Hogyan érvényesítjük a beteg beleegyezését?
Ha már egy ideje dolgozik a praxisban, előfordulhat, hogy a beteg félreértette a javasolt kezeléssel vagy a kezelés hiányával kapcsolatos kockázatot. Előfordulhat, hogy mindkét fél beleegyezett, de nem értette teljesen, hogy mibe egyezett bele. Ez szembemegy az érvényes beleegyezés alapelveivel. Az NHS Choices (1) a következőképpen határozza meg az érvényes beleegyezést:
“Ahhoz, hogy a beleegyezés érvényes legyen, önkéntesnek és tájékozottnak kell lennie, és a beleegyező személynek képesnek kell lennie a döntés meghozatalára.”
Tételezzük fel, hogy betegeink képesek beleegyezést adni, és nem kényszerítették őket a döntés meghozatalára, hogyan tudjuk biztosítani, hogy megfelelően tájékoztassák őket: azaz. a személynek minden információt meg kell kapnia arról, hogy mit foglal magában a kezelés, beleértve az előnyöket és a kockázatokat, hogy vannak-e ésszerű alternatív kezelési módok, és hogy mi történik, ha a kezelés nem valósul meg.”
Hiszem, hogy a helyes tájékoztatás legfontosabb része a beleegyezés megadása előtt a kezelés elfogadásának vagy elutasításának lehetséges jövőbeli kockázatainak megértése. Ennek megválaszolására egy célzott kérdést dolgoztunk ki PICO megközelítéssel:
“Milyen kockázati kommunikációs módszereket alkalmaznak a közös döntéshozatali folyamatban az érvényes beleegyezés megszerzése érdekében a fogászatban?”
Három keresést végeztünk a PubMed, a Cochrane Library és a Tripdatabase segítségével. Mind a MeSH, mind a szabad szöveges szócikket használták: “dentistry”, “dental” vagy “oral-health”, “risk communication”, “shared decision making” és “valid consent”. A PubMed és a Cochrane könyvtár nulla találatot hozott, a Tripdatabase pedig 27 szisztematikus áttekintést talált, de ezek egyike sem felelt meg a kérdésnek.
Hogyan teljesítünk tehát?
Mivel nem állt rendelkezésre jelentős evidencia-alap, egy kis kísérletet állítottunk össze, hogy megnézzük, mit tesz hat konzultáns szintű restauratív fogorvos, amikor restauratív kezelési terveket ír ki, hogy közvetítse a klinikai kockázat/haszon gondolatát.
Tizenegy anonimizált komplex klinikai esetet mutattunk be, amelyek egy rövid fogászati anamnézist, a panaszok bemutatását, klinikai képeket, röntgenfelvételeket és vizsgálati mintákat tartalmaztak. A klinikusok esetenként tíz percet kaptak arra, hogy értékeljék a páciens jelenlegi fogászati egészségét és jövőbeli kezelését, majd kitöltsenek egy proforma levelet, amelyben kifejezték prognosztikai véleményüket, ahogyan azt egy valódi páciens esetében is tennék. A klinikusok a kísérlet során nem tanácskozhattak. Az eredményeket összegyűjtöttük és az alábbiakban táblázatba foglaltuk
Eredmények
| A becsült valószínűség szavai | % előfordulása in the text | |
| Good | 22 | |
| Poor | 21 | |
| Guarded | 18 | |
| Fair | 10 | |
| Moderate | 7 | |
| Unpredictable | 4 | |
| Miscellaneous words used once or twice only | 18 |
The analysis produced a lot of descriptive terms relating to prognosis/risk and outcome which come under the title of ‘words of estimative probability’ (WEPS). Only once (1/140) was there a time frame/numerical probability given. This use of WEPS only is however not an unusual occurrence, in fact as the results both from the literature review and small experiment show it’s the accepted practice.
If we really want to give our patients information that is clear and useful we need to look outside of the medical and dental guidelines and the Global Intelligence Community has been wrestling with this for a long time(2–4). A kizárólag leíró szavak használatával kapcsolatos kihívást először Sherman Kent dokumentálta 1964-ben a CIA számára, amikor az 1961-es Disznó-öböl-katasztrófát követő hírszerzési tájékoztatók javítására tett kísérletet. Azt javasolta, hogy a leíró szavakat egészítsék ki számokkal, hogy az elemzők és a döntéshozók között világosabbá tegyék a helyzetet. Bár érvelésének logikáját elfogadták, egészen a közelmúltig, a 9/11-et és a közel-keleti válságot követően nem fogadták el. Az aggodalom az volt, hogy a numerikus valószínűséget nem valószínűségként, hanem tényként fogják fel, és az előrejelzőt tévedéssel vádolhatják, ha az esemény nem következik be. Philip Tetlock a “Superforecasting”(5) című könyvében ezt nevezi a “wrong-side-of-maybe” tévhitnek. Ha tehát az időjárás-előrejelzés szerint 60% az esélye az esőnek, de nem esik, az előrejelzőt tévedésnek ítélik. Ezért előnyben részesítjük az elasztikusan értelmezhető szavak használatát. In practice 90% success relates to the success rate of the clinician, for 1-in-10 of the patients the treatment has 100% failed
Building better consent.
The question then is, can using numeric probabilities help in communicating risk to our patients? Similar to Sherman Kent I divided the commonly used WEPS and ascribed rough probabilities of success to these.
| Words of Estimative Probability | % occurrence |
| Excellent | 93% +/- 6% |
| Good | 75% +/- 12% |
| Fair | 50% +/- 10% |
| Guarded | 30% +/- 10% |
| Poor | 7% +/- 7% |
The first test was to see how patients interpreted the words without any numbers or probabilities to anchor off. Hatvan egymást követő háziorvosi pácienst kérdeztünk meg anélkül, hogy ugyanazt a beteget kétszer megkérdeztük volna, mit jelent a siker esélye (kiváló, jó, közepes, óvatos vagy rossz). Ez némileg megkettőzte azt a módszert, amelyet de Bruin(6) használt a “Mi az 50/50?” kérdés megválaszolására. A betegnek adott proforma példája az alábbiakban látható
“Köszönjük, hogy segít ebben a beteg beleegyezésével kapcsolatos kutatási projektben
Ha egy egészségügyi szakember azt mondaná, hogy az Ön műtétjének sikere “WEP beillesztése”, meg tudná jelölni az alábbi skálán, hogy Ön szerint hol lenne az eredmény.
A skála ‘0’ (semmi esély) és ‘100’ (teljesen biztos) között van.”
A betegeket arra kérték, hogy ne gondolják túl a kérdést, hanem hallgassanak az első megérzésükre, és nem adtak további útmutatást. Az eredményt az alábbiakban Box plot segítségével ábrázoltuk.
1. ábra A betegek kockázatérzékelése csak szavakkal.
A gyakorlatot ezután megismételtük, és egy numerikus utalást adtunk hozzá, így kiváló (9/10), jó (8/10), megfelelő (5/10), óvatos (3/10) és rossz (1/10)
2. ábra. A betegek kockázati megítélése szavakkal és numerikus valószínűséggel
A dobozdiagramok eredményei alapján mindkét ábrán látható a kiválótól a rosszig tartó csökkenő tendencia A számok nélkül nagyobb az optimizmus és az átfedés az értelmezésben, és az “óvatos” értéket körülbelül 30%-kal túlbecsülik, 30% és 90% közötti kiugró értékekkel. A számok feltüntetése után sokkal jobb felbontást értünk el, mivel a mediánértékek közelebb vannak a várt értékekhez. Meg kell azonban jegyezni, hogy az értelmezésben még mindig hatalmas kiugró értékek voltak, amint azt a második ábrán a piros csillag jelzi.
Következtetés.
Az érvényes beleegyezés megszerzéséhez a klinikusoknak meg kell érteniük, hogy amit mondanak, nem feltétlenül egyezik egyértelműen azzal, amit a beteg megért, és általános tendencia a túlzott optimizmus. Ez a kezelés sikertelensége esetén túlzott csalódottsághoz és a klinikus frusztrációjához vezethet, aki úgy érzi, hogy a kezelés előtt elmagyarázta a kockázatokat. E szakadék csökkentése érdekében egyértelmű, hogy az időkeret és a siker esélyének megadása segít, mint például a “10 éves siker jó (7/10)”. A valószínűség lehet 1-10, 1-5 vagy a minősítő weboldalakon gyakrabban látott csillagértékelés, de ez gyors és segít a páciensnek közelebb hozni a klinikus értelmezését a használt szavakhoz. Ugyanakkor óvatosan kell eljárni, mivel még a leírás, az idő és a valószínűség figyelembevételével is nagy eltérések voltak abban, ahogyan a betegek értelmezték az információt. A daganatos betegek ellátásában a prognosztikai információk közléséről szóló tanulmányban(7) a betegek őszinte, részletes prognózist akartak, de azt is, hogy jó híreket kapjanak, és hogy a klinikus optimista legyen. Bár ez a feladat lehetetlen, remélem, hogy néhány egyszerű kiegészítéssel egy kicsit világosabbá tehetjük a beleegyezés feladatát.
Bibliográfia.