Kolonoszkópia

A vastagbélrák szűrése, értékelése és követése

Szűrés átlagos kockázatú felnőtteknél

A vastagbélrák szűrésére vonatkozó ajánlások az e területen vezető szervezetek – nevezetesen az Amerikai Rákellenes Társaság (ACS), az Egészségügyi Világszervezet (WHO), az Egyesült Államok Preventív Szolgáltatások Munkacsoportja (USPSTF) és az Amerikai Orvosi Kollégium (ACP) – között eltérőek. Jelenleg azonban általánosan ajánlott, hogy az átlagos kockázatú felnőtteknek 45 éves korukban kell elkezdeniük a vastagbélrákszűrést. Van néhány jóváhagyott szűrési lehetőség, amelyek közül az Egyesült Államokban a 10 évenkénti kolonoszkópia a legelterjedtebb.

A vastagbélrák szűrésére szolgáló egyéb vizsgálatok közé tartozik az éves széklet okkult vérvizsgálat (FOBT) és a széklet immunhisztokémiai vizsgálata (FIT), valamint a széklet DNS-vizsgálat (többcélú DNS-vizsgálat). Báriumos beöntést ma már ritkán végeznek; az újabb módszerek, például a komputertomográfiás (CT) kolonográfia szélesebb körben elterjedt.

A polipok értékelése és eltávolítása

A szigmoidoszkópia során talált 1 cm-nél nagyobb átmérőjű polip a teljes vastagbél vizsgálatának indikációja, mivel e betegek 30-50%-ának további polipjai vannak. Bár továbbra is vitatott, hogy az 1 cm-nél kisebb polip vagy polipok esetén indikált-e a kolonoszkópia, az általános vélekedés szerint a rákok többsége már meglévő adenomatosus polipokban keletkezik, ami miatt a mérettől függetlenül teljes kolonoszkópos vizsgálatot kell végezni.

A báriumos beöntésen észlelt polipszerű elváltozások álpolipot, valódi polipot vagy karcinómát jelenthetnek. A kolonoszkópia alkalmas ezek megkülönböztetésére, és hasonlóképpen alkalmas a jó- és rosszindulatú szűkületek megkülönböztetésére, ami kizárólag radiológiai vizsgálatokkal nem végezhető el pontosan.

Ha a klinikai jelek és tünetek vastagbélrákra utalnak, vagy ha a szűrés (röntgen vagy szigmoidoszkópia segítségével) vastagbéldaganatot azonosít, teljes kolonoszkópiás vizsgálatot kell végezni a biopsziás minták vétele és a szinkron elváltozások keresése érdekében. A kolonoszkópia eredményei a sebészeti kezelési tervre is hatással lehetnek.

A hisztológiai diagnózisnak a teljesen kimetszett polip vizsgálatán kell alapulnia. Általában minden 0,5 cm-nél nagyobb átmérőjű polipszerű elváltozást teljesen ki kell vágni. Nagyméretű (>2 cm) szesszilis polip eltávolítása után, vagy ha felmerül a gyanú, hogy egy adenómát nem teljesen távolítottak el, általában 3-4 hónap múlva ismételt kolonoszkópiát kell végezni. Ha maradványszövet marad, azt reszekálni kell, és a kolonoszkópiát 3-4 hónap múlva ismét meg kell ismételni.

Az első vizsgálat során polipokat azonosított betegeknél az Amerikai Rákellenes Társaság azt ajánlja, hogy a polipok száma és típusa, valamint a diszplázia fokozata alapján végezzék el a nyomon követő kolonoszkópiát az alábbiak szerint :

• A kis rektális hiperpláziás polipokkal rendelkező betegek úgy kezelhetők, mint az átlagos rákkockázatú betegek, kolonoszkópiával vagy más szűréssel, hasonló ütemezéssel
• Az egy vagy két 1 cm alatti csöves adenomával és alacsony fokú diszpláziával rendelkező egyéneknél a polip eltávolítása után 5-10 évvel kolonoszkópiát kell végezni
• A három-tíz adenomával vagy egy 1 cm-nél nagyobb adenomával rendelkező betegeknél vagy azoknál, akiknél magas fokú vagy villózus jellemzőkkel rendelkező adenomák vannak, követéses…3 évvel az eltávolítás után 3 éven belül kolonoszkópiát kell végezni
• Azoknak a betegeknek, akiknek az első vizsgálat során több mint 10 adenomájuk van, 3 éven belül kolonoszkópiát kell végezni
• A darabokban eltávolított, szesszilis adenomákkal rendelkező betegeknek 3 éven belül kolonoszkópiát kell végezni
eltávolítás után 2-6 hónappal kolonoszkópiát kell végezni

A jelenlegi vagy korábbi vastagbélrák miatt végzett bélrezekció

A műtéti tervre gyakorolt lehetséges következmények miatt, preoperatív kolonoszkópiát kell végezni azoknál a betegeknél, akiknél vastagbélrák miatt bélrezekcióra kerül sor. Azoknak a betegeknek, akiknél már eltávolítottak vastagbélrákot, a műtétet követően 6 hónap és 1 év között kolonoszkópiát kell végezni, majd évente két alkalommal kolonoszkópiát kell végezni. Egyes hatóságok szerint ezután 3 évente kolonoszkópiát kell végezni, ha mindezen vizsgálatok eredményei negatívak.

Rák a családban

A családi anamnézisben családi adenomatosus polipózis (FAP) vagy Gardner-szindróma előfordulása esetén javasolt a genetikai vizsgálat és a rugalmas szigmoidoszkópia vagy kolonoszkópia 12 havonta, 10-12 éves kortól 35-40 éves korig, ha negatív. Ezeknél az egyéneknél fontolóra kell venni a teljes kolektómiát, mivel 40 éves korukig közel 100%-os a vastagbélrák kialakulásának kockázata. A kolonoszkópia ilyen körülmények között nem olyan hatékony a vastagbélrák megelőzésében, mint általában a polipok esetében.

Azoknak az egyéneknek, akiknek első fokú rokonánál 60 évesnél fiatalabb korban diagnosztizáltak vastagbélrákot vagy adenómát, vagy akiknek több első fokú rokonánál diagnosztizáltak vastagbélrákot vagy adenómát, 3-5 évente szűrő kolonoszkópiát kell végezniük, 40 éves kortól vagy a legkorábbi családi diagnózisnál 10 évvel fiatalabb életkorban, attól függően, hogy melyik következik be előbb.

Az örökletes nem polipozitású vastagbélrák (HNPCC) diagnózisát fontolóra kell venni azoknál a személyeknél, akiknek több rokona is vastagbélrákban szenved, különösen, ha egy vagy több rokonuknál 50 évnél fiatalabb korban alakult ki a rák. A HNPCC autoszomális domináns rendellenesség, amely a vastagbélrák kialakulásának körülbelül 70%-os életkori kockázatával jár.

Ezeket a betegeket 1-2 évente, 20-25 éves koruktól kezdődően vagy az indexbetegségnél 10 évvel fiatalabb életkorban (attól függően, hogy melyik következik be előbb) kolonoszkópiás vizsgálatnak kell alávetni. A 40 évesnél idősebb betegeknél évente végezzen szűrővizsgálatot.

A gyulladásos bélbetegségek kezelése

Noha sok betegnél nincs szükség kolonoszkópiára a gyulladásos bélbetegség (IBD) diagnosztizálásához, az eljárás fontos segítséget jelent a fekélyes vastagbélgyulladásban vagy Crohn-betegségben szenvedő betegek utókezelésében és kezelésében (lásd az alábbi képeket). A kolonoszkópia a báriumos beöntésnél érzékenyebb a gyulladásos folyamat anatómiai kiterjedésének meghatározásában, és akkor hasznos, ha a klinikai, szigmoidoszkópos és radiológiai vizsgálatok nem megfelelőek. A többszörös biopsziával végzett kolonoszkópia javallott a fekélyes vastagbélgyulladás és a Crohn-betegség megkülönböztetésére.

Gyulladásos bélbetegség. A vastagbéltükrözés során észlelt súlyos vastagbélgyulladás. A nyálkahártya durván denudált, aktív vérzéssel. A beteg vastagbelét nagyon röviddel e felvétel elkészülte után reszekálták.

Kolonoszkóppal látható fekélyes vastagbélgyulladás.

Nagy fekély és gyulladás kolonoszkópos képe a leszálló vastagbélben 12 éves Crohn-beteg fiúnál.

A gyulladásos betegségben szenvedő betegeknél a rákmegfigyelési ütemterv változó. A több mint 7-10 éve pancolitisben szenvedő betegeknél és a több mint 15 éve bal oldali fekélyes vastagbélgyulladásban szenvedő betegeknél fokozott a vastagbélrák kialakulásának kockázata. A szűrő kolonoszkópiára vonatkozó jelenlegi ajánlás e csoportok esetében 1-2 évenkénti gyakoriságú. A Crohn-betegségben szenvedő vastagbélbetegek esetében ugyanez a kolonoszkópiás megfigyelési ütemezés indokolt.

Mivel a gyulladásos elváltozások és a premalignus elváltozások megkülönböztetése nehéz lehet, a megfigyelési célú kolonoszkópiát nem szabad aktív vastagbélgyulladás idején végezni, és a kevésbé gyulladásos területekről vett biopsziákat kell előnyben részesíteni. Egyes vélemények szerint akár 64 biopsziára is szükség van ahhoz, hogy az IBD-s betegeknél 95%-os érzékenységet lehessen elérni a diszplázia kimutatásában.

Az újabb technológiák, beleértve a kromoendoszkópiát, a nagyítós endoszkópiát és a keskeny sávú képalkotást, javíthatják a diszplázia kimutatását a felügyeleti kolonoszkópia során, és lehetővé teszik az endoszkópos szakemberek számára, hogy kevesebb, de nagyobb hozamú biopsziát vegyenek.

Ezekkel a témákkal kapcsolatos további információkért lásd: Colitis ulcerosa, gyulladásos bélbetegség és Crohn-betegség.

A heveny vérzés helyének azonosítása és kezelése

Az alsó gasztrointesztinális (GI) vérzés esetén a kolonoszkópia nemcsak a vérzés helyének lokalizálásában lehet hasznos, hanem potenciálisan a terápiás beavatkozás lehetővé tételében is. Az endoszkópos terápia adrenalin injekcióval, elektrokauterizációval, argonplazma koagulációval (APC), szalagterápiával és/vagy klipszekkel az alsó GI-vérzés különböző okainak kezelésére alkalmazható, beleértve a polipektómia utáni koagulációs szindrómát, divertikulákat, arteriovenosus malformációkat (AVM), aranyereket és sugárzás okozta nyálkahártya-sérüléseket.

Az akut helyzetben az endoszkópos kezelőt korlátozhatja a rossz vizualizáció a felkészületlen vastagbélben és a szedáció kockázatai az akut vérző betegnél. Megfontolandó a tisztító előkészítés 4 liter polietilénglikol (pl. GoLYTELY, CoLyte) alkalmazásával, akár szájon át 2 órán keresztül, akár nasogastricus szondán keresztül, a beteg által tolerált módon.

Ha a vérzés forrása kolonoszkópiával nem határozható meg, angiográfiára vagy nukleáris medicinás vizsgálatra lehet szükség. Perforáció vagy elzáródás gyanúja esetén a kolonoszkópia előtt röntgenvizsgálatot kell végezni.

A vastagbél dekompressziója

A volvulus a bél egy szegmensének kicsavarodása, leggyakrabban a szigmabélben és a vakbélben, ami gyakran bélelzáródást okoz, és iszkémiához vezethet. A betegek hasi fájdalommal, hányingerrel/hányással, obstipációval és haspuffadással jelentkeznek. A cecalis volvulus esetén általában sebészeti beavatkozás javasolt. Kolonoszkópia/sigmoidoszkópia alkalmazható a vastagbél dekompressziójára sigmoid volvulus esetén az endoszkópnak a torzult bélszakaszon keresztül történő bevezetésével. A levegő nagymértékű kilökődése sikeres redukciót jelez.

Az akut vastagbél pszeudo-obstrukció (Ogilvie-szindróma) olyan klinikai állapot, amelyet mechanikus ok hiányában akut vastagbélelzáródás jelei és tünetei jellemeznek. Ha a szupportív kezelés nem vezet eredményre, endoszkópos dekompresszió jöhet szóba a bél iszkémiájának és perforációjának megelőzése érdekében. Ez egy technikailag nehéz eljárás, és minimális levegőinszufflációval és szájon át történő hashajtó előkészítés nélkül kell elvégezni.

A kolonoszkópia ugyan előnyösnek tűnik az Ogilvie-szindrómás betegek kezelésében, de nagyobb a szövődmények kockázata, és nem végeztek randomizált vizsgálatokat a hatékonyságának megállapítására.