MIS Authors: Danielle Walsh
Áttekintés:
A chylothorax egy olyan állapot, amelyet a pleurális térben felhalmozódó chyle jellemez. A legtöbb esetben ez a mellkasi ductus vagy valamelyik mellékágának műtéti manipuláció, veleszületett defektus vagy rosszindulatú daganat miatt bekövetkező megszakadása miatt következik be. Orvosi beavatkozás nélkül a mellhártyagyulladásnak ez a nem gyakori típusa jelentős morbiditáshoz és mortalitáshoz vezethet az esszenciális zsírok, fehérjék, elektrolitok és t-limfociták elvesztése miatt. A mai napig számos megközelítést javasoltak a chylothorax kezelésére, azonban az optimális kezelés, nevezetesen a sebészeti beavatkozás időzítése továbbra is vitatott.
A chylothorax minden betegpopulációt érint, és számos etiológiája van. Többféle osztályozási rendszer létezik. Hagyományosan azonban a chylothorax eseteit veleszületett, traumás, daganatos vagy egyéb okok közé sorolják. 1 A traumát tovább osztják iatrogén és nem iatrogén okokra. Bár a prevalencia az életkorral változik, az esetek többségét a trauma és a daganatok teszik ki. 2,3
Újszülötteknél a veleszületett chylothorax a pleuralis folyadékgyülem leggyakoribb típusa, amely 7000 születésből 1-et érint. 4 Ezek az esetek nagyrészt genetikai szindrómákhoz kapcsolódnak, beleértve a Noonan-szindrómát, a Turners-szindrómát és a 21-es triszómiát. 4 Egyéb okok közé tartoznak a mellkasi ductus veleszületett rendellenességei, például hiánya vagy atresiája, szülési trauma és spontán idiopátiás kialakulás. 5 A veleszületett chylothorax újszülötteknél a hydrops fetalis és a tüdő hipoplázia gyakori megnyilvánulása a születéskor a károsodott vénás visszaáramlás és a fehérjeveszteség miatt. 6 Ezekben az esetekben mind a szülés előtti beavatkozás, mind a szülés utáni gondozás előnyösnek bizonyult. 6 Gyermekeknél a veleszületett chylothorax szintén a mellkasi ductus malformációjának, valamint a születést követő fokozott vénás nyomásnak tulajdonítható. 1 Az olyan veleszületett rendellenességeknél, mint a pulmonális lymphangiomatosis és a lymphangiectasia, a betegeknél a tünetek több évvel később jelentkezhetnek. 7 A gyermekkori chylothorax leggyakoribb oka azonban a mellkasi ductus vagy mellékvezeték műtéti perforációja a szív- és mellkassebészet során. 7
Felnőtteknél a chylothoraxos esetek többségét trauma és rosszindulatú daganatos megbetegedések, különösen a limfóma okozza. A beszámolók szerint a felnőtt chylothoraxos betegek akár 50%-a rákos, ebből 70%-a limfóma. 1,7,8 Az iatrogén etiológia mind serdülőknél, mind felnőtteknél elsősorban a mellkasi ductushoz kapcsolódó jelentős anatómiai variáció miatt fordul elő. 9,10 Ezeknek a műtéti szövődményeknek az előfordulási gyakorisága azonban még mindig alacsony, a nyelőcső- és szív- és mellkasi műtétek után 0,5-4%-os. 11,12
A chylothorax kezeléséhez számos tényező járul hozzá, az ellátás azonban etiológiától függetlenül hasonló módon kezdődik. Miután a chylothoraxot lipoproteinelemzéssel azonosították, a kezelés a korábbi egészségügyi állapotoktól, a kivezetés lokalizációjától és a chyle-veszteség mértékétől függ. E tényezők értékelése három kezelési lehetőséget eredményez: 1) A korábbi egészségügyi problémák, például rosszindulatú daganat vagy betegség kezelése, 2) Konzervatív kezelés, vagy 3) Eljárási beavatkozás. 13 Bár számos kezelési lehetőség áll rendelkezésre, a kezelési stratégiák nem szilárdan megalapozottak, különösen az agresszív beavatkozás időzítését illetően. 2,3,13,14
Diagnózis:
A mellkasi ductus a T12-nél kezdődik, ahol a cisternae chili a retroperitoneumban emelkedik fel. A középvonaltól jobbra tájolva marad, amíg el nem éri körülbelül a T6-ot, ahol keresztezi a csigolyatestet. A T6 felett a ductus thoracicus folytatja emelkedését, míg végül anasztomozál a bal oldali véna subclavia-val. Útvonala különösen egyoldali perforáció esetén ad diagnosztikus információt. A jobb oldali mellhártyagyulladással jelentkező betegeknél általában a jobb oldalon a T6 alatt található perforáció, míg a bal oldali folyadékgyülem általában felső szivárgást jelez. Az elváltozások kétoldaliak is előfordulhatnak, ami az általában vele járó nagy térfogat miatt befolyásolhatja a kezelési lehetőségeket.
A chylothorax diagnózisa etiológiától függetlenül egységes. Klinikailag a tünetekkel rendelkező betegek más mellhártyagyulladásokhoz hasonlóan jelentkeznek, fő panaszként légzési nehézségekkel és nehézlégzéssel. 15 A trauma értékelése különösen nagy kihívást jelenthet, mivel az esetek a sérülést követően akár 10 napig is tünetmentesek lehetnek. 2 Az iatrogén késedelem a korlátozott táplálékfelvételnek, a gyulladásnak és a műtét utáni gyógyszeres kezelésnek tulajdonítható. Ha a diagnózis kimarad vagy jelentős ideig késik, a krónikus esetek jelentős egészségügyi problémákkal járhatnak, beleértve az alultápláltságot, a légzési elégtelenséget, a metabolikus acidózist és a károsodott immunológiai állapotot. 2 A pleurális folyadékot le kell üríteni és elemezni kell a végleges diagnózis felállításához.
Míg az elemzésre számos módszer létezik, a folyadék vizsgálata a chilomikronok jelenlétére az arany standard. Ezt lipoproteinelemzéssel vagy Sudan III-mal történő citológiai festéssel vizsgálják. 3 Ha a lipoproteinelemzés nem áll rendelkezésre, a triglicerid- és koleszterinszintet elemzik. A mellhártya tartalma akkor tekinthető chylousnak, ha a trigliceridszint >110mg/dl, a koleszterinszint pedig <200mg/dl. 16 Ha a triglicerid-tartalom < 50 mg/dl, csak 5% az esélye annak, hogy a folyadékgyülemet chylothorax okozza. 16 Ha a trigliceridszint <50 mg/dl, a koleszterinszint pedig >200 mg/dl, a folyadékgyülemet pszeudochylothoraxnak minősítik, ami általában egy rosszul kiürített, most koleszterinben gazdagodott folyadékgyülemre utal. 14 A tuberkulózis az ilyen pleurális folyadékgyülemek több mint 50%-át teszi ki. 17
Ritkábban fordulnak elő olyan chylothoraxos esetek, amelyek trigliceridszintje <110 mg/dl. 18 A chylothoraxban általában alacsony trigliceridszintek koplalásra vagy alultápláltságra utalnak, amelyek iatrogén, illetve krónikus eseteket kísérhetnek. 18 Bár a trigliceridszintek hasznosak lehetnek a diagnózis felállításában, a chylomikronok jelenléte a pleurális folyadékban mindig a chylothoraxra utal, így ez a legjobb diagnosztikai eszköz. Ha folyadékvizsgálat nem áll rendelkezésre, a klinikai gyanút erősítő legindikatívabb módszer a posztprandialis pleurális drenázs fokozott tejszerű kiválása. 15
Képalkotás:
A kezdeti kezelés magában foglalja a dyspnoe tüneteinek enyhítését thoracocentézissel és a szükséges tápanyagok pótlását. A chyle tápanyagtartalma miatt gondos megfigyelés szükséges annak biztosítására, hogy ne forduljon elő fordított hipovolémiás állapot, immunszuppresszió, valamint fehérje- és elektrolitveszteség. 3 A beteg stabilizálása után a kezelés magában foglalja a chyle-veszteség mértékének és a perforáció vagy a blokád területének mérését. 19 A nem traumás etiológiájú felnőttek esetében CT-vizsgálat javasolt a malignitás kizárása érdekében. 13 Ha a CT rosszindulatúságot igazol, a kezelések, például a sugárkezelés enyhítheti a chylothoraxot, ha a mediastinumban lymphangiomák találhatók.20
A nyirokrendszer vizualizálására két módszert alkalmaznak, ezeket azonban ritkán végzik el a chylothorax diagnózisában. A lymphoscitigraphia a chylothoraxot igazolja a radioaktívan jelölt albuminnal; a gyenge felbontás azonban megnehezíti a perforáció helyének vizualizálását. 21 Bár eljárásilag nagyobb kihívást jelent, a lymphangiográfia pontossága miatt még mindig az arany standard. 21 A lymphangiográfia további előnye, hogy az olajalapú kontrasztanyag, a lipiodol miatt a mellkasi ductusban szklerotizáló és okkluzív hatást fejt ki. 22,23 Míg a >20ml-es adagok tüdőartériás embolizációt okozhatnak, a kisebb mennyiségek 50-75%-os sikerességi arányt mutatnak a chylothorax feloldásában. 24
Míg a korábbi egészségügyi állapotok és a chyle-szivárgás lokalizációja fontos, a 24 órás chyle-térfogat a legfontosabb tényező a kezelési terv kiválasztásában. Vizsgálatok kimutatták a nagy chyle-szivárgás arányának közvetlen összefüggését a megnövekedett morbiditással és mortalitással. 3
Konzervatív kezelés:
A kezdeti kezelést általában nem sebészeti kezelés kíséri, amelynek célja a chylothorax megoldása az agresszív beavatkozás előtt. Felnőtteknél, ha a folyadékpangás mennyisége <500 ml vízelvezetést mér az első 24 órában, a chylothoraxot kis teljesítményűnek minősítik, és a konzervatív kezelést folytatják. 2 A vizsgálatok azt mutatták, hogy a legtöbb kis kimenetelű chylothorax jól reagál a konzervatív kezelésre. 25
A kezelés magában foglalja a chyle térfogatának csökkentésére irányuló lépések megtételét a nyomás enyhítése és a perforáció természetes záródásának lehetővé tétele érdekében. 2 A chyle térfogata csökkenthető közepes láncú trigliceridek (MCT) adásával. A hosszú láncú trigliceridekkel ellentétben az MCT közvetlenül a portálrendszerbe szívódik fel. 13 Ez a terápia a veleszületett és traumás chylothorax esetek akár 50%-át is megoldja. 26 Ha a chyle-áramlás nem csökken megfelelően, az MCT TPN adagolása, miközben a beteg NPO-ban van, bizonyítottan tovább gátolja a chyle-szekréciót. 27,28
Farmakológiai szempontból a szomatosztatin nagyon hasznosnak bizonyult a chyle-termelés csökkentésében a gyomorszekréció gátlásán keresztül. 19,29 A tanulmányok szerint a szomatosztatin 50% körüli sikerarányt mutat olyan gyermekgyógyászati esetekben, amikor a diétás korlátozások önmagukban nem képesek gátolni a chyle-szivárgást. 30 A szomatosztatin szintetikus analógjáról, az oktreotidról úgy számoltak be, mint biztonságos és hatékony alternatíváról, amely jobb eredményeket biztosít. 31 Fujita és munkatársai 40%-os növekedést mutattak ki a konzervatív terápiára reagáló betegek számában, amikor a diétás változtatásokat és az octreotidot kombinálták. Az oktreotid számos előnnyel rendelkezik a szomatosztatinnal szemben, beleértve a hosszabb felezési időt, valamint a szubkután és intravénás adagolást. 32 Az Etilefrine szimpatomimetikus gyógyszer egy másik farmakológiai szer, amely hatásosnak bizonyult a chylothorax korlátozásában. 33 A szomatosztatinnal és az oktreotiddal ellentétben az Etilefrin intravénás adagolása a mellkasi ductust körülvevő simaizomzat összehúzódását idézi elő, ami korlátozza az áramlási sebességet. Jelentős mellékhatás sajnos a tachyphilaxis. 33 Fiziológiailag, ha a chylothoraxot posztoperatívan felismerik egy lélegeztetett betegnél, a pozitív kilégzési végnyomás alkalmazása szintén segíthet a mellkasi ductus szivárgásának korlátozásában. 34
Felnőttek esetében általában agresszív kezelést kell fontolóra venni, ha a chyle-szivárgás >500 ml az első 24 órában a koplalás ellenére, >1000 ml naponta 5 egymást követő napon keresztül, vagy ha a chyle-szivárgás 2 hét alatt nem csökkent. 2 A gyermekkori chylothoraxot leíró legtöbb sorozat nagyobb, 2-4 hetes ablakot javasol a műtéti beavatkozás előtt, a konzervatív módszerek 80%-os sikerességi aránya miatt. 7,35,36 Ha azonban a szivárgás mértéke meghaladja a napi 100 mg/testsúlykilogrammot, agresszív terápiákat kell megvitatni. 37 A megfelelő agresszív kezelés kiválasztásának lényeges tényezői közé tartozik a beteg életkora, aktuális egészségügyi állapota és a szivárgás helyének vizualizációja.
Procedurális beavatkozás:
Másféle kezelési lehetőség áll rendelkezésre, ha a chylothorax konzervatív kezelés mellett sem oldódik fel. Ezek közé tartozik a terápiás szerek alkalmazása, a minimálisan invazív eljárások és a nyílt műtét. Bár számos kezelési tervet javasoltak, jelenleg nincs konszenzus arról, hogy mikor kell agresszív beavatkozással helyettesíteni a konzervatív kezelést. Számos tanulmány azt állítja, hogy az agresszív kezelés időzítésének esettől függőnek kell lennie, különösen iatrogén etiológiájú és daganatos betegségek esetében. 3,38,39
Eljárások:
Perkutan mellkasi ductus embolizáció (TDE):
A perkután mellkasi ductus embolizáció (TDE) ritka, de bevált alternatívája a chyle-szivárgás thorakoszkópos kezelésének. 40 Ez a minimálisan invazív eljárás lymphangiográfiát használ a cisterna chili vagy a mellkasi ductus katéterezésének és embolizációjának irányítására. 19 A TDE 70%-os sikerességi arányról számoltak be, a morbiditás kevesebb mint 2%, és nincs kapcsolódó mortalitás. 41,42 A ritka társuló problémák közé tartozik az embolitikus ragasztóból származó tüdőartériák embolizációja és a chylous ascites. 43,44
A beavatkozás két fázisban történik: 1) vizualizáció és 2) kanüláció/embolizáció. A mellkasi ductus vizualizálására többféle technikát alkalmaznak. A pedális lymphangiográfia a hagyományos módszer, azonban az eljárás technikailag kihívást jelenthet. 42 Az utóbbi időben az ultrahangvezérelt inguinális lymphangiográfiát alkalmazó módszerek technikailag kevésbé bonyolultnak bizonyultak, és az eljárás ideje is csökkent. 40,42 Ennek az eljárásnak a kihívásai közé tartozik azonban a megfelelő nyirokcsomók megtalálása és a hozzáférési problémák az elhízottak esetében. 42 A retrográd transzvenózus megközelítés is lehetséges, de jelentős kihívást jelent a katéternek a mellkasi ductus ostiumában való elhelyezésének és elhelyezésének nehézségei miatt. 42 Ha a nyirokvezetékek túl kicsik, vagy nem átlátszóak, a tűbontási technika alkalmazása javíthatja a felső retroperitoneális nyirokvezetékek láthatóságát.44
Az eljárás során a kanulációt és az embolizációt az aorta elkerülése érdekében a jobb belső ferde oldalról történő transzabdominális megközelítéssel végzik. 42 A mellkasi ductushoz való hozzáféréshez egy 30°-ban megdöntött 21 vagy 22-es tűt használnak “gun site” technikával. 42 Az embóliák közé tartozik a dehidratált alkohol, a fibrinragasztó, a platina tekercsek vagy ezek kombinációja, amelyeket mikrokatéteren keresztül juttatnak be a szivárgás helyének lezárására. 19
Videoasszisztált torakoszkópos műtét és nyílt torakotómia:
A videoasszisztált torakoszkópos műtét (VATS) mind a mellkasi ductus lekötésére, mind a pleurodézisre alkalmazható chylothoraxos esetekben. Biztonságosabbnak és költséghatékonyabbnak bizonyult a chylothorax kezelésében a nyitott torakotómiához képest. 45 Emiatt egyesek úgy vélik, hogy a VATS előnyösebb lehet a korábbi beavatkozásban, mint a hetekig tartó konzervatív kezelés után. 3,39,46 Ezt hangsúlyozzák a nyelőcsőeltávolítás utáni iatrogén chylothorax esetei, ahol a beszámolók szerint a halálozási arány 40%-kal csökken, ha a konzervatív ellátást megelőzően sebészeti beavatkozásra kerül sor. 3,39,46
A mellkasi ductus lekötésére többféle sebészeti megközelítést írtak le, a szivárgás etiológiájától és helyétől függően. A mellkasi ductus láthatóvá tétele VATS vagy nyitott thoracotomia során javítható tejszín vagy tej műtét előtti lenyelésével, vagy 1%-os Evans Blue festék combba történő befecskendezésével. 47 Az eljárást általában egytüdős lélegeztetés mellett végzik, és hagyományosan 3 portot használnak, amelyek elhelyezése a szivárgás helyétől függ. 48,49 A kétoldali chylothoraxot érintő esetekben a nagyobb volumen miatt gyakrabban kerül sor sebészeti beavatkozásra. Jobb oldali esetekben az első portot 30°-os távcsőre tervezik, és a jobb oldali 6. bordaközi térbe helyezik be. A második portot a jobb hátsó 8. bordaközi térbe helyezzük a boncoláshoz, a harmadik portot pedig az elülső-hátsó hónaljvonalban helyezzük el a tüdő visszahúzásához és a műszerezéshez. 3
Ha a mellkasi ductus a pleuralis reszekció után nem látható, a tömeges ligálás hasznosnak bizonyult a probléma kezelésében. 50 Eljárásilag ez a hátsó mediastinumban lévő tér lekötését jelenti, miután az aortát, az azygos vénát és a nyelőcsövet azonosították. A mellékágak kiterjedt hálózata miatt az általános nyirokáramlást ez nem befolyásolja, de a chylothoraxnak meg kell szűnnie. A tömeges lekötés hagyományosan supradiaphramikusan történik a jobb pleurális térben, nem felszívódó varratokkal. 3 A ductus thoracicus a T-6-ig a jobb oldalon marad, ezért a rekeszizom szintjén végzett ligáció előnye, hogy elzárja a fel nem ismert mellékfolyókat. 51 Nyelőcső- és szív- és mellkassebészeti műtéteknél a ligálás profilaktikus intézkedésként is alkalmazható. 52
A nyílt torakotómiával történő helyreállítás a magas morbiditási (38,8%) és mortalitási (2,1%) arány miatt általában a végső megoldás. 11
Pleurodézis:
A mellhártyatér kitisztítása (pleurodézis) hatékony kezelésnek bizonyult a chylothoraxos esetekben, különösen a rosszindulatú és a kiválasztott gyermekkori etiológiájú esetekben. 7,38 A pleurodézis akkor is kiemelkedő választás, ha a szivárgás helye nem azonosítható. 3 Eljárásilag nem műtéti vagy műtéti körülmények között végezhető, számos farmakológiai szer valamelyikének felhasználásával. Ezek a szerek közé tartozik a tetraciklin, a bleomicin, a talkum vagy a Betadine. Nem műtéti beadás esetén a beteg mellkasi tubusát használják beadási pontként. 53 Az operatív pleurodézis magában foglalja a mellhártyatérbe való sebészi behatolást, amelyet egy szklerotizáló szer, például talkumpor közvetlen beadása követ. Ezt azonban általában VATS során végzik, és 95%-os sikerességi arányt mutatott ki, nagyon korlátozott morbiditás mellett. 54 Újszülött betegek esetében az OK-425 (Streptococcus Pyogenes) alkalmazásával végzett pleurodézis a tüdőhipoplázia megelőzésében és a születéskori légzésfunkció javításában játszik szerepet. 55 Az ellenjavallatok a cisztás fibrózisban szenvedő egyénekre vonatkoznak a jövőbeli transzplantációs nehézségek miatt. Az eljárás állandósága miatt egészséges egyéneknél általában másodlagos lehetőség a TED és a VATS mellett.
Pleuroperitoneális sönt:
A pleuroperitoneális sönt a chylothorax palliatív kezelésére alkalmazott eljárás olyan betegeknél, akiknél a pleurodézis, a sugárkezelés és a kemoterápia általában sikertelen volt. 56 Ez az eljárás biztonságosnak és hatékonynak bizonyult a perzisztáló infantilis chylothorax kezelésében is. 57 A pleuroperitoneális söntöt a pleuralis folyadékgyülem minden formájánál alkalmazzák, azonban chylothorax esetén további előnye, hogy a korábban a pleurális térben elveszett chyle-t újrahasznosítja. A sönt egyirányú kapcsolatot biztosít a pleurális térből a hasi peritoneumba, és kézi pumpálással aktiválódik. 58 A sönt komplikációi közé tartozik a fertőzés és a cső elzáródása. Ha a betegnek visszatérő chylothoraxa vagy egyéb pleurális folyadékgyülem volt, a pleurális folyadék elhelyezkedése megnehezítheti a sönt elhelyezését és elvezetését. 58
Összefoglalás:
A chylothorax ritka állapot, amelynek számos etiológiája és kezelési lehetősége van. A konzervatív kezelést kísérő magas sikerességi arány miatt az esetek többségében ez a legelőnyösebb kezdeti lehetőség. Szerencsére, ha a tünetek nem szűnnek meg, számos agresszív alternatíva áll rendelkezésre. Mind a nem operatív, mind a műtéti kezelések jelentősen csökkentették a chylothoraxhoz kapcsolódó 50%-os halálozási arányt hatvan évvel ezelőtt. Bár egyesek azt állítják, hogy az ellátást esetről esetre kell kezelni, egy nagy, a műtéti beavatkozás optimális időzítésére összpontosító kontrollvizsgálat tovább csökkenthetné a jövőbeni morbiditást és mortalitást.
1. Sellke FW, Pedro J, Nido D, Swanson SJ. Sabiston és Spencer mellkassebészete. Saunders; 2010.
2. Lee H, Gumpeni R, Jain M, Talwar A. Chylothorax: A jelenlegi kezelési stratégiák áttekintése. J Resp Dis. 2008;29(8):325-333.
3. Nair SK, Petko M, Hayward MP. A chylothorax etiológiája és kezelése felnőtteknél. Eur J Cardiothorac Surg. 2007;32(2):362-369. doi: S1010-7940(07)00418-6 .
4. Downie L, Sasi A, Malhotra A. Congenital chylothorax: Asszociációk és újszülöttkori kimenetel. J Paediatr Child Health. 2014;50(3):234-238.
5. Van Aerde J, Campbell AN, Smyth JA, Lloyd D, Bryan MH. Spontán chylothorax újszülötteknél. American Journal of Diseases of Children. 1984;138(10):961-964.
6. Dendale J, Comet P, Amram D, Lesbros D. A chylothorax prenatális diagnózisa. Arch Pediatr. 1999;6(8):867-871. doi: S0929693X00884821 .
7. Soto-Martinez M, Massie J. Chylothorax: Diagnózis és kezelés gyermekeknél. Gyermekgyógyászati légzőszervi áttekintések. 2009;10(4):199-207.
8. McWilliams A, Gabbay E. 23 évvel a besugárzás után fellépő Chylothorax: Irodalmi áttekintés és kezelési stratégiák. Respirologia. 2000;5(3):301-303.
9. Pernis P. A mellkasi ductus variációi. BMC surgery. 1949;26:806-809.
10. Phang K, Bowman M, Phillips A, Windsor J. A mellkasi ductus anatómiai variációinak áttekintése és klinikai vonatkozásai. Clinical Anatomy. 2014;27(4):637-644.
11. Cerfolio RJ, Allen MS, Deschamps C, Trastek VF, Pairolero PC. Posztoperatív chylothorax. J Thorac Cardiovasc Surg. 1996;112(5):1361-1366.
12. Chalret du Rieu M, Mabrut J. A posztoperatív chylothorax kezelése. Journal of visceral surgery. 2011;148(5):e346-e352.
13. McGrath EE, Blades Z, Anderson PB. Chylothorax: etiológia, diagnózis és terápiás lehetőségek. Respir Med. 2010;104(1):1-8.
14. Hillerdal G. Chylothorax és pseudochylothorax. Eur Respir J. 1997;10(5):1157-1162.
15. Doerr CH, Allen MS, Nichols III FC, Ryu JH. A chylothorax etiológiája 203 betegnél. . 2005;80(7):867-870.
16. Staats BA, Ellefson RD, Budahn LL, Dines DE, Prakash UB, Offord K. A chylous és nem chylous pleurális folyadékok lipoproteinprofilja. Mayo Clin Proc. 1980;55(11):700-704.
17. Garcia-Zamalloa A, Ruiz-Irastorza G, Aguayo FJ, Gurrutxaga N. Pseudochylothorax: Jelentés 2 esetről és az irodalom áttekintése. Medicine: Medicine. 1999;78(3):200-207.
18. Maldonado F, Hawkins FJ, Daniels CE, Doerr CH, Decker PA, Ryu JH. Pleurális folyadék jellemzői a chylothoraxban. 2009;84(2):129-133.
19. Lyon S, Mott N, Koukounaras J, Shoobridge J, Hudson PV. Az intervenciós radiológia szerepe a chylothorax kezelésében: A high output chylothorax jelenlegi kezelésének áttekintése. Cardiovasc Intervent Radiol. 2013;36(3):599-607.
20. Johnson DW, Klazynski PT, Gordon WH, Russell DA. Mediastinalis lymphangioma és chylothorax: A sugárterápia szerepe. Ann Thorac Surg. 1986;41(3):325-328.
21. Ohtsuka A, Inoue Y, Asano Y, Woodhams R, Shiomi K. Lymphoscintigráfia dinamikus képalkotással és SPECT/CT-vel chylothoraxban. Open Journal of Medical Imaging. 2013;3:86.
22. Kos S, Haueisen H, Lachmund U, Roeren T. Lymphangiográfia: Elfeledett eszköz vagy feltörekvő csillag a posztoperatív nyirokérszivárgás diagnosztikájában és terápiájában. Cardiovasc Intervent Radiol. 2007;30(5):968-973.
23. Matsumoto T, Yamagami T, Kato T, et al. A lymphangiográfia hatékonysága, mint a különböző chyle-szivárgások kezelési módszere. . 2014.
24. Guermazi A, Brice P, Hennequin C, Sarfati E. Limfangiográfia: Egy régi technika megőrzi hasznosságát 1. Radiográfia. 2003;23(6):1541-1558.
25. Choo JC, Foley PT, Lyon SM. A nagy teljesítményű chylothorax perkután kezelése: Esetismertetések. Cardiovasc Intervent Radiol. 2009;32(4):828-832.
26. Alvarez JF, Kalache KD, Grauel EL. A spontán veleszületett chylothorax kezelése: Orális középláncú trigliceridek versus teljes parenterális táplálás. Am J Perinatol. 1999;16(08):0415-0420.
27. Ramos W, Faintuch J. A mellkasi ductus fisztulák táplálkozási kezelése. A parenteralis versus enterális táplálás összehasonlító vizsgálata. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 1986;10(5):519-521.
28. Robinson C. A chylothorax kezelése. Ann Thorac Surg. 1985;39(1):90-95.
29. Ulíbarri JI, Sanz Y, Fuentes C, Mancha A, Aramendia M, Sánchez S. A megrepedt mellkasi ductusból eredő nyirokcsomó-gyulladás csökkentése szomatosztatinnal. Lancet. 1990;336(8709):258-258. doi: 10.1016/0140-6736(90)91793-A.
30. Cannizzaro V, Frey B, Bernet-Buettiker V. A szomatosztatin szerepe a gyermekkori perzisztáló chylothorax kezelésében. Eur J Cardiothorac Surg. 2006;30(1):49-53. doi: S1010-7940(06)00310-1 .
31. Fujita T, Daiko H. A thoracalis oesophagectomiát követő postoperatív chylothorax octreotid kezelés hatékonysága és prediktora. World J Surg. 2014:1-7.
32. Markham KM, Glover JL, Welsh RJ, Lucas RJ, Bendick PJ. Octreotid a mellkasi ductus sérülések kezelésében. Am Surg. 2000;66(12):1165-1167.
33. Guillem P, Papachristos I, Peillon C, Triboulet JP. Etilefrin alkalmazása a posztoperatív chyle szivárgás kezelésében a mellkassebészetben. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2004;3(1):156-160. doi: 3/1/156 .
34. Kurtz TW, Hsu CH. A chylothorax feloldása pozitív végkilégzési nyomású lélegeztetés után. Archives of Sebészet. 1980;115(1):73-74.
35. Panthongviriyakul C, Bines JE. Postoperatív chylothorax gyermekeknél: Egy bizonyítékokon alapuló kezelési algoritmus. J Paediatr Child Health. 2008;44(12):716-721.
36. Milonakis M, Chatzis AC, Giannopoulos NM, et al. Etiology and management of chylothorax following pediatric heart surgery. J Card Surg. 2009;24(4):369-373.
37. Marts BC, Naunheim KS, Fiore AC, Pennington DG. A chylothorax konzervatív versus sebészi kezelése. The American Journal of Surgery. 1992;164(5):532-535. doi: 10.1016/S0002-9610(05)81195-X.
38. Weissberg D, Ben-Zeev I. Talc pleurodézis. 360 beteggel szerzett tapasztalat. J Thorac Cardiovasc Surg. 1993;106(4):689-695.
39. Bolger C, Walsh T, Tanner W, Keeling P, Hennessy T. Chylothorax oesophagectomia után. Br J Surg. 1991;78(5):587-588.
40. Nadolski G, Itkin M. Mellkasi ductus embolizáció a chylothorax kezelésében. Curr Opin Pulm Med. 2013;19(4):380-386. doi: 10.1097/MCP.0b013e3283610df2 .
41. Marcon F, Irani K, Aquino T, Saunders JK, Gouge TH, Melis M. A mellkasi ductus sérülések perkután kezelése. Surg Endosc. 2011;25(9):2844-2848.
42. Mauro MA, Murphy KP, Thomson KR, Venbrux AC, Morgan RA. Képvezérelt beavatkozások: Radiológiai szakértői sorozat. Elsevier Health Sciences; 2013.
43. Gaba RC, Owens CA, Bui JT, Carrillo TC, Knuttinen MG. Chylous ascites: A chylothorax miatt végzett mellkasi ductus embolizáció ritka szövődménye. Cardiovasc Intervent Radiol. 2011;34(2):245-249.
44. Binkert CA, Yucel EK, Davison BD, Sugarbaker DJ, Baum RA. A nagy teljesítményű chylothorax perkután kezelése embolizációs vagy tűbontásos technikával. Journal of vascular and interventional radiology. 2005;16(9):1257-1262.
45. Fahimi H, Casselman FP, Mariani MA, van Boven WJ, Knaepen PJ, van Swieten HA. A posztoperatív chylothorax jelenlegi kezelése. Ann Thorac Surg. 2001;71(2):448-450.
46. Orringer MB, Bluett M, Deeb GM. A transhiatalis oesophagectomia szövődményeként fellépő chylothorax agresszív kezelése thoracotomia nélkül. Surgery. 1988;104(4):720-726.
47. Achildi O, Smith BP, Grewal H. A mellkasi ductus thoracoscopos ligációja spontán chylothoraxban szenvedő gyermeknél. Journal of Laparoendoscopic & Advanced Surgical Techniques. 2006;16(5):546-549.
48. Graham DD, McGahren ED, Tribble CG, Daniel TM, Rodgers BM. A videoasszisztált mellkassebészet alkalmazása a chylothorax kezelésében. Ann Thorac Surg. 1994;57(6):1507-1512.
49. Kent III RB, Pinson TW. A mellkasi ductus thoracoscopos ligációja. Surg Endosc. 1993;7(1):52-53.
50. Stringel G, Teixeira JA. A mellkasi ductus thoracoscopos ligációja. JSLS, Journal of the Society of Laparoendoscopic Surgeons. 2000;4(3):239-242.
51. Miyamura H, Watanabe H, Eguchi S, Suzuki T. A mellkasi ductus ligationja transabdominalis phrenotomiával szívműtétek utáni chylothorax esetén. J Thorac Cardiovasc Surg. 1994;107(1):316.
52. Dugue L, Sauvanet A, Farges O, Goharin A, Le Mee J, Belghiti J. A chyle kibocsátása mint a nyelőcsőeltávolítást szövő chylothorax kezelésének indikátora. Br J Surg. 1998;85(8):1147-1149.
53. Brissaud O, Desfrere L, Mohsen R, Fayon M, Demarquez JL. Veleszületett idiopátiás chylothorax újszülöttekben: Kémiai pleurodézis povidon-jóddal (betadin). Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2003;88(6):F531-3.
54. GINGELL JC. A chylothorax kezelése jódozott talkummal végzett pleurodézissel. Thorax. 1965;20:261-269.
55. Jorgensen C, Brocks V, Bang J, Jorgensen F, Rønsbro L. A kifejezett hydropsszal járó súlyos magzati chylothorax kezelése OK-432 intrapleurális injekciójával. Ultrahang a szülészetben & nőgyógyászatban. 2003;21(1):66-69.
56. Little AG, Kadowaki MH, Ferguson MK, Staszek VM, Skinner DB. Pleuro-peritoneális sönt. a mellhártyagyulladás alternatív terápiája. Ann Surg. 1988;208(4):443-450.
57. Engum SA, Rescorla FJ, West KW, Tres Scherer III L, Grosfeld JL. A pleuroperitoneális söntök alkalmazása a csecsemőknél fennálló chylothorax kezelésében. J Pediatr Surg. 1999;34(2):286-290.
58. Shimmyo T, Morita K, Mineshita M, et al. Jelentés pleuroperitoneális söntről chylothorax és chylopericardium esetén tüdőrákban: A case report. Ann Thorac Cardiovasc Surg. 2011;17(1):63-66.