PMC

Sir,

A neonatális pneumothorax életveszélyes állapot, amely a morbiditás és a mortalitás magas gyakoriságával jár. Előfordulása az újszülött intenzív osztályon (NICU) 1-2%, légzési distressz szindróma jelenlétében pedig több mint 40%. Gyakoribb a lélegeztetett újszülötteknél. A halálozási arány 20% és 38% között változik. Az intenzív osztályon azonosított hajlamosító tényezők a férfi nem, az alacsony születési súlyú újszülöttek, a koraszülöttség, a császármetszéssel született újszülött, a légzési distressz szindróma és a születés utáni újraélesztést igénylő meconium aspiráció. A perioperatív pneumothorax újszülötteknél azonban ritka esemény, és az endotracheális intubáció során bekövetkező pneumothoraxról nem számoltak be. Ha nem gyanítják, indokolatlan beavatkozásokhoz és növekvő morbiditáshoz vezethet, beleértve a megfelelő kezelés elmaradásából adódó kardiovaszkuláris összeomlást is.

Bemutatunk két esetet, amikor újszülötteknél endotracheális intubáció során intraoperatív pneumothorax fordult elő. Az újszülöttkori mellkas transzilluminációjának alkalmazása az egyik újszülöttnél megkönnyítette a korai diagnózist, míg a másik újszülöttnél a diagnózis késedelme miatt újraélesztési intézkedésekre volt szükség a kardiovaszkuláris összeomlás miatt.

Egy 3 napos, 35 hetes terhességgel született, 1,28 kg súlyú, diszmorf arcvonásokkal rendelkező újszülöttet lumbosacralis meningomyelocele helyreállítására terveztek. A nehéz légutak lehetősége miatt 6%-os sevofluránnal és 100%-os oxigénnel végeztek inhalációs indukciót. A laringoszkópia 3. fokozatú (Cormack és Lehane osztályozás) glottikus látást mutatott. Ezt követően 1 mg rokuróniumot adtak be intravénásan. Egy 2,5 mm-es megerősített endotracheális tubust (ETT) egy bougie-n (egyszer használatos 5 CH Portex Tracheal Tube Introducer, SIMS Portex, Hythe, Kent, Egyesült Királyság) keresztül vezettek be a légcsőbe 8 cm mélységig az ínynél, miután egy stilizált ETT-vel sikertelenül próbálkoztak. A helyes behelyezést az egyenlő kétoldali légzési hangok auskultációjával igazoltuk. Röviddel ezután a SpO2 92%-ra csökkent. Az ismételt mellkasi auskultáció a bal oldalon csökkent légzési hangokat mutatott. Az ETT 1 cm-es visszahúzása, a gyomor dekompressziója és az ET-cső leszívása nem javította az oxigénszaturációt. A SpO2 a légúti csúcsnyomás növekedésével tovább csökkent 85%-ra. A csecsemőt 2,5 mm-es ETT-vel újraintubálták, hogy kizárják az ETT elzáródását. A pneumothorax diagnózisának mérlegelése közben a csecsemő szívfrekvenciája <80/min-re csökkent. Mellkaskompressziót kezdtek, és 10 mcg adrenalint adtak be intravénásan. A második bal oldali interspace középső kulcscsont vonalában 22 g-os pillangótűvel tűtorakocentézist végeztek, amely a szívfrekvencia és a SpO2 azonnali javulásával járt. Ezt követően hivatalos mellkasi drént helyeztek be. A csecsemőt visszavitték az újszülött intenzív osztályra. A meningomyelocele a pneumothorax megszűnése után 2 nappal zavartalanul záródott.

Egy 34 hetes, 2 kg-os újszülöttet néhány órával a születése után gastroschisis helyreállítására terveztek. Az altatást nátrium-tiopentonnal, fentanillal és atracuriummal indukálták. A csecsemő légcsövét 3,0 mm-es, bilincs nélküli ETT-vel intubálták 8,5 cm mélységig az ínynél. Az auskultáció egyforma kétoldali légzési hangokat mutatott. A csecsemőt a műtét alatt kézi lélegeztetéssel lélegeztették Jackson-Rees-körrel, hogy a légúti nyomásváltozások jobban kezelhetők legyenek, amikor a bélhurkokat visszahelyezték a hasüregbe. Intraoperatívan a SpO2 88%-ra csökkent, ami 97-98%-ra javult, amikor az ETT-t leszívták és 8 cm-re visszavonták az ínynél. A csecsemő hemodinamikailag stabil maradt a műtét alatt. A műtét végén az ETT-t egy bougie-ra cseréltük, hogy az intraoperatív deszaturáció miatt ne legyen elzárva nyálkahártya-dugóval. Közvetlenül ezután a lélegeztetés nagyon nehézzé vált, és a légzési hangok a jobb oldalon csökkentek. A mellkas átvilágítása nagyméretű jobb oldali feszítő pneumothoraxot mutatott ki. Tű-torakocentézist végeztek egy 24 g-os pillangótűvel, amelyet elölről a második jobb bordaközi térbe, a középső kulcscsont vonalában vezettek be. Az oxigéntelítettség 99%-ra javult. Ezután hivatalos mellkasi drént helyeztek be. A csecsemőt visszavitték az intenzív osztályra.

A neonatális pneumothorax életveszélyes állapot, amely a mortalitás és a morbiditás magas gyakoriságával jár. A perioperatív pneumothorax újszülötteknél nem gyakori eset. Bizonyos eljárások, például a subclavia- vagy jugularis vezeték behelyezése vagy a laparoszkópos műtét elismert szövődménye. Kevés olyan esetről van tudósítás, amely újszülöttek perioperatív pneumothoraxát írja le szokatlan körülmények között. Glaisyer és Way beszámolói nem azonosítottak specifikus okokat, de a 3 esetből 2 esetben a légcsövet bougie segítségével újra intubálták. Sabar és munkatársai, valamint Iannoli és munkatársai jelentéseiben a pneumothorax egy légcső-nyelőcső fisztula helyreállítása előtt végzett flexibilis fiberoptikus bronchoszkópia során, illetve egy Jackson-Rees-kör tartálycsövének elgörbülése következtében alakult ki. A pneumothorax számos klinikai lelethez társul, beleértve az egyenlőtlen mellkasi tágulást, a csökkent légzési hangokat, a mellkas hiperrezonanciáját ütögetéskor, a vérnyomás, a pulzusszám és az oxigénszaturáció csökkenését, valamint a pulzusnyomás szűkülését. A mellkas röntgenfelvétel az arany standard a pneumothorax diagnosztizálására nem sürgős helyzetben. Az újszülöttkori mellkas transzilluminációja az újszülöttkori intenzív osztályokon széles körben alkalmazott technika a pneumothorax diagnózisának megerősítésére, de a legtöbb aneszteziológus nem biztos, hogy ismeri ezt a technikát. Nagy intenzitású transzillumináló hordozható fényforrást használnak, rugalmas száloptikás fényszondával. A környezeti fényt lehalkítva a szondát közvetlenül a mellbimbó fölé helyezzük a fekvő újszülött mellkasára. Ezután a szondát felemeljük és a mellbimbó alá helyezzük. Az átvilágító fényt addig lehet alkalmazni a mellkas mindkét oldalán, ameddig szükséges, mivel a szonda hűvös marad. A pneumothorax áttetsző területként jelenik meg a mellüregben. A tüdőparenchima átlátszatlan. Tömeges pneumothorax esetén az egész érintett félhártya világít. Az újszülöttek mellkasának vékonysága és a levegő nagyon alacsony sűrűsége optimális feltételeket biztosít a tüdőlégszivárgás transzilluminációval történő kimutatásához újszülötteknél. Az 1. ábra egy pneumothoraxot mutat be a transzilluminációval látható módon. A transzillumináció a legelőnyösebb a hirtelen fellépő, életveszélyes pneumothorax felismerésében, amely azonnali terápiát igényel. Ez a technika könnyebben elérhető a műtőben, mint a mellkasröntgen. Újabban az ultrahangvizsgálatot felnőtteknél is alkalmazzák a pneumothorax diagnosztizálására. A gyermekpopulációban történő alkalmazásáról nincs irodalmi adat. A 2. esetben a korai diagnózis transzilluminációval irányította a kezelést, mielőtt hemodinamikai instabilitás lépett volna fel. A tenziós pneumothorax diagnózisának felállítása után azonnali kezelést kell alkalmazni a súlyos morbiditás és mortalitás megelőzése érdekében. Instabil betegnél a gyors kezelés általában tűtorakocentézist tesz szükségessé kis átmérőjű tűvel a második bordaközi tér középső kulcscsont vonalában vagy az ötödik bordaközi tér középső bordaközi vonalában. Ezt követi a formális mellkasdrenázs.

Tüdőtágulat egy újszülöttnél, transzilluminációval vizsgálva

Mindkét esetünkben egy sor esemény történt, mielőtt a tüdőtágulat diagnózisát felállították. Ezek közé tartozott az endotracheális intubálás bougie fölött, a desaturáció, az ETT leszívása, a nehéz lélegeztetés és a légúti nyomás növelése. A pneumothorax kialakulhatott a bougie okozta trauma vagy az ETT leszívása során, illetve a pozitív nyomás ingadozása miatt a klinikai beavatkozások közötti átmeneti időszakokban.

A több klinikai beavatkozás mintája, beleértve az újraintubálás nyilvánvaló szükségességét, a bougie-hoz hasonló segédeszközzel történő intubálást, az ETT leszívását és a légúti nyomás növelését a perioperatív időszakban, a pneumothorax magas gyanúját kell felvetnie. Transillumination can aid in early diagnosis and treatment to prevent morbidity associated with this potentially fatal complication.