Nátrium-nitroprusszid
A nátrium-nitroprusszid egy rövid hatású közvetlen értágító, amely folyamatos intravénás infúziót igényel, és a hipertónia súlyosságától függetlenül minden betegnél képes csökkenteni a vérnyomást. A nátrium-nitroprusszid hatékonyságát a fenoldopammal10,11 a diazoxiddal és a hidralazinnal12 , valamint az urapidillal13,14 hasonlították össze hipertóniás krízisekben, és az esetek csaknem 100%-ában hatásosnak találták.
A gyógyszer fényérzékeny, ezért a lebomlás megelőzése érdekében fénytől le kell árnyékolni. A nátrium-nitroprusszid tágítja mind az arterioláris rezisztenciát, mind a vénás kapacitív ereket, ezáltal csökkenti a perifériás rezisztenciát anélkül, hogy a vénás visszaáramlás növekedését okozná.2 A gyógyszernek nincs közvetlen negatív inotróp vagy kronotróp hatása a szívre. Az elő- és utóterhelés csökkentése révén a nátrium-nitroprusszid javítja a bal kamrai funkciót pangásos szívelégtelenségben és alacsony szívteljesítményben szenvedő betegeknél, és csökkenti a szívizom oxigénigényét ischaemiás szívbetegségben szenvedő betegeknél.
A nátrium-nitroprusszid előnyeit a szívbetegek hipertóniás krízisének kontrollálásában széles körben tanulmányozták. Nemrégiben Khot és munkatársai15 beszámoltak a nitroprussziddal szerzett tapasztalataikról 25 normotenzív, súlyos aorta-szűkületben és bal kamrai diszfunkcióban szenvedő betegnél. A nitroprusszid növelte a szívindexet, ami a stroke-térfogat jelentős növekedésével, valamint a szisztémás érellenállás és a pulmonális kapilláris éknyomás jelentős csökkenésével járt együtt. A nitroprusszid emellett jól tolerálható volt, és javította a vesefunkciót.
A nitroprusszid hatékonyságát és biztonságosságát iszkémiás szívbetegségben több vizsgálat is értékelte. Kaplan és Jones16 20 betegnél hasonlította össze a nátrium-nitroprusszid és az intravénás nitroglicerin hatását elektív koszorúérműtét során. Mindkét kezelés hatásos volt az intraoperatív vérnyomás csökkentésében. A nitroglicerin azonban 10-ből 8 betegnél javította az elektrokardiográfiás ST-szakasz-depressziót, míg a nátrium-nitroprusszid 10-ből 3 betegnél fokozta az ST-szakasz-depressziót. A nátrium-nitroprusszidot kapó betegeknél észlelt iszkémia súlyosbodásában szerepet játszhat a csökkent koszorúér-perfúziós nyomás és az intrakoronáriás steal-szindróma. Flaherty és munkatársai17 azt találták, hogy a nátrium-nitroprusszid növelte az intrapulmonális söntöt, míg a nitroglicerin csökkentette azt, így a nitroglicerin hasznosabb a nagy intrapulmonális söntben vagy pulmonális hipertóniában szenvedő betegek kezelésében.
Fremes és munkatársai18 azt találták, hogy a nitroglicerin nagyobb mértékben csökkentette a szívizom oxigénigényét és fogyasztását, mint a nátrium-nitroprusszid elektív koronária bypass műtét után magas vérnyomású betegeknél. Ezért, ha a perioperatív myocardialis ischaemia gyanúja merül fel posztoperatív hipertónia esetén, a nitroglicerin jobb antihipertenzív szer lehet.
Noha a nátrium-nitroprusszid növelheti az intracranialis nyomást,2 úgy tűnik, hogy a szisztémás nyomás csökkenése blokkolja az agyi véráramlás emelkedését. Ezért továbbra is ajánlott egyes enkefalopátiás és cerebrovaszkuláris balesetekben szenvedő betegek kezelésében.19 A nátrium-nitroprusszidot vérnyomáscsökkentőként való hatékonysága ellenére nem alkalmazzák széles körben terhességben, mivel állatkísérletekben negatív eredmények születtek.2
A nátrium-nitroprusszidnak az eritrociták és a szövetek szulfhidrilcsoportjaival való kölcsönhatása cianidionokat hoz létre, amelyeket a májban a rodanáz tiocianáttá alakít, majd a vese kiválasztja. A nátrium-nitroprusszid hosszan tartó adagolásakor, illetve májkárosodásban vagy veseelégtelenségben szenvedő betegeknél azonban a szabad cianid felhalmozódhat, és zavarhatja az aerob anyagcserét, ami metabolikus acidózist eredményez. A cianid a nátrium-nitroprusszid értágító hatását is zavarja, és végül tachifilaxiához vezethet. Ezért a tiocianát szintjét rendszeresen ellenőrizni kell, és 10 mg/100 ml alatt kell tartani májkárosodásban, veseelégtelenségben szenvedő betegeknél, valamint nagy dózisú nátrium-nitroprusszidot (3 µg/kg/perc) vagy hosszan tartó infúziót (>24-48 óra) kapó betegeknél. Meg kell jegyezni, hogy a tiocianát felhalmozódásának kialakulása nem jósolható meg, és még a biztonságosnak tartott dózis is lehet toxikus.2 A tiocianát-toxicitáshoz tartozik a fáradtság, hányinger, fejfájás, dezorientáció, pszichotikus viselkedés, bőrkiütések, étvágytalanság, görcsök, megmagyarázhatatlan kardiopulmonális leállás, kóma, diffúz encephalopathia és akár halál is.2 Ha cianidmérgezést diagnosztizálnak, az amil-nitrát, nátrium-nitrát és szulfhidrilvegyület, például nátrium-tioszulfát adásával kezelhető. A tioszulfát a tiocianát-toxicitás megelőzésére használható. Azt is kimutatták, hogy a hidroxokobalamin biztonságos és hatékony a nitroprusszid alkalmazásával járó cianid-toxicitás megelőzésében és kezelésében.3 Amennyiben az ilyen terápiára nem reagálnak, a hiperbár oxigénterápia, a hemodialízis vagy a faszénes hemoperfúzió előnyösnek bizonyulhat; ezekkel a terápiás módokkal kapcsolatban azonban csak korlátozott tapasztalatok állnak rendelkezésre.2 Tekintettel a nitroprusszid súlyos toxicitásának lehetőségére, ez a gyógyszer csak akkor alkalmazható, ha más intravénás vérnyomáscsökkentő szerek nem állnak rendelkezésre, és akkor is csak különleges klinikai körülmények között és normális vese- és májfunkciójú betegeknél. A kezelés időtartamának a lehető legrövidebbnek kell lennie, és az infúzió sebessége nem haladhatja meg a 2 µg/kg/perc értéket.