Urináris traktus
A veseelégtelenség, amely egyes esetekben akut veseelégtelenségként jelentkezik, a hidroxietil-keményítő jól ismert szövődménye, amint azt esetjelentések és nagy áttekintések dokumentálják, függetlenül a molekulatömegtől, a moláris helyettesítéstől és a C2-C6 arányoktól. Mivel használata egyre növekszik, a hidroxietil-keményítő biztonsági profilja, beleértve a vesekárosodás lehetőségét is, aggodalomra ad okot. A nagyobb molekulatömegű keményítők hatása kifejezettebb, ami a hosszan tartó expozícióból ered. Szívsebészetben a hidroxietil-keményítő káros hatása a veseműködésre felnőtteknél és gyermekeknél egyaránt előfordul. A 6%-os hidroxietil-keményítővel 200/0,5 kezelteknél a vizeletürítés a bypass alatt jelentősen alacsonyabb, mint az intraoperatív térfogatnövelőként adott 20%-os albuminnál. Ezen túlmenően veseelégtelenség előfordulhat előzetes veseelégtelenség hiányában is , egyes esetekben halálos kimenetelű .
A sebészeti gyakorlatban alkalmazott tetrastarcha nefrotoxicitásának szisztematikus áttekintésében a hét vizsgálatból hat nem mutatott ki káros veseeredményt, bár a szerzők arra a következtetésre jutottak, hogy az adatok nem elég megbízhatóak a biztonságosság végleges megerősítéséhez . A hiperonkotikus albuminnal (n = 7) és a hiperonkotikus hidroxietil-keményítővel (n = 4) 1220 betegnél végzett 11 randomizált vizsgálat szisztematikus áttekintése során azonban a hiperonkotikus albumin 76%-kal csökkentette az akut vesekárosodás esélyét (OR = 0,24; CI = 0,12, 0.48), míg a hiperonkotikus hidroxietil-keményítő 92%-kal növelte az esélyt (OR = 1,92; CI = 1,31, 2,81); a mortalitásra párhuzamos hatások voltak .
Normális vesefunkciójú betegeknél lehetséges, hogy a vesék a legkisebb keményítőmolekulák kivételével szelektív gátat képeznek. A bomlástermékek ezután a vizelettel történő kiválasztással eliminálódnak. Az éterizált keményítő a szérum kreatinin koncentrációjának emelkedésével járhat . A társuló klinikai tünetek és jelek közé tartozik a vese régiójában jelentkező fájdalom és a veseparenchima duzzanata. Egy 25, véletlenszerűen kontroll- és kezelési csoportba osztott beteggel végzett vizsgálatban (az utóbbiak 10 % éterezett keményítőt kaptak 12 ml/kg) az utóbbiaknál különbségek mutatkoztak a vese tubuláris funkciójában. Azoknál, akik éterezett keményítőt kaptak, megnőtt az alfa1-mikroglobulin, a Tamm-Horsfall-fehérje és az acetil-béta-glükozaminidáz ecsethatár enzim kiválasztása. A glomeruláris funkcióban nem volt szignifikáns különbség. Az eredmények az éterezett keményítő okozta primer vese tubuláris elváltozásra utaltak.
Az éterezett keményítő térfogatpótló terápiában történő alkalmazásával kapcsolatos akut veseelégtelenség kockázatát kritikusan áttekintették . A szerző felhívta a figyelmet arra a fontos megállapításra, hogy nem minden éterezett keményítő készítmény egyforma – fizikokémiai tulajdonságaikban nagymértékben különböznek egymástól. Ezek a különbségek következményekkel járnak a nemkívánatos eseményekre, beleértve a károsodott vesefunkciót is. Továbbá minden térfogatpótló terápia potenciális veszélyeket rejt magában. A szerző ezért arra a következtetésre jutott, hogy az éterezett keményítő, különösen az alacsony vagy közepes molekulatömegű (például 70, 130 vagy 200 kDa) és alacsony szubsztitúciós fokú (0,4 vagy 0,5) éterezett keményítőt tartalmazó termékek alkalmazása megfontolandó olyan betegek esetében, akiknél nem áll fenn veseelégtelenség. Ajánlott, hogy az éterezett keményítő minden formuláját, beleértve a legújabbat is (molekulatömeg 130, helyettesítési fok 0,4), csak nagyon óvatosan alkalmazzuk olyan betegeknél, akiknél valamilyen fokú veseelégtelenség áll fenn (a plazma kreatininkoncentrációja nagyobb, mint 365 μmol/l, 3 mg/l), és valószínűleg a legjobb, ha elkerüljük az alternatív kezeléseket.
Veseátültetett recipienseknél ozmotikus nephrosis-szerű elváltozásokról számoltak be, amelyeket olyan éterezett keményítőnek tulajdonítottak, amelyet agyhalott betegeknél a szervkivétel előtt használtak . Ezen elváltozások előfordulását nem befolyásolta a hideg iszkémia ideje, a késleltetett graftfunkció jelenléte és hossza, vagy az immunszuppresszív kezelés (beleértve a ciklosporin használatát). Az elváltozásoknak nem volt jelentős káros hatása a késleltetett graftfunkció előfordulására vagy a szérum kreatininszintre a transzplantációt követő 3 és 6 hónapban. Az ozmotikus nephrosis-szerű elváltozások tartósak lehetnek, mivel három betegnél még a transzplantáció után 3 hónappal is jelen voltak a rutin vese biopszia során. Az ozmotikus nefroszisz-szerű elváltozások nélküli betegeknél egyetlen vesét sem veszítettek el, míg az ilyen elváltozásokkal rendelkezőknél 31-ből hét vesét vesztettek el. Bár nem volt nyilvánvaló rövid távú káros hatás a vesefunkcióra, ezek az elváltozások elhomályosíthatják a veseátültetett biopsziák amúgy is nehéz értelmezését, különösen a ciklosporin okozta nefrotoxicitás tekintetében. A szerzők az éterezett keményítők kerülését javasolták a potenciális szervdonoroknál.
Két esetben számoltak be ozmotikus nephrosis-szerű elváltozásokról, amelyekben hasonló elváltozásokat észleltek, veseelégtelenségre utaló jelekkel kísérve. Az első eset éterezett keményítő műtét közbeni beadását követően következett be .
–
Egy 67 éves nőnek, akinek a kórtörténetében nem szerepelt nefritisz, műtét közben éterezett keményítőt (500 ml) és Ringer-laktátot (2,5 liter) adtak hipotónia miatt. Postoperatívan akut veseelégtelenség alakult ki nála (600 ml/nap alatti vizeletürítés), és szérumkreatininszintje a folyadékpótlás ellenére 443 μmol/l-re emelkedett. Az ultrahangvizsgálat nem mutatott vizeletelzáródást, trombózist a veseerekben és normális veséket. A vese biopszia a proximális tubulusokban jelentős ozmotikus nefroszisz-szerű elváltozásokat mutatott ki, de akut tubuláris nekrózisra utaló elváltozást nem. A vesefunkció a műtétet követő 14 napon belül normalizálódott.
A szerzők szerint a veseelégtelenséget az éterezett keményítő perioperatív infúziója okozta, annak ellenére, hogy a nő sokkal kisebb adagot kapott (kevesebb mint 10 ml/kg), mint amit a vesedonorok általában kapnak. Továbbá felvetették, hogy az éterezett keményítő kis dózisú infúzióját követően is néhány órán belül nefrotoxicitás léphet fel.
–
Egy 20 éves mali férfi, akinek polymyositisze nem reagált a prednizolonra, a havi immunglobulin infúzióra, valamint az albumin és módosított zselatin plazmacserére, ciklosporint kapott, ami jelentős javulást eredményezett . Amikor májcirrózis alakult ki nála, a ciklosporint visszavonták, és újra glükokortikoidokat vezettek be, valamint hetente háromszor 6%-os éterezett keményítőt és 4%-os albumint tartalmazó plazmacserét. Hét plazmacsere után (320 g kumulatív dózis) a szérumkreatinin 216 μmol/l-re emelkedett, proteinuria vagy hematuria nélkül. A vesebiopszia a tubuláris hámsejtek diffúz mikrovákuumosodását mutatta ki (ozmotikus nephrosis-szerű elváltozás). A plazmacserét kizárólag 4%-os albuminnal kezdték újra, ami után a vesefunkciója javult, és a polymyositis stabilizálódott.
A szerzők arra a következtetésre jutottak, hogy a veseelégtelenség legvalószínűbb oka az éterezett keményítő okozta tubulopátia volt, és feltételezték, hogy még a plazmacserében pótló folyadékként alkalmazott kis mennyiségű éterezett keményítő is okozhat vese tubuláris elváltozásokat olyan betegeknél, akik más okokból (például gyógyszerek vagy vese hipoperfúzió) hajlamosak a veseelégtelenségre. Ebben az összefüggésben az albumint az éterezett keményítőtől eltérő cserefolyadékokkal kell kombinálni.
Az ozmotikus nefrózis elváltozásai a proximalis és distalis tubulusokat érintik. A proximális tubulusok súlyos elváltozásait írták le kutyákban éterezett keményítővel végzett teljes vércserét követően. Úgy vélik, hogy a kisebb molekulák (molekulatömeg 50 kDa alatt) változatlanul kiválasztódnak a glomeruláris szűréssel, ami nagy mennyiségű ozmotikusan aktív kis molekulát eredményez az ultrafiltrátban. A csökkent glomeruláris filtráció eredményeként ezeknél a betegeknél a nagy viszkozitású ultrafiltrátot, amelyet tubuláris sztázis és a tubuláris sejtek ozmotikus nefrozisa bonyolít, az éterizált keményítők reabszorpciója okozhatta, ami akut veseelégtelenséget eredményezett. Az ebben a jelentésben leírt két esetben, valamint jelentős hipotenzió vagy oliguria hiányában a tisztán prerenális (hipovolémiás) okokra visszavezethető akut veseelégtelenség valószínűtlen volt .
A keményítő okozhat eltérést a vizelet fajsúlya és ozmolalitása között . A hetasztarkaoldatban jelen lévő nagy molekulatömegű molekulák a vizelet fajsúlyának az ozmolalitáshoz képest aránytalan emelkedését okozták. Két betegnél a hipotenzió következtében fellépő akut tubuláris nekrózis és a rendellenes glomeruláris permeabilitás együttes hatása miatt feltételezték, hogy a hetasztarka nagy molekulatömegű részecskéi kiválasztódtak a vizelettel. A hetasztárcsarészecskék növelték a vizelet fajsúlyát, de ennek megfelelően kisebb hatással voltak az ozmolalitásra. Nem gondolták, hogy maga a hetasztarka nefrotoxikus lenne. A szerzők arra a következtetésre jutottak, hogy már meglévő vesebetegség esetén a hetasztarka növelheti a vizelet fajsúlyát anélkül, hogy indokolatlanul befolyásolná a vese vizeletkoncentráló képességét. Azt javasolták, hogy a vizelet ozmolalitását, ne pedig a fajsúlyt tekintsék a vizelet értékelésének előnyben részesített módszerének a nagy molekulatömegű kolloidoldatok beadása után.
Az éterizált keményítővel végzett hemodilúciós kezelés két esetben a már meglévő nefropátia akut romlását okozta . A szerzők elméleti alapon feltételezték, hogy a vesefunkció romlása valószínűleg a glomeruláris bazálmembrán károsodása által okozott fokozott permeabilitás következménye volt. Az éterizált keményítőmolekulák a fiziológiás veseküszöbérték felett szűrődnek, és ez növeli a vizelet viszkozitását. Ezt a diurézis elősegítésével lehet ellensúlyozni. A szerzőknek sikerült elkerülniük a veseelégtelenség kicsapódását a kb. 3 l/nap folyadékbevitel biztosításával. Megfelelő diurézis nélkül az éterezett keményítő felhalmozódik a veseelégtelenségben szenvedő betegeknél, aminek következményei közé tartozik a beteg vesék további károsodása.
A következtetések eltérnek abban a tekintetben, hogy az agyhalott szervdonoroknál alkalmazott éterezett keményítő befolyásolja-e a veseátültetés utáni 1, 3 és 6 hónapos vesefunkciót . Az egyik jelentés szerint a transzplantációt követő első 10 napban csökkent veseátültetési funkciót tapasztaltak, magasabb kreatininémiával vagy megnövekedett hemodialízisigényt a recipienseknél azoknál, akik éterezett keményítőt és zselatint kaptak. Néhány más dolgozó nem erősítette meg ezt a megállapítást , de ez nem egyedi. További 69 agyhalott betegnél, akiket 18 hónapon keresztül prospektívan követtek nyomon, a transzplantációt követő első 8 napban kolloid plazma térfogatnövelés céljából 33%-uknak volt szüksége extrarenalis hemodialízisre vagy hemodiafiltrációra, míg a csak zselatint tartalmazó kontrollcsoportban ez az arány 5% volt. A szérum kreatinin koncentrációja szignifikánsan alacsonyabb volt a kontrollcsoportban. Az eredmények arra utalnak, hogy az agyhalott donoroknál plazmatérfogat-tágítóként használt éterezett keményítő károsítja a vesefunkciót.