Am J Manag Care. 2019;25:-S0
A primer immundeficienciák az immunrendszerrel kapcsolatos állapotok heterogén csoportja, amelyben a kórokozóknak kitett egyének súlyos és gyakran életveszélyes fertőzéseket kockáztatnak. Az első primer immunhiányos beteget 1952-ben kezelték szubkután humán immunglobulinnal (Ig), ami megváltoztatta ezen betegek kilátásait.1 Az Ig alkalmazása azóta bizonyítottan csökkenti a fertőzések, az antibiotikum-használat és a kórházi felvételek kockázatát, miközben a gyermekpopulációban javul a növekedés és a normális tüdőfunkció fenntartásához vezet, így drámaian javítja az életminőséget és a prognózist.2,3
Napjainkban az Ig-et on- és off-label számos más betegség krónikus és akut kezelésére is alkalmazzák, beleértve a krónikus gyulladásos demyelinizáló polineuropátiát (CIDP) és a multifokális motoros neuropátiát (MMN); bakteriális fertőzések megelőzésére bizonyos hematológiai malignus betegségekben, gyermekkori HIV-ben, krónikus limfocita leukémiában vagy csontvelő-átültetés után szenvedő betegeknél; a vérlemezkeszám növelésére idiopátiás trombocitopéniás purpurában szenvedő betegeknél; bizonyos autoimmun betegségek, például myasthenia gravis, immunmediált gyulladásos myopathiák, immunmediált hólyagosodási betegségek, stiff person syndrome és mások esetében; és immunológiai hiányosságok kezelésére B-sejt-depletáló célzott terápiában részesülő betegeknél.4,5 Az Ig-t elsősorban intravénás (IVIG) és szubkután (SCIG) formában alkalmazzák. Mindkettő infúziós pumpa segítségével adható be; ez gyakran nagyobb könnyebbséget és kényelmet biztosít a betegek és családtagjaik számára.4
Az Ig az egyik legösszetettebb speciális gyógyszer, amelyet a kifizetőknek kezelniük kell. Ennek számos oka van, többek között a jelenleg forgalomban lévő termékek nagy száma, amelyek mindegyike különböző dózisú, formulációjú és indikációjú; off-label alkalmazások; és mellékhatások (AE-k). További fontos tényezők közé tartozik a betegek és a családok oktatása, a szükséges adminisztratív támogatás, valamint a termék kiszállításával kapcsolatos, az ellátási helyhez kapcsolódó kérdések.6,7
Az Ig alkalmazása is növekszik, mivel az elsődleges immunhiányos betegségek és a neurológiai állapotok diagnózisa növekszik, a népesség öregszik, és új felhasználási módokat azonosítanak.8,9,9 Például az elsődleges immunhiányos Medicare-ellátásban részesülő, IVIG-ben részesülő betegek száma 2010 és 2014 között 60%-kal nőtt, a betegek 25%-a 65 évnél fiatalabb volt.10 2016-ban a Jeffrey Modell Alapítvány arról számolt be, hogy 2013 és 2015 között világszerte 19%-kal nőtt az Ig-ben részesülő betegek száma, az IVIG-ben részesülők száma 7%-kal, a SCIG-ben részesülőké pedig 100%-kal emelkedett. Az Egyesült Államokban az Ig-ben részesülő primer immunhiányos betegek száma 11,5%-kal nőtt ez idő alatt, az IVIG-kezelés 10%-os, a SCIG-kezelés 39,3%-os növekedése mellett.11 A primer immunhiányos betegek száma azonban még mindig nem diagnosztizált, aluldiagnosztizált vagy tévesen diagnosztizált. Ez nemcsak a betegek halálozási kockázatát növeli, hanem a kifizetők számára is magasabb költségeket eredményez.11,12
A krónikus immunhiányos betegségek gazdasági terhe
A Jeffrey Modell Alapítvány 2017-es jelentése, amely az IMS adatbázisát használta fel, amely 90 amerikai egészségügyi terv több mint 60 millió betegének orvosi és gyógyszerészeti igényeit tartalmazza, megállapította, hogy az elsődleges immunhiányos betegek éves kezelési költségei a diagnózis előtti 111 053 dollárról betegenként 25 271 dollárra csökkentek a diagnózis után, még az Ig-kezelés előtt.13 Még az Ig-kezelés betegenkénti éves 30 000 dolláros költségét is figyelembe véve a diagnózis felállítása után a teljes költségmegtakarítás 55 882 dollár volt (113. táblázat).
Egy nagy kereskedelmi adatbázis retrospektív elemzése során 1388 olyan beteget azonosítottak, akiknél legalább 5 évig nem diagnosztizálták az elsődleges immunhiányt (84 betegnél legalább 10 évig). A betegeknél átlagosan 39%-kal több tüdőgyulladás, 20,4%-kal több arcüreggyulladás, 20,2%-kal több hörghurut és 14,2%-kal több középfülgyulladás fordult elő a diagnózist megelőző 10 évben. Emellett évente átlagosan 29,1%-kal nőtt a kórházi kezelések száma, 10,5%-kal a járóbeteg-látogatásoké és 5,3%-kal a járóbeteg-gyógyszerhasználaté.14
Más tanulmányok rávilágítanak az egyéb olyan állapotok költségeire, amelyekre az Ig-et alkalmazzák. Egy 31 451 kórlapot vizsgáló elemzés a CIDP miatt 2010 és 2012 között történt kórházi kezelések költségét 2,1 milliárd dollárra becsülte. Minden egyes CIDP kórházi kezelés átlagosan 68 231 dollárba került, ami magasabb volt, mint a megfelelő kohorsz esetében, bár a szerzők nem határozták meg a kontrollok kórházi kezelésének költségét. A CIDP-s betegek tartózkodási ideje is 50%-kal hosszabb volt, mint a kontrolloké.15
Az immunglobulin költségei
2016-ban a kereskedelmi fizetők átlagosan 2,00 dollárt költöttek tagonként és havonta (PMPM) Ig-re (átlagos igény 4154 dollár), ami 16%-os növekedést jelent az előző évhez képest. A kategória a harmadik legmagasabb gyógyszerkategóriát jelentette a kifizetők számára, a teljes gyógyszerköltség 8%-át, annak ellenére, hogy a tagok kevesebb mint 1%-a (0,41 per 1000) igényelt Ig-kezelést.16
A Medicare Advantage-tervekben az Ig a negyedik legmagasabb gyógyszerköltséget jelenti, 2016-ban átlagosan 2,82 USD PMPM értékkel és 3282 USD átlagos igényenkénti költséggel, ami a teljes Medicare Advantage vényköteles gyógyszerköltség 6%-át jelentette abban az évben. Az Ig-t alkalmazó Medicare Advantage kedvezményezettek száma, bár magasabb, mint a kereskedelmi lakosságé, még mindig kevesebb, mint 1% (0,97, 1000 főre).16
Az ellátás helye
Az első engedélyezéskor az IVIG-t jellemzően kórházi környezetben adták, mivel ezt biztonságosabb helynek tartották az AE-k kezelésére. Ma azonban az IVIG-t és a SCIG-t otthon vagy orvosi rendelőben is be lehet adni.17 A Jeffrey Modell Alapítvány becslése szerint 2015-ben az USA-ban az elsődleges immunhiányos betegek 38%-a kapott IVIG-t klinikai környezetben, 30%-a pedig otthoni környezetben, míg a betegek 28%-a kapott SCIG-t (2. táblázat).11 Azóta számos finanszírozó bevezette az ellátás helyére vonatkozó irányelveket, így ezek az arányok valószínűleg magasabbak.18,19 Az American Academy of Allergy, Asthma and Immunology iránymutatásai megjegyzik, hogy a gyógyszer beadásának helyére vonatkozó döntésnek klinikai megfontolásokon kell alapulnia, beleértve a beteg tapasztalatát, a beteg társbetegségeit és a körülményeket.20
2015-ben a kereskedelmi fizetők által fedezett IVIG 48%-át otthon vagy speciális gyógyszertári környezetben, 30%-át kórházi járóbeteg-ellátásban és 24%-át orvosi rendelőben adták, ami kismértékű csökkenést jelent a kórházi ellátásban 2014-hez képest (33%-ról 30%-ra). A Medicare Advantage keretében 36%-ot háziorvosi vagy speciális gyógyszertári környezetben, 38%-ot orvosi rendelőkben és 26%-ot kórházi járóbeteg-ellátásban adtak ki. Ez a kórházi járóbeteg-ellátás jelentősen nagyobb mértékű csökkenését jelenti 2014 és 2015 között (35%-ról 26%-ra) az irányított ellátást nyújtó Medicare-környezetben.21
A kórházi járóbeteg-ellátás lehet a legdrágább helyszíne az IVIG-ellátásnak a kereskedelmi fizetők számára (1. ábra).17 Ennek oka, hogy a visszatérítés jellemzően a kiszámlázott díjak százalékán és egy létesítménydíjon alapul. Az orvosi rendelőkben és a nem kórházi tulajdonú klinikákon történő térítés azonban a gyógyszer költségén és egy adminisztrációs díjon alapul, míg az otthoni infúziókat jellemzően a nagykereskedelmi átlagár mínusz az esetleges kedvezmények vagy az átlagos eladási ár plusz egy százalék, valamint a felszerelési és ápolási költségtérítés alapján fizetik.22 Fontos szem előtt tartani, hogy az egyes ellátási helyeken (kórház, kórházi járóbeteg-ellátás, orvosi rendelő, otthon) többféle visszatérítési forgatókönyv létezik, amelyek a kifizetőtől és az adagolás módjától függően változnak.
ASCIG termékek drágábbak lehetnek, mint az IVIG szerek, ha grammonkénti alapon vizsgáljuk. Bár ezt fontos figyelembe venni, a költséghatékonyság elemzésekor különböző szempontokat kell megvizsgálni. Számos elemzés tárgyalja a jelentős megtakarításokat, amikor az IVIG beadása otthoni körülmények közé helyeződik át és/vagy amikor a betegek az IVIG-ről SCIG-formulákra váltanak. Egy francia elemzés 24 beteg (9 MMN-es, 8 CIDP-s és 7 Lewis-Sumner-szindrómás) IVIG-költségéről megállapította, hogy az otthon kezelt betegek 1 éves költsége 54 914 USD volt, míg a kórházi járóbeteg-ellátásban kezelteké 104 608 USD (P <.0001). A szerzők becslése szerint a jelenleg CIDP-ben szenvedő betegek 20%-a profitálhat a váltásból, a stabil betegek körében ez a szám akár 80% is lehet.23
Egy másik, egy kereskedelmi egészségügyi terv közel 43 millió résztvevőjére kiterjedő kárigény-adatbázis retrospektív felülvizsgálata szintén alacsonyabb összköltséget talált az otthoni infúziók esetében: az egy infúzióra jutó költség betegenként 31%-kal volt alacsonyabb az otthoni környezetben, mint a járóbeteg-ellátásban (3293 USD vs. 4745 USD; P <.0001) (1. ábra).17 Összességében a vizsgálatot végzők becslése szerint az otthoni IVIG-ellátás 18 876-26 136 USD éves megtakarítást jelenthet minden egyes beteg esetében, aki évente 13-18 infúziót kap. Az elemzés alacsonyabb nem-Ig költségeket (317. táblázat) és jobb adherenciát is talált az otthoni infúzióban részesülő betegeknél (47% vs. 22%; P <.001) az ajánlott évi 13-18 infúzió alapján. Az évente 7-nél kevesebb infúziót kapó betegek között szignifikánsan több volt az ambuláns kórházi, mint az otthoni környezetben kezelt betegek száma (39% vs. 29%; P <.0001).17
Ye és munkatársai egy nagy kereskedelmi kárigény-adatbázist használtak a legalább 3 hónapig folyamatosan IVIG-t kapó betegek azonosítására, és összehasonlították az ellátás költségeit az otthoni, az ambuláns kórházi vagy a klinikai környezet között. Nyolcvanhárom beteg váltott IVIG-ellátási helyet a klinika és az otthon között, és 79 beteg váltott ambuláns kórház és otthon között. Az ambuláns kórházi környezetről az otthoni környezetre való váltás szignifikánsan alacsonyabb mediánköltséget eredményezett (6916 $ vs. 4188 $; P <.0001), bár a klinikai és az otthoni környezet között nem volt jelentős különbség a költségekben.24
A Wasserman és munkatársai által készített tanulmány egy nagy, amerikai kereskedelmi adatbázis adatait használta fel az IVIG-ellátás helyével kapcsolatos eredmények azonosítására. Az elemzésbe bevont 1076 primer immundefektusban szenvedő beteg 51%-a otthon, 49%-a pedig kórházi ambuláns infúziós központban kapott IVIG-t. Az otthoni infúzióban részesülő betegeknél szignifikánsan alacsonyabb volt a tüdőgyulladás (0,102 vs. 0,216; P = .0071) és a hörghurut (0,150 vs. 0,288; P <.0001) aránya, függetlenül a profilaktikus antibiotikumos kezeléstől.25 A különbségek az első infúziót követő első 3 hétben voltak jelentősek, a negyedik infúziót követően nem volt szignifikáns különbség, ami arra utal – jegyezték meg a szerzők -, hogy maga a helyszín is tényező lehet a fertőzési arányban. Az eredmények különösen jelentősek, tekintettel arra, hogy a visszatérő alsó légúti fertőzések végül hosszú távú tüdőbetegséghez vezetnek, amely e betegeknél a morbiditás és a mortalitás egyik fő oka.25
Az otthoni vagy orvosi rendelőben történő kezelés alacsonyabb költségei miatt számos fizető fél bevezette az infúziókkal kapcsolatos, az ellátási helyhez kötött irányelveket.18,26,27 Ezek közé tartozik az ellátási helyek közötti visszatérítési ösztönzők megszüntetése; a betegek ösztönzése az olcsóbb ellátási helyek választására oktatással, kommunikációval és pénzügyi ösztönzőkkel; valamint a helyek korlátozása az orvosi szükségesség vagy konkrét betegproblémák alapján.28
A több mint 76 millió biztosított életet képviselő 59 kereskedelmi egészségügyi tervezetet vizsgáló felmérés szerint 2013 és 2017 között 135%-kal nőtt az ellátási helyek szerinti programokat alkalmazó tervek száma (26%-ról 61%-ra). Azok több mint fele, akik 2017-ben nem rendelkeztek site-of-care programmal, azt tervezte, hogy a következő 12 hónapban bevezet egyet. Azok közül, akik rendelkeznek helyszíni ellátási programmal, 89%-uk az IVIG-re is rendelkezik ilyennel, így ez az első számú terápiás terület a helyszíni ellátási programokkal.29
A Medicare által fizetett IVIG (és más, a B rész alapján fedezett infúziók) többségét kórházi járóbeteg-ellátásban, orvosi rendelőkben vagy szakképzett ápolási intézményekben adják, elsősorban pénzügyi okok miatt.30 A hagyományos Medicare eddig nem térítette az otthoni IVIG ellátását és kezelését egy jelenlegi kísérleti programon kívül, bár a SCIG-hez kötegelt kifizetést biztosít.10,31 Az Avalere Health 2014-es jelentése szerint a Medicare 2015 és 2025 között 80 millió dollárt, azaz az összes infúziós költség 12,6%-át takaríthatná meg az otthoni infúzióra való áttérés ösztönzésével.30
A Kongresszus 2012-ben létrehozott egy hároméves beteg intravénás immunglobulinhoz való hozzáférési demonstrációs projektet, amelynek célja legfeljebb 4000 elsődleges immunhiányban szenvedő kedvezményezett bevonása volt. A demonstráció előírta, hogy a Medicare a szolgáltatók számára a házon belüli IVIG beadásához szükséges tételek és szolgáltatások – beleértve a szakképzett ápoló által nyújtott szolgáltatásokat is – csomagban történő kifizetését biztosítja.10,31 Fontos megjegyezni, hogy a demonstrációs projektet a kezdeti 3 éves időszakon túl is meghosszabbították, és az eredményeket még nem tették közzé.
IVIG kontra SCIG
Az IVIG-ről a SCIG-re való átállás irányába mutatkozik mozgás, mivel számos tanulmány bizonyította a kettő közötti klinikai egyenértékűséget, az alacsonyabb összköltséget és a SCIG beadásával kapcsolatos jobb betegelégedettséget. A SCIG-gyógyszerek grammonként drágábbak lehetnek, és ezt fontos figyelembe venni. Ha a további költségeket is figyelembe vesszük, beleértve az adminisztrációs díjakat és az ellátási hely díját, számos tanulmány alacsonyabb összköltséget talált.
Fu és munkatársai 12 hónapos prospektív megfigyelési vizsgálatot végeztek, amelyben 30 IVIG-t és 27 SCIG-t kapó beteg összköltségét elemezték. A SCIG-kezelésben részesülő betegek egyetlen látogatás során kaptak betanítást egy nővértől, majd otthon önállóan infundálták a készítményt; ezzel szemben az IVIG-terápiában részesülők 2-3 órát töltöttek kórházi környezetben az infúzió beadásával32. A SCIG-csoportban a kórházi és az egészségügyi rendszer összköltsége 1836, illetve 1920 dollár volt, szemben az IVIG-csoport 4187, illetve 4931 dollárjával (2. ábra).32 Az alacsonyabb költségeket a kevesebb orvosi és kórházi látogatás, valamint az infúzióhoz szükséges rövidebb teljes ápolási idő okozta (2. ábra).32
Egy német költségminimalizálási elemzés, amely a primer immunhiányos betegek kórházi IVIG-ről otthoni SCIG-re való átállásának hatásait vizsgálta 3 év alatt, megállapította, hogy a SCIG az első évben 35 438 dollárba került betegenként, a következő években pedig 30 441 dollárba, szemben az IVIG 34 638 dolláros éves költségével, ami 3 év alatt betegenként 7592 dolláros megtakarítást eredményezett, még a berendezések és a betegek betanítása miatti további költségek figyelembevételével is.33 Ezek CHF (svájci valuta) USD-re történő átváltáson alapulnak (megjegyzendő, hogy 2019 áprilisáig az USD erősebb volt, mint a svájci frank; most a svájci frank erősebb, mint az USD).
A közvetlen orvosi és közvetett költségek elemzése 25 gyermekbetegnél, akik SCIG-ben vagy IVIG-ben részesültek egy gyermekklinikán, szintén szignifikánsan alacsonyabb orvosi költségeket talált a SCIG-kohorszban, valamint a nem orvosi költségeket, beleértve az utazási költségeket és a szülői időt (P <.001 mindkét esetben) (4706 vs 2131; P <.001). Bár a vizsgálatot Kanadában végezték, a szerzők megjegyezték, hogy “könnyen alkalmazható a nyugati világ legtöbb egészségügyi rendszerére. “34
Franciaországban az elemzők szimulációs modellel költségminimalizálási elemzést végeztek, hogy összehasonlítsák a kórházi költségeket és a szállítást az IVIG ambuláns és otthoni környezetben, illetve a SCIG otthoni környezetben történő alkalmazása esetén. A szerzők arra a következtetésre jutottak, hogy a közvetlen orvosi költségek az otthoni IVIG esetében 22 211 dollár és a kórházi IVIG esetében 29 164 dollár között mozogtak, míg az otthoni SCIG esetében 28 445 dollár volt. A betegek elégedettségi kérdőíve azt mutatta, hogy a kényelem tekintetében nagyobb az elégedettség a SCIG-gel, valamint nagyobb az elégedettség akár az otthoni SCIG-gel, akár az IVIG-vel a kórházi alapúhoz képest.35
Végezetül kanadai kutatók költségminimalizálási és költségvetési hatásmodellel értékelték az IVIG rapid push SCIG-vel való helyettesítésének gazdasági előnyeit 3 év alatt az elsődleges immundefektusban szenvedő kanadai betegeknél.36 A költségminimalizálási modell szerint a rapid push SCIG 1487 dollár volt az IVIG 5800 dollárral (USD) szemben, ami 3 év alatt 74%-kal csökkentette az egy betegre jutó egészségügyi költségeket Kanadában (5765 dollár az IVIG esetében vs. 1478 dollár a SCIG esetében), elsősorban a kevesebb szükséges kórházi személyzet miatt. A szerzők becslése szerint, ha a jogosult betegek fele áttérne a SCIG-re, az egészségügyi rendszer számára 977 586 USD költségmegtakarítást jelentene. Ha a betegek 75%-a váltana, ez a szám elérné az 1,47 millió dollárt. A modell a teljes költség 85%-át magára az Ig-re vonatkoztatta.37
Az, hogy a betegek sokkal jobban kedvelik az otthoni környezetben történő infúziókat, jól bizonyított. A szakirodalom egyik szisztematikus áttekintése szerint az otthoni infúziós ellátás biztonságos, klinikailag hatékony ellátást nyújtott, amely javította az életminőséget és csökkentette az egészségügyi ellátás összköltségét.36,38 Emellett a betegek SCIG-gel való elégedettségét bizonyította a Polyneuropathy and Treatment with Hizentra (PATH) vizsgálat nemrégiben készült elemzése, amely a CIDP-s betegek visszaesési arányának összehasonlítására irányuló eddigi legnagyobb vizsgálat. A vizsgálók 172 IVIG-kezelésre szoruló beteget randomizáltak heti placebo-, illetve kis- vagy nagy dózisú SCIG-infúzióra. A várakozásoknak megfelelően a SCIG-csoportokban a betegeknél szignifikánsan kevesebb volt a visszaesés aránya, mint a placebocsoportban. Ennél is fontosabb, hogy a SCIG-betegeknél a visszaesés aránya hasonló volt az IVIG-kezelés alatt tapasztaltakhoz. A betegek a heti SCIG-kezelést előnyben részesítették a havi IVIG-kezeléssel szemben a függetlenség növekedése és a kevesebb mellékhatás miatt. A szerzők azt írták, hogy az eredmények azt sugallják, hogy a SCIG alternatív lehetőség lehet a CIDP-ben szenvedő betegek fenntartó terápiájaként.39
Más költségkezelési megközelítések
Az ellátás helyére vonatkozó irányelveken kívül a kifizetők számos más megközelítést alkalmaznak az Ig költségeinek és megfelelő alkalmazásának kezelésére, amint azt a 4. táblázat mutatja.16 2016-ban a kereskedelmi kifizetők egyharmada alkalmazott termékpreferenciát az IVIG esetében, míg a SCIG esetében csak 17%. Ezzel szemben 2016-ban a Medicare Advantage orvosi ellátások kezelőinek 53%-a alkalmazott termékpreferenciát az IVIG esetében, míg a SCIG esetében ez az arány 20% volt.16 A korlátozott receptúrák vagy a “fail-first” politika alkalmazása fontos lehetőség az Ig felhasználásának és költségeinek kezelésére. Azonban annak megkövetelése, hogy a betegek a jelenleg szedett készítménytől eltérő formulára váltsanak, AE-khez vezethet.40
A gondozásirányítás jelentős gazdasági és klinikai előnyökkel járhat. Makanji és munkatársai beszámoltak egy Ig-felhasználás-menedzsment és dózisoptimalizálási program hatásáról egy regionális egészségügyi tervben, amely körülbelül 700 000 emberre terjedt ki. A program átfogó orvosi kritériumokat tartalmazott alternatív terápiákon átmenő lépésekkel, amikor klinikailag megfelelő, valamint gyógyszerész által vezetett beavatkozásokat, hogy az elhízott felnőtteknél a tényleges testsúly helyett a korrigált testsúly alapján javasoljanak dózisoptimalizálást. Tartalmazta továbbá a gyógyszerészek által vezetett oktatást és az orvosok felkeresését.41-44
A program az első évben a teljes Ig-kiadás 17%-os csökkenését eredményezte, ami évente körülbelül 1,4 millió USD (0,17 USD PMPM) becsült megtakarítást jelentett. A dózisoptimalizálás 1 év alatt 8%-os megtakarítást (606 235 $) eredményezett, elsősorban az elhízott betegek dózismódosításának köszönhetően. A teljes felhasználás is csökkent, és a nem megfelelő indikációkért kifizetett összeg 77%-kal csökkent.41
Egy tanulmány, amely egy otthoni infúziós szakgyógyszertár által “magas szintű” IVIG klinikai kezelésben részesített 242 beteg gondozásirányítási programját vizsgálta, a beavatkozó csoportban a kontrollcsoporttal (n = 968) összehasonlítva a súlyos bakteriális fertőzések jelentősen alacsonyabb arányát találta (4,13% vs. 7,75%; P = .049). A betegek otthonukban vagy ambuláns infúziós osztályokon kaptak IVIG-infúziót. A betegek emellett gyógyszerész által végzett, az infúziót megelőző kockázatfelmérésben részesültek, hogy azonosítsák azokat a társbetegségeket, amelyek növelhetik az AE-k kockázatát; az infúzió monitorozását egy Ig-szakos ápoló végezte, beleértve az egyénre szabott infúziós sebesség protokollokat és a betegoktatást; rendszeres klinikai nyomon követés gyógyszerésszel az adherencia és az AE-k kezelése érdekében; valamint pénzügyi tanácsadás.45 A kezeléssel kapcsolatos AE-k vagy nem súlyos fertőzések tekintetében nem volt szignifikáns különbség. Az éves korrigált teljes gyógyszerköltségek azonban 20%-kal csökkentek (109 476 USD vs. 135 998 USD; P = .002), ami elsősorban annak volt köszönhető, hogy az ellátás helye a járóbeteg-ellátásról az otthoni ellátásra helyeződött át.46
A kifizetők is használják az ellátások kialakítását az Ig-költségek jobb kezelésére. Az Academy of Managed Care Pharmacy 2018-as éves ülésén bemutatott tanulmány egy olyan speciális csatornakezelési projekt eredményeit írta le, amely az IVIG-ellátást az orvosi ellátásról a gyógyszertári ellátásra helyezte át egy pennsylvaniai Medicaid irányított ellátási tervben. A vizsgálók 2017. július 1. és október 26. között elemezték a kárigényadatokat, és 17 tag esetében azonosították a különböző IVIG-gyógyszerekre vonatkozó 135 kárigényt. Az adatok szignifikáns, 70,2%-os (P = .014) költségmegtakarítást mutattak ki, amikor az IVIG-t a gyógyszertári ellátás keretében kezelték.47 Természetesen ez egyszerűen a költségek nagyobb részét háríthatja át a betegekre, az önrész függvényében.
Amint korábban említettük, az Ig-t gyakran használják off-label. Bár ezek közül a felhasználások közül sok klinikailag megfelelő, néhány nem az. Például a Guillain-Barré-szindrómában szenvedő betegek IVIG-vel vagy terápiás plazmacserével (TPE) történő kezelésével kapcsolatos pénzügyi adatok költségminimalizálási elemzése – mindkettő ugyanolyan hatásosnak bizonyult – megállapította, hogy az IVIG-terápia közvetlen költségei több mint kétszer akkorák, mint a TPE-é (10 330 USD vs. 4638 USD)46
Végül az Ig esetében szinte mindig előzetes engedélyezési követelményeket alkalmaznak. Ezek közé tartozhat az Ig lefedettségének korlátozása bizonyos szolgáltatókra bizonyos szakterületeken, mint például az immunológia, az onkológia és a neurológia19; az Ig használatának korlátozása meghatározott indikációkra, korlátozott jóváhagyással az off-label indikációkra vagy akut állapotokra; és hosszabb távú jóváhagyás krónikus állapotokra, mint például az elsődleges immunhiányos betegségek.48
Következtetések
A kereskedelmi tervekben az immunglobulin a harmadik, a Medicare keretében pedig a negyedik legnagyobb gyógyszerkiadást teszi ki, annak ellenére, hogy a biztosított lakosság kevesebb mint 1%-a igényli azt. Leggyakrabban az elsődleges immundefektusok – az immunrendszerrel kapcsolatos állapotok heterogén csoportja, amelynek gyakorisága egyre nő – élethosszig tartó kezelésére használják. Ugyanakkor számos más krónikus és akut indikációban is alkalmazzák, némelyiküket nem a címkén feltüntetve. Az Ig-infúzió teljes költsége az alkalmazott beadási módtól és az ellátás helyétől függ. Mind az IVIG, mind a SCIG esetében figyelembe veendő tényezők vannak. Számos tanulmány igazolja az IVIG otthoni körülmények közé történő áthelyezésének hatékonyságát és költségmegtakarítását, sőt az IVIG-ről a SCIG-re történő áthelyezést is. Emellett a felmérések szerint a betegek sokkal jobban kedvelik az otthoni szállítást, és a betegértékelések is azt mutatják, hogy a betegek a SCIG-t részesítik előnyben. A kifizetőknek számos lehetőségük van annak biztosítására, hogy az Ig-et a megfelelő betegnél, a megfelelő környezetben, megfelelően használják. Ezek közé tartoznak az ellátási helyhez kötött programok, a szolgáltatók és a betegek oktatása az IVIG-ről a SCIG-re való áttérés lehetőségéről, az előzetes engedélyezési irányelvek, amelyek az Ig használatát bizonyos szakterületekre korlátozzák bizonyos indikációk esetén, valamint a fedezet átcsoportosítása az orvosi ellátásról a gyógyszertári ellátásra. n
*Kérjük, vegye figyelembe, hogy a valutát szükség esetén amerikai dollárra számoltuk át.
Szerzői hovatartozás: Chief Operations Officer, NuFACTOR, Temecula, CA.
Finanszírozási forrás: A tevékenységet a CSL Behring LLC és a Grifols oktatási támogatásával támogatta.
A szerző közzététele: Vaughan asszonynak a következő kereskedelmi érdekeltségű pénzügyi kapcsolatokat kell nyilvánosságra hoznia:
Tanácsadó testület: Grifols
Munkaviszony: NuFACTOR
A szerzői információk: A kézirat szerkesztése; a kézirat kritikai átdolgozása a fontos szellemi tartalom szempontjából; és adminisztratív, technikai vagy logisztikai támogatás.
A levelezés címét a következő címre címezze:: [email protected].
Az orvosi szövegírás és a szerkesztés támogatását biztosította: Debra Gordon, MS.
1. Bruton OC. Agammaglobulinémia. Pediatrics. 1952;9(6):722-728.
2. Routes J, Costa-Carvalho BT, Grimbacher B, et al. Health-related quality of life and health resource utilization in patients with primary immunodeficiency disease before before and following 12 months of immunoglobulin G treatment. J Clin Immunol. 2016;36(5):450-461. doi: 10.1007/s10875-016-0279-0.
3. Huang F, Feuille E, Cunningham-Rundles C. Az intravénás és szubkután immunglobulin háziorvosi felhasználása primer immundeficiencia esetén az Egyesült Államokban. J Clin Immunol. 2013;33(1):49-54. doi: 10.1007/s10875-012-9776-y.
4. Perez EE, Orange JS, Bonilla F, et al. Update on the use of immunoglobulin in human disease: a review of evidence. J Allergy Clin Immunol. 2017;139(3S):S1-S46. doi: 10.1016/j.jaci.2016.09.023.
5. IgNS Immunglobulin terápiás standardok gyakorlati bizottsága. Immunglobulin terápia: Gyakorlati standardok, 2. kiadás. Kirmse J, Schleis T, szerk. Woodland Hills, CA: Immunoglobulin National Society; 2018.
6. Wasserman RL. Az immunglobulin kezelés dióhéjban az antitesthiány kezelésére. J Allergy Clin Immunol Pract. 2016;4(6):1076-1081.e3. doi: 10.1016/j.jaip.2016.09.011.
7. Jolles S, Orange JS, Gardulf A, et al. Current treatment options with immunoglobulin G for the individualization of care in patients with primary immunodeficiency disease. Clin Exp Immunol. 2015;179(2):146-160. doi: 10.1111/cei.12485.
8. Abt Associates. Az otthoni infúzióval foglalkozó technikai szakértői testület ülésének összefoglalója és ajánlásai. Centers for Medicare & Medicaid Services; 2018. október 10. cms.gov/Medicare/Medicare/Medicare-Fee-for-Service-Payment/Home-Infusion-Therapy/Downloads/2018-10-10-TEP-Slides-Summary.pdf. Hozzáférés: 2019. január 4.
9. Intravénás immunglobulin piac: a neurológiai rendellenességek növekvő betegállománya növeli az IVIG termékek globális fogyasztását . Albany, NY: Transparency Market Research; 2016. október 3. www.prnewswire.com/news-releases/intravenous-immunoglobulin-market-rising-patient-pool-of-neurological-disorders-to-boost-global-consumption-of-ivig-products-observes-tmr-595635621.html. Hozzáférés: 2019. május 1.
10. Egészségügyi és Emberi Szolgálatok Minisztériuma. A Medicare betegeknek szánt intravénás immunglobulin demonstrációs projekt értékelése: Interim Report to Congress. 2016. március. CMS honlapja. innovation.cms.gov/Files/reports/ivig-intrtc.pdf. Hozzáférés: 2019. január 3.
11. Modell V, Quinn J, Orange J, Notarangelo LD, Modell F. Primary immunodeficiencies worldwide: an updated overview from the Jeffrey Modell Centers Global Network. Immunol Res. 2016;64(3):736-753. doi: 10.1007/s12026-016-8784-z.
12. Sadeghi B, Abolhassani H, Naseri A, Rezaei N, Aghamohammadi A. A közös változó immunhiány gazdasági terhe: a betegség éves költségei. Expert Rev Clin Immunol. 2015;11(5):681-688. doi: 10.1586/1744666X.2015.1029457.
13. Modell V, Quinn J, Ginsberg G, Gladue R, Orange J, Modell F. Modellezési stratégia az elsődleges immunhiányos betegek azonosítására a kockázatkezelés és az eredménymérés felhasználásával. Immunol Res. 2017;65(3):713-720. doi: 10.1007/s12026-017-8907-1.
14. Immunol Res. 2017;65(3):713-720. doi: 10.1007/s12026-017-8907-1.
14. Rabbat C, Ito D, Xiong Y, Li-McLeod J. A fertőzési arányok és az egészségügyi erőforrás-felhasználás felmérése az elsődleges immunhiányos betegek (PIDD) körében a diagnózis felállítása előtt. J Allergy Clin Immunol. 2014;133(2):AB43. doi: 10.1016/j.jaci.2013.12.180.
15. Suryavanshi M, Khanna R. A krónikus gyulladásos demyelinizáló polineuropátiával kapcsolatos kórházi terhek az Egyesült Államokban. Value Health. 2016;19(3):A60-A61. doi: 10.1016/j.jval.2016.03.186.
16. Magellan Rx Management. Orvosi gyógyszertári trendjelentés, 2018. évi kilencedik kiadás. Magellan honlap. www1.magellanrx.com/documents/2019/03/medical-pharmacy-trend-report_2018.pdf. Hozzáférés: 2019. május 1.
17. Luthra R, Quimbo R, Iyer R, Luo M. Az intravénás immunglobinellátás helyének elemzése: otthoni versus járóbeteg-ellátás kórházban. Am J Pharm Benefits. 2014;6(2):e41-e49.
18. A gyógyszerinfúzió ellátási helyére vonatkozó politika. Aetna honlapja. aetna.com/health-care-professionals/utilization-management/drug-infusion-site-of-care-policy.html. Megjelent 2019. Hozzáférés: 2019. május 1.
19. Immunglobulinok (immunglobulin) (intravénásan). Az engedélyezés időtartama. Emblem Health honlap. emblemhealth.com/~/media/Files/PDF/_med_guidelines/MG_IVIG.pdf. Utolsó felülvizsgálat 2019. január 1. Hozzáférés: 2019. május 1.
20. Amerikai Allergia, Asztma Akadémia & Immunológia. Irányelvek az IGIV terápia beadásának ellátási helyére vonatkozóan. Az AAAAI honlapja. www.aaaai.org/Aaaai/media/MediaLibrary/PDF%20Documents/Practice%20Resources/Guidelines-for-the-site-of-care-for-administration-of-IGIV-therapy.pdf. Megjelent 2011 decemberében. Hozzáférés: 2019. január 2.
21. Magellan Rx Management. Orvosi gyógyszertári trendjelentés, 2017, nyolcadik kiadás. 2018. Magellan honlap. www1.magellanrx.com/documents/2019/03/medical-pharmacy-trend-report_2017.pdf. Hozzáférés: 2019. május 1.
22. Magellan Rx Management. Orvosi gyógyszertári trendjelentés, 2016, hetedik kiadás. 2016. Magellan honlap. www1.magellanrx.com/documents/2019/03/medical-pharmacy-trend-report_2016.pdf/. Hozzáférés: 2019. május 1.
23. Le Masson G, Solé G, Desnuelle C, et al. Home versus hospital immunoglobulin treatment for autoimmune neuropathies: a cost minimization analysis. Brain Behav. 2018;8(2):e00923. doi: 10.1002/brb3.923.
24. Ye X, Ito D, Xiong Y, Li-McLeod J. Az intravénás immunglobulin (IVIG) infúziók ambuláns kórházi, klinikai és otthoni beállításai közötti költségek összehasonlítása. J Allergy Clin Immunol. 2014;133(2):AB43.
25. Wasserman RL, Ito D, Xiong Y, Ye X, Bonnet P, Li-McLeod J. Az ellátás helyének hatása az intravénás immunglobulin-terápiában részesülő primer immundefektusos betegek fertőzési arányára. J Clin Immunol. 2017;37(2):180-186. doi: 10.1007/s10875-017-0371-0.
26. Sumner A, Liu Y, Denno M, et al. Költségmegtakarítási elemzés egy teljes körűen bevezetett szolgáltatási hely (SOS) kezelési programból. Paper presented at: Academy of Managed Care Pharmacy Nexus 2016; National Harbor, MD.
27. Anthem. Speciális gyógyszertári program kiterjesztése: Level of Care Review GYIK. Anthem honlap. www11.anthem.com/provider/noapplication/f4/s0/t0/pw_e245258.pdf?refer=ahpprovider. Megjelent 2017 márciusában. Hozzáférés: 2019. május 1.
28. Avalere Health. Dimenziók: Specialty Management Solutions. Site-of-care optimalizálás. Április 2015.
29. EMD Serono. EMD Serono Specialty Digest, 13. kiadás. 2017. www.specialtydigest.emdserono.com. Hozzáférés: 2019. május 1.
30. National Home Infusion Association. Impact on Medicare Expenditures From Expanding Coverage of Infusion Therapy of Anti-Infective Drugs to the Home Setting. June 2014. www.nhia.org/resource/legislative/documents/AvalereFinalHomeInfusionReport.pdf. Hozzáférés: 2019. február 19.
31. Centers for Medicare & Medicaid Services. Medicare intravénás immunglobulin (IVIG) demonstráció. CMS honlapja. innovation.cms.gov/Files/reports/ivig-intrtc.pdf. Megjelent 2016 márciusában. Hozzáférés: 2019. május 1.
32. Fu LW, Song C, Isaranuwatchai W, Betschel S. Home-based subcutaneous immunoglobulin therapy vs hospital-based intravenous immunoglobulin therapy: a prospective economic analysis. Ann Allergy Asthma Immunol. 2018;120(2):195-199. doi: 10.1016/j.anai.2017.11.002.
33. Perraudin C, Bourdin A, Berger J, Bugnon O. Az elsődleges antitesthiányos betegek átállítása otthoni szubkután immunglobulinra: egy szakmaközi gyógyszerterápia-kezelési program gazdasági értékelése. Value Health. 2014;17(7):A424. doi: 10.1016/j.jval.2014.08.1055.
34. Ducruet T, Levasseur M-C, Des Roches A, Kafal A, Dicaire R, Haddad E. A szubkután versus intravénás immunglobulin kezelés farmakoökonómiai előnyei egy kanadai gyermekgyógyászati központban. J Allergy Clin Immunol. 2013;131(2):585-587.e583. doi: 10.1016/j.jaci.2012.08.022.
35. Beaute J, Levy P, Millet V, et al. Az immunglobulin-pótlás gazdasági értékelése primer antitesthiányos betegeknél. Clin Exp Immunol. 2010;160(2):240-245. doi: 10.1111/j.1365-2249.2009.04079.x.
36. Polinski JM, Kowal MK, Gagnon M, Brennan TA, Shrank WH. Otthoni infúzió: biztonságos, klinikailag hatékony, a betegek által preferált és költségtakarékos. Healthc (Amst). 2017;5(1-2):68-80. doi: 10.1016/j.hjdsi.2016.04.004.
37. Martin A, Lavoie L, Goetghebeur M, Schellenberg R. A szubkután rapid push versus intravénás immunglobulin infúziós terápia gazdasági előnyei primer immunhiányos felnőtt betegeknél. Transfus Med. 2013;23(1):55-60. doi: 10.1111/j.1365-3148.2012.01201.x.
38. Hadden RDM, Marreno F. Átállás intravénásról szubkután immunglobulinra CIDP és MMN esetén: jobb tolerálhatóság és betegelégedettség. Ther Adv Neurol Disord. 2015;8(1):14-19. doi: 10.1177/17562865614563056.
39. van Schaik IN, Bril V, van Geloven N, et al. Subcutaneous immunoglobulin for maintenance treatment in chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy (PATH): a randomized, double-blind, placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet Neurol. 2018;17(1):35-46. doi: 10.1016/S1474-4422(17)30378-2.
40. Ameratunga R, Sinclair J, Kolbe J. A mellékhatások fokozott kockázata intravénás immunglobulin készítmények váltásakor. Clin Exp Immunol. 2004;136(1):111-113. doi: 10.1111/j.1365-2249.2004.02412.x.
41. Makanji H, Leo S, Regine M, et al. Az immunglobulin felhasználás menedzselésének és a dózis optimalizálásának hatása egy regionális egészségügyi tervben. Paper presented at: Academy of Managed Care Pharmacy Annual Meeting 2016; San Francisco, CA.
42. Hodkinson JP, Lucas M, Lee M, Harrison M, Lunn MP, Chapel H. A terápiás immunglobulint nem a testsúly, hanem a klinikai eredmény alapján kell adagolni elhízott betegeknél. Clin Exp Immunol. 2015;181(1):179-187. doi: 10.1111/cei.12616.
43. Shapiro R. Subcutan immunglobulin (16 vagy 20%) terápia elhízott, primer immundefektusban szenvedő betegeknél: az infúziós pumpával vagy szubkután gyorsnyomással történő beadás retrospektív elemzése. Clin Exp Immunol. 2013;173(2):365-371. doi: 10.1111/cei.12099.
44. Sujoy K, Bodo G, Caroline B, et al. A szérum trough IgG-szint és az éves intravénás immunglobulinadag nincs összefüggésben a testmérettel a rendszeres helyettesítő terápiában részesülő betegeknél. Drug Metab Lett. 2011;5(2):132-136. doi: 10.2174/187231211795305302.
45. Zhu J, Kirkham HS, Ayer G, et al. Clinical and economic outcomes of a “high-touch” clinical management programme for intravenous immunoglobulin therapy. Clinicoecon Outcomes Res: CEOR. 2017;10:1-12. doi: 10.2147/CEOR.S142239.
46. Winters JL, Brown D, Hazard E, Chainani A, Andrzejewski C, Jr. A TPE és az IVIg közvetlen költségeinek költségminimalizálási elemzése a Guillain-Barré-szindróma kezelésében. BMC Health Serv Res. 2011;11:101-101. doi: 10.1186/1472-6963-11-101.
47. Obeng M, et al. Az intravénás immunglobulin készítmények fedezetének az orvosi ellátásról a gyógyszertári ellátásra történő átirányítása költséghatékonyságának értékelése. Paper presented at: Academy of Managed Care Pharmacy 2018; Boston, MA.
48. Lang JR. Immunglobulin: az ellátásszervezési program lehetőségeinek helyszíne. Magellan Rx Report, tavasz 2017;21-27. www1.magellanrx.com/documents/2019/03/mrx-report_2017-spring.pdf/. Hozzáférés: 2019. május 1.