KÖZLEMÉNY
A Nemzeti Statisztikai Hivatal jelentése szerint a nemzetközi utazások száma növekszik: 2003-ban 25 millió látogató érkezett az Egyesült Királyságba, és 61 millió külföldi utazást tettek az Egyesült Királyság lakosai. Az Egészségvédelmi Hivatal szerint 2003-ban 1722 maláriás eset fordult elő az Egyesült Királyságban, 78%-uk P. falciparum volt, és mindegyiket az Egyesült Királyságba érkezéstől számított 5 hónapon belül diagnosztizálták. Statisztikáik azt is mutatják, hogy az Egyesült Királyságban a maláriás esetek 59%-a afrikai etnikumú személyektől származik; a Nigériában megfertőződött betegek az összes P. falciparumos eset egyharmadát adják az Egyesült Királyságban és a 2003-ban bekövetkezett 16 halálesetből kettőt.
A maláriával szembeni immunitás lassan alakul ki, nem teljes, és a fertőző környezet elhagyásával 1-2 év alatt csökken. Azok, akik több mint 1 éve nem voltak kitéve a fertőzésnek, vagy az Egyesült Királyságban születtek, nem immunisnak minősülnek. Ezeknél az egyéneknél, ha az endémiás terület elhagyását követő 1 hónapon belül általában kialakul a malária. Ezzel szemben azok, akik endémiás területekről származnak, és bevándorlóként, látogatóként vagy diákként érkeznek az Egyesült Királyságba (mint a mi betegünk), félig immunisnak minősülnek. Ezeknél az egyéneknél és azoknál, akik maláriaprofilaxist szedtek, a lappangási idő jelentősen meghosszabbodhat, és enyhébb tünetekkel járhatnak. Azokban az országokban, ahol magas az átviteli arány, a súlyos betegség általában a fiatalok (1 hónap és 5 év közöttiek) vagy a nem immunis felnőttek (az endémiás területekre utazók túlnyomó többsége) betegsége. A magas transzmissziójú területeken élő gyermekek gyakran a paraziták tolerálhatóságát mutatják az állandó parazitémia miatt a betegség jelei nélkül, és paradox módon az alacsony transzmissziójú területeken élőknél magas a klinikai betegségterhelés.1
A Health Protection Agency statisztikáit áttekintve a 2003-ban jelentett 1722 esetből 52% a származási országban látogatta meg családtagjait és barátait, és valószínűleg nem volt immunis, mivel az Egyesült Királyságban született vagy ott élt egy ideje; 22% endémiás területekről származott (bevándorlók, látogatók, diákok); 26% pedig szinte biztosan nem volt immunis (üzleti út, nyaralás, külföldi tartózkodás). A 22%-os csoportban, akik endémiás területről érkeztek és félig immunisak, a malária diagnosztizálása gyakran nehéz, mivel későn jelentkezhetnek klinikai maláriával (amint azt a mi betegünk is bizonyította, aki a megjelenés előtt 8 hónapig tartózkodott az Egyesült Királyságban).
A mi esetünk annyiban volt figyelemre méltó, hogy betegünk kezdeti mikroszkópiája és maláriaantigén-tesztje negatív volt. Ez utóbbi egy új módszer a malária kimutatására. Ez egy gyors dipstick-immunpróba, amely a falciparum hisztidinben gazdag fehérje-2 (HRP-2f) vagy a plazmodium laktát-dehidrogenáz (pLDH) keringő antigénjeit mutatja ki. Ezek olyan betegközeli vizsgálati készletek, amelyeket a közelmúltban fejlesztettek ki a diagnózis megkönnyítésére és felgyorsítására, különösen olyan helyeken, ahol nincs hozzáférés mikroszkóphoz vagy képzett laboratóriumi személyzethez. A jelen esetben használt Optimal (DiaMed) malária antigén teszt a pLDH jelenlétét mutatja ki. Ez a teszt 100-200 parazita/mL vér parazitaszintet képes kimutatni, ami 0,002%-nak2 felel meg, és a P. falciparum esetében 95,3%-os érzékenységet és 100%-os specificitást mutatott ki.3 Egy 10 népszerű márkát vizsgáló metaanalízis azonban azt mutatta, hogy a HRP-2 pontosabb, mint a pLDH-tesztek.4 Bár gyorsan használhatóak és könnyen leolvashatóak, nem olyan pontosak és nem olyan jók a fajok kimutatásában, mint a vastag és vékony filmeket használó mikroszkópia, ezért továbbra is a mikroszkópia marad a választott módszer.
Hiszünk abban, hogy a legtöbb általános orvos a kezdeti bemutatkozáskor úgy érezte volna, hogy betegünknél nem valószínű, hogy maláriás. Nem specifikus tünetekkel és agyhártyagyulladás jeleivel jelentkezett; több mint 8 hónap telt el a Nigériából való visszatérése óta; és a kezdeti vizsgálatok negatívak voltak maláriára. Sokan talán vírusos betegségnek tulajdonították volna a megjelenését, bár a maláriára jellemző limfopénia és trombocitopénia is fennállt (a trombocitopénia érzékenysége maláriás betegeknél 60%, a specificitás 95%).5 Egy nigériai tanulmány szerint azonban a fejfájás, láz, hidegrázás és merevség a leggyakoribb maláriás tünetek felnőtteknél.6 Továbbá egy olyan tény, amelyet mindannyian elfelejtünk, hogy az Egészségvédelmi Ügynökség azt tanácsolja, hogy a maláriának 12 hónapig potenciálisan kitett betegnél gondoljunk maláriára. Végül, ha a malária klinikai gyanúja magas, akkor három sorozat maláriás vérfilmet kell készíteni, mielőtt negatív eredményt javasolnánk – ezt a klinikusok könnyen elfelejtik.
Végezetül szeretnénk megerősíteni az Egészségvédelmi Ügynökség minden klinikusnak adott tanácsát: fontos, hogy a P. falciparum okozta maláriát differenciálisként vegyük figyelembe azoknál, akik az elmúlt 12 hónapban maláriának voltak kitéve, és mindig három vérfilmet vegyünk, ha a malária diagnózisának felállításához bármilyen klinikai gyanú felmerül.