nem pedig versenytársára, amelyet olyan gyermekek számára tartanak fenn, akiknél a sárgaság nem csökken, vagy akiknél a cirrózis szövődményei alakulnak ki. A gyermekek legalább 30%-ánál a Kasai-féle portoenterosztómiát követő két éven belül OLT-re lesz szükség, mert az epe kiválasztása nem sikerül, ami májelégtelenséghez vezet. A portoenterosztómián átesett gyermekek 40%-a marad életben transzplantáció nélkül 10 év múlva. Így a 2-10 éves BA-s betegek körülbelül 30%-ának van egy olyan csoportja, akik a “sikeres” Kasai-műtét ellenére OLT-re kerülnek. Moukarzel és munkatársai, valamint Shepherd és munkatársai külön-külön kimutatták, hogy a magasság standard deviációs pontszáma < -1 az OLT után a mortalitás, a perioperatív fertőzések és a májartéria trombózis jelentős növekedésével jár.2021 A rövid termet valószínűleg a sovány testtömeg jelentős csökkenésével jár, ami káros következményekkel jár, különösen az immunrendszerre nézve. Nem világos, hogy a megnövekedett kockázat megfordítható-e intenzív táplálkozási beavatkozással. A magasságnövekedés károsodása ezért az OLT indikációja.
A hepatopulmonális szindróma, a portális hipertóniához társuló normál vagy alacsony pulmonális artérianyomással járó tüdőperfúziós rendellenességek miatt kialakuló centrális cianózis, progresszív és végül halálos kimenetelű betegség. Minden cirrózisos állapothoz társították, de különösen a BA lépi malformációs anomáliához,22 és a transzplantációt követő három hónapon belül teljesen visszafordul.23 A BA és portoszisztémás sönt (műtéti vagy spontán) túlélőknél idősebb korban krónikus encephalopathia alakulhat ki, amely egy alattomos, de progresszív figyelemzavar formájában jelentkezik, gátlástalansággal. A magasabb szintű képességek elveszhetnek, ami iskolai kudarcot eredményezhet. A diagnózist viselkedési napló és pszichometriai tesztek segítségével lehet bizonyítani, a fehérjebevitel és a fehérjebevitel kettős vak vizsgálatával. Az OLT után gyors javulás tapasztalható, de korlátozott tapasztalataink szerint a betegek IQ-ja 80-100 közötti tartományban marad. A visszatérő, életveszélyes aszcendáló cholangitis a sikeres Kasai-műtét ritka szövődménye. A májfunkciók az epizódok között teljesen normálisak lehetnek, bár a portális hipertónia hajlamos a progresszióra. Vizsgálatokra van szükség a Roux-hurok stasis és az intrahepatikus gyűjtődések kizárására. A Hickman-vonalon keresztül adott hosszan tartó intravénás antibiotikumok kipróbálása gyakran sikeres, de ha ez nem vezet eredményre, akkor OLT javallt.
A látszólag stabilnak tűnő krónikus májbetegség esetén akut dekompenzáció léphet fel, amely gyorsan halálhoz vezethet, beleértve a BA esetek akár 6%-át is. Progresszív cirrózisban a portális véna áramlása csökkenhet, és a máj vérellátása egyre inkább a májartériától függővé válik. Ahogy a cirrózisos máj fokozatosan merevebbé válik, a májartéria véráramlása diasztolésan megfordul. Ez ultrahangos Dopplerrel mérhető, ha a májartéria ellenállási indexe (RI) meghaladja az 1,0 értéket. A dehidráció vagy szepszis miatt csökkent májartériás szisztolés nyomás ezután májinfarktus vagy ischaemiás hepatitis területeit eredményezheti. Az RI > 1 értékkel rendelkező gyermekek medián túlélési ideje körülbelül két hónap, és sürgősen OLT-jelöltnek kell tekinteni őket.24
α1 antitripszinhiány a gyermekkori májelégtelenség ritkán előforduló oka, de az ascites, a variceás vérzés vagy a sárgaság kiújulása gyors dekompenzációt jelez, és OLT-t igényel.
Az autoimmun hepatitisben szenvedő gyermekeknél a májfunkció dekompenzációja előfordulhat, és akár 12 hónapos immunszuppresszív gyógyszeres kezelésre is szükség lehet a normál szintetikus funkció helyreállításához. Az immunszuppresszió szakszerű kezelése még a rezisztens esetekben is korábbi remissziót érhet el. A remissziót követően a betegeknél stabil cirrózis maradhat, és az OLT sok évvel elhalasztható.25
Egy ismeretlen okú állapot az óriássejtes hepatitis Coomb-pozitív hemolitikus anaemiával. Kezdetben immunszuppresszióra, különösen prednizolonra és azatioprinre reagálhat. Az esetek több mint 50%-ában májelégtelenség lép fel. Az OLT-t követően a korlátozott tapasztalatok szerint a betegség rövid időn belül mindig kiújul.26
A cisztás fibrózis viszonylag gyakori, és az érintett gyermekek 40%-ánál alakul ki májbetegség. A korai félelmek, miszerint az OLT rontja a cisztás fibrózisban szenvedő gyermekek tüdőfertőzéseit, alaptalannak bizonyultak, mivel a tápláltsági állapot és a tüdőfunkció javul az OLT-t követően.2728 Az indikációk inkább a portális hipertónia szövődményeire, mint a hepatocelluláris diszfunkcióra összpontosítanak. Az anorexia és a hasnyálmirigy-kiegészítők fokozódó adagolása ellenére súlyosbodó malabszorpció, a hasi puffadás és fájdalom, valamint a nazogasztrikus vagy gasztrosztómás táplálás ellenére fellépő sikertelenség a portális hipertóniával összefüggő enteropátiára utal. Azoknak a betegeknek, akiknek a tüdőfunkciója a normális érték legalább 40%-át eléri, előnyös lehet az OLT. A túlélés növekedésével a cisztás fibrózis egyre gyakoribb indikációvá válik, de a szív-, tüdő- és májtranszplantáció továbbra is magas kockázatú eljárás marad.
A vese policisztás betegsége vagy medulláris szivacsvese veleszületett májfibrózissal és epevezeték-ektáziával (Caroli-kór) jár. Az OLT ritkán indikált, de a fertőzött epeutak a májfunkció gyors romlásához29 vezetnek, és a szepszis ellenőrzéséhez OLT szükséges. A Caroli-kórban szenvedő betegeknél a stabil májfunkció ellenére is szükség lehet kombinált máj- és veseátültetésre.