Discussion
A csípő és a medence apofízisének kitörési sérülései az elmúlt évtizedekben egyre gyakoribbá váltak, mivel egyre több gyermek és serdülő vesz részt sporttevékenységekben. Az apophysealis avulziók a gyermekek sportsérüléseinek 10-24%-át teszik ki. A leggyakrabban érintett tevékenységek a labdarúgás, a tenisz, a vívás, az atlétika és a terepfutás, de a balett is. Hasonló sérülések a baseball, a torna és a pompomlányok körében is előfordulnak az Egyesült Államokban. Európában a labdarúgás a leggyakoribb sportág, amely medencecsonttörést okoz, de a hasonló sérülések egyre gyakoribb forrása a tenisz. A labdarúgáshoz hasonlóan a tenisz is nagyfokú, ismétlődő és néha robbanásszerű mozgást igényel minden irányban.
A beteg életkora a fő tényező, amely meghatározza, hogy a csont-, ín- és izomláncban hol következik be a szakadás. Fiatal felnőtteknél a meghibásodás általában a myotendinus csomópontot érinti. Idősebb felnőtteknél a hiba általában az inat érinti, amely gyakran tendinózis által meggyengült. Végül gyermekeknél és serdülőknél a gyenge láncszem a physis, különösen a növekedés felgyorsulása idején .
A gyermek vagy serdülő apophysis egy másodlagos csontosodási központ, amely hozzájárul a csont alakjához vagy méretéhez, de nem a hosszához . Az apofízis a szülőcsontjához a fízis révén kapcsolódik. Az apofízist “húzó epifízisnek” is nevezik, mivel ez az izmok vagy inak rögzítési helye.
A gyermekeknél vagy serdülőknél az akut apofízis kitörés szokásos mechanizmusa egy akut közvetett sérülés, amely során hirtelen erőteljes koncentrikus vagy excentrikus izomösszehúzódás húzza az apofízist (a növekedési porc szintjén) a megfelelő inak vagy izmok helyett, amelyek nagyon erősek . Így az akut apofízis avulziók többnyire nem érintkezési sérülések, és jellemzően súlyos és jól lokalizált fájdalommal járnak. Más, kevésbé gyakori mechanizmusok a közvetlen érintkezési sérülések. Végül a szélsőséges passzív nyújtás és a krónikus ismétlődő mikrotrauma is szerepet játszik az apophysealis avulziók kialakulásában.
A legtöbb kismedencei apofízisrepedés vagy -szakadás (4. ábra) az elülső felső csípőcsonti gerinc (a sartorius és a tensor fascia lata egyes rostjainak eredete), az elülső alsó csípőcsonti gerinc (a rectus femoris egyenes fejének eredete) szintjén következik be, az ischiaticus tuberositas (a combhajlító izmok eredete, amelyek a biceps femoris izmok semitendinosus, semimembranosus és hosszú fejéből állnak), a szeméremcsont szintézise (az adductor brevis, az adductor longus és a gracilis eredete) és a trochanter lesser (az iliopsoas beidegződése) . A csípőcsonti apofízis avulziós törései sokkal ritkábbak, az összes kismedencei törés mindössze 2%-át teszik ki, és jellemzően 11-25 év közötti férfiaknál fordulnak elő (nemek aránya 15:1) .
A kismedencei apofízis avulziós törések leggyakoribb helyeinek sémája. a = csípőcsonti gerinc (a hasizmok, a tensor fascia lata és a gluteus medius beidegződései); b = elülső felső csípőcsonti gerinc (a sartorius beidegződése); c = elülső alsó csípőcsonti gerinc (a rectus femoris beidegződése); d = a szeméremcsont felső sarka (a rectus abdominis beidegződése); e = az ülőcsonti gumó (a combhajlító izmok beidegződése = a biceps femoris izom félig ínszalagja, félig hártyája és hosszú feje); f = a kisebb trochanter (az iliopsoas izom beidegződése).
A csípőcsont apofízise serdülőkorig porcos marad . Ebben az időszakban a röntgenfelvételek negatívnak értelmezhetők. A csontosodási központok jellemzően a csípőcsontgerinc anterolaterális oldala mentén jelennek meg először, körülbelül 13-15 éves korban. A csontosodás posteromedialis irányban folytatódik a hátsó csípőgerinc felé. A csontosodott apofízisek összeolvadása a csípőcsonttal 15 éves kor körül kezdődik, de akár 25 éves korig is létrejöhet.
A csípőcsonti apofízisek szolgálnak a három oldalsó hasizom beékelődési helyéül, amelyek a haránt hasizmot, valamint a belső és külső ferde izmokat foglalják magukban. A törés az apofízis növekedési porcának hirtelen oldalirányú flexiós összehúzódása és/vagy az oldalsó hasizmok csavaró mozgása által okozott fokozott terhelés következtében következhet be, amely meghiúsítja az alapvetően a gluteus medius izom és a tensor fascia lata antagonista hatását.
A medencetörések leggyakrabban jelentett mechanizmusai a rúgás (19,7%) és a futás (40,9%) . A mi esetünkben az avulziót a teremlabdarúgás során végzett rúgás okozta.
A labdarúgásban végzett rúgás biomechanikája azt mutatja, hogy a rúgó láb (jobbkezes játékosunknál a jobb láb) előre irányuló mozgása a medence forgatásával indul a támasztó láb (betegünknél a bal láb) körül és a rúgó láb combjának előrehajtásával. A medence forgása a gyorsabb rúgásnál nagyobb, mint a lassabb rúgásnál. Páciensünk, aki jobbkezes teremlabdarúgó volt, elmagyarázta, hogy a labdát gyorsan, a domináns jobb lábával éles szögben balra rúgta, így a medencéjét messze balra kellett forgatnia, miközben a felső törzsét jobbra tartotta (4. ábra). Ezt a mozgást előnyösen segíti a bal külső ferde ferde. A bal külső ferde izom hirtelen összehúzódása valószínűleg lerántja az apofízist a bal csípőcsontról. A bal belső ferde és a transversus abdominis is behatol a csípőcsontgerincbe, és valószínűleg hozzájárul a sérüléshez. Az avulzió után az apofízis valószínűleg laterálisan és inferior irányban elmozdult, amint azt a 3D nézeteken egyértelműen mutatja a gluteus medius izom antagonista húzása, de csupán a tensor fascia lata . Teniszben a hasizmok hirtelen összehúzódása, amelyet a törzs erőszakos forgása okoz a szervák és a talajütések során, ugyanilyen sérülést eredményezhet .
A legtöbb betegnél a kitöréskor akut pattogó érzés jelentkezik, amely azonnal akut fájdalommal jár. A fizikális vizsgálat során a csípőcsúcs feletti ponton érzékenységet, lokalizált duzzanatot és a fájdalomnak és izomgörcsnek tulajdonítható pozitív Trendelenburg-járást találunk . A legtöbb beteg nem képes sem járni, sem terhelni .
Bár az akut sérülés előtt tünetmentes volt, több mint valószínű, hogy a csípőcsont apofízisének krónikus mechanikai terhelése megelőzte betegünknél az akut kitörést. Valóban, a csípőcsont hipertrófiája és szklerózisa a physis tövében jól látható volt az axiális CT-metszeteken, ami ezt a krónikus mechanikai túlterhelést illusztrálta.
A röntgenfelvétel a kezdeti és gyakran az egyetlen képalkotó vizsgálat akut traumás kitörés esetén. Szonográfiát, MRI-t és CT-t használtak a medence akut apofízis-sérüléseinek értékelésére vagy a hamis negatív vagy kétértelmű esetek kiegészítésére . A krónikus terheléses sérüléseket – különösen a csípőcsúcsot – szintén értékelték szcintigráfiával és újabban MRI-vel .
A sérült betegek általában fiatal kora miatt maximális sugárvédelmet kell biztosítani. Ezért az ultrahangot vagy az MRI-t határozottan előnyben kell részesíteni a CT-vel szemben. Mindazonáltal a CT továbbra is a legjobb módszer az avulzált csontosodott apofízisek minimális elmozdulásának kimutatására. A csontszerkezetek optimális 3D-s képének elkészítéséhez is ez a legmegfelelőbb módszer. A bejelentett esetben a CT-t 3D rekonstrukciókkal előnyben részesítettük az ultrahanggal szemben a beteg nagyon erős habitusa miatt.
A medencecsonttöréseknél az elmozdulás általában minimális a törzs és a lábak többszörös izomkötődése miatt. Ezért a konzervatív kezelés általában elegendő a teljes gyógyuláshoz. A nem elmozdult vagy minimálisan apofízises medencetöréseket általában nem szteroid gyulladáscsökkentőkkel, tevékenységmódosítással és rehabilitációval kezelik. A klinikai tünetek megszűnése után, ami általában 4-6 hétig tart, a beteg fokozatosan visszatérhet a sporttevékenységhez. A műtét csak a 3 cm-nél jobban elmozdult, friss apophysealis avulziós törések esetén jöhet szóba, vagy ha a töredékek ideg- vagy érellátásba ütköznek.